KUESIONER PROGRAM KESORGA (KESEHATAN OLAHRAGA)

PUSKESMAS KABAT
BANYUWANGI

A. IDENTITAS RESPONDEN
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :

B. PERTANYAAN
1. Apakah anda pernah berolahraga?
a. YA b. TIDAK

2. Berapa frekuensi olahraga anda dalam seminggu?

a. 0-1 kali
b. 1-3 kali
c. 3-5 kali
d. Lebih dari 5 kali

3. Menurut anda apakah olahraga mempunyai manfaat?

a. Sangat setuju b. Setuju c. Tidak setuju

4. Kapan waktu yang anda pakai waktu berolahraga ?

a. Pagi hari b. siang hari c. sore hari

5. Seberapa penting kebiasaan berolahraga menurut anda ?

a. Sangat penting b. penting c. kurang penting d. tidak penting

6. Jenis olahraga apa yang anda sering lakukan ?

a. olahraga ringan : Jogging / lari, senam
b. olahraga sedang : bersepedah, renang
c. Olah raga berat : sepak bola, basket, tennis, volli, dll.
d. Jenis olahraga lainnya. (tuliskan)…………

b. 4. Kapan waktu
yang anda pakai
waktu berolahraga
?
c. a. Pagi hari
b. siang hari
c. sore ha Kapan waktu yang anda pakai waktu
berolahraga ?a. Pagi hari b. siang hari c. sore hari
4. Kapan waktu
yang anda pakai
waktu berolahraga
?
a. Pagi hari
b. siang hari
c. sore hari
7. Apakah anda mengidap penyakit tertentu ?
a. Ya b. tidak

8. Jika ya, gejala penyakit apa yang anda alami ?

a. Hipertensi / darah tinggi
b. Diabetes / kencing manis
c. Penyakit jantung
d. Dan lain-lain (tuliskan)…………………

9. Sejak kapan anda menekuni olahraga tersebut?

a. Sejak kecil
b. Sejak remaja
c. Baru saja

10. Apa dampak yang Anda dapatkan setelah olahraga?

a. Capek lesu
b. Lemas lelah
c. Segar bugar