PROGRAM KERJA

KOMITE ETIK DAN HUKUM

RS. ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA
TAHUN 2014

A. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk
hidup sehat bagi setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan
upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya terjangkau.

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial

ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat
akan mutu pelayanan rumah sakit, maka fungsi pelayanan RS Ortopedi
Prof. DR. R. Soeharso Surakarta secara bertahap perlu terus ditingkatkan
agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan dan kenyamanan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

hidup sehat bagi setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
tujuan nasional, perlu ditingkatkan upaya untuk memperluas dan mendekatkan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang lebih baik dan biaya
terjangkau.

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
 Masyarakat cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah,
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit, maka fungsi pelayanan
RS. Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan dan
kenyamanan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

B. LATAR BELAKANG

Komite Etik dan Hukum adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
......................................(profil satker). Agar
.........(satker).............................. mampu melaksanakan fungsi yang
demikian kompleks, maka diperlukan sumber daya manusia yang
profesional di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk
menjaga dan meningkatkan mutu, .........(satker)............ mempunyai suatu
aturan yang menjamin peningakatan mutu
.................................dst................

RS. Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta adalah suatu institusi pelayanan

kesehatan yang kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul
karena pelayanan kesehatan menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan
dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RS.
Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta mampu melaksanakan fungsi yang
demikian kompleks, maka diperlukan sumber daya manusia yang profesional di
bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu pelayanan, RS. Ortopedi Prof.Dr. Soeharso Surakarta
mempunyai suatu aturan yang menjamin peningakatan mutu di semua tingkatan.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
 Terselenggaranya kegiatan hukum Rumah Sakit yang efektif dan berkualitas.
2. Tujuan Khusus
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam
hal :
a. Penyusunan dan perumusan medicoetiklegal dan kode etik
pelayanan rumah sakit.
b. Menyelesaikan masalah etik rumah sakit dan pelanggaran terhadap
kode etik pelayanan rumah sakit.
c. Pemeliharaan etik penyelenggaraan fungsi rumah sakit, Hospital
Bylaws, dan Medical Staff Bylaws.
d. Sebagai gugus tugas dalam penanganan masalah hukum di RS.
Ortopedi Prof.Dr.R. Soeharso Surakarta.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Mengadakan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum dengan Komite
Medik dan Komite Keperawatan setiap 2 bulan sekali.
2. Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
hak dan kewajiban antara pasien dan dokter.
3. Membantu Direktur Utama menyusun dan merumuskan
medicoetiklegal dan kode etik pelayanan rumah sakit.
4. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap
pegawai di RS. Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta
5. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien
dan RS. Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta.
6. Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di RS. Ortopedi
Prof. DR. R. Soeharso Surakarta.

1. Program akreditasi RS. Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso Surakarta

a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab terhadap persiapan
akreditasi RS . Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso Surakarta.
1. Nama dan kedudukan.
 2. Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis.
3. Tugas: mengelola persiapan akreditasi RS.Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso
Surakarta.
b. Menyusun jadwal persiapan akreditasi RS. Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso
Surakarta.
c. Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi rumah sakit.
d. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam rangka persiapan
akreditasi RS Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso Surakarta.

2. Program Keselamatan Pasien RS. Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso Surakarta

a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola :

1. Nama dan kedudukan
2. Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis.
3. Tugas: mengelola program KPRS, menjadi pusat informasi KPRS.
4. Memilih Penggerak/Champion di unit-unit atau tetapkan Supervisor
Keselamatan Pasien yang berkeliling, tersedia dalam 3 shift.
5. Menyiapkan dukungan sarana administrasinya.

b. Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 2 tahun

1. Konsep dan program KPRS bersifat dinamis, banyak hal baru akan
timbul dalam jangka pendek
2. Sebaiknya program disusun setelah sosialisasi umum dan staf mendapat
pelatihan KPRS
c. Melakukan sosialisasi Konsep dan Program KPRS
1. Sosialisasi konsep secara umum dapat dilakukan sebelum pelatihan dan
penyusunan program
2. Sosialisasi konsep dan program ditujukan pada Jajaran Managemen:
Kepala Bidang/Bagian/Unit, dsb, Komite Medis-Kelompok SMF,
Perawat, Penunjang Medis, Psikolog, Rohaniawan, termasuk tenaga
Non Medis.

d. Mengadakan pelatihan KPRS bagi Jajaran Managemen dan Staf

 1. Pelatihan KPRS dapat dilakukan dengan berbagai alternatif: in house
training , pelatihan staf di luar dalam grup besar atau kecil, terdiri dari
dokter, perawat, dan tenaga lain sesuai kebutuhan
2. Pelatihan yang diperlukan antara lain : konsep KPRS dan Managemen
Resiko RS, 7 langkah KPS, Standar dan Instrumen Akreditasi sasaran
Keselamatan Pasien, Alat Analitik dalam KPRS dan Managemen Resiko
Klinis : RCA, FMEA, Risk Grading, Konsep Komunikasi/Pemberdayaan
Pasien, dsb.

e. Menetapkan Sistem Pelaporan Insiden (Kejadian Keselamatan Pasien):

1. Buat/susun : Formulir laporan insiden, SPO.
2. Formulir dapat bersifat anonim, namun untuk analis yang memadai
dibutuhkan nama terkait dengan insiden
3. Prinsip penting lainnya: pelaporan harus dalam kurun waktu 24-48 jam.
Laporan tidak boleh difotocopy, hanya ada di kantor Tim KPRS. Tidak
boleh disimpan file status.
4. Contoh hal yang perlu dilaporkan: salah diagnosa dan berakibat buruk
bagi pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan, kejadian yang
terkait dengan pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait dengan
pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait dengan darah, kejadian
yang terkait dengan intra vena, medication error, follow up yang tidak
memadai, pasien jatuh, benda asing tertinggal pada pasien, kejadian
lain yang berakibat terhadap pasien/pengunjung sehingga
menyebabkan cidera.

f. Menetapkan 7 langkah menuju KPRS

1. Pelajari dan diskusikan secara kelompok : 7 langkah menuju KPRS.
2. Mula-mula pilih langkah-langkah yang paling strategis dan
visible/terjangkau untuk dilaksanakan, kemudian kembangkan langkah-
langkah lainnya yang belum dilaksanakan.

g. Menerapkan standar KPRS dan lakukan self assesment dengan Instrumen

Akreditasi Pelayanan KPRS:
 1. Pelajari struktur proses hasil KPS pada standar KPRS.
2. Terapkan standar tersebut dengan bantuan menerapkan Instrumen
Akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Secara periodik lakukan self sssesment dengan instrumen Akreditasi
Sasaran Keselamatan Pasien (penilaian dan skor).

h. Program Khusus KPRS

1. Bebebrapa program praktis KPRS dapat bermanfaat bagi tahap awal
penerapan KPRS.
2. Contoh : Prosedur time out di kamar Bedah, Ronde Keselamatan
Pasien (RKP), Program Hand Hygiene WHO dengan cairan alcohol
based hand rub, dsb.

i. Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS dan KTD

1. Metode dan frekuensi evaluasi perlu perlu ditetapkan agar proses
pembelajaran berjalan intensif, sehingga perbaikan/perubahan
terlaksana secara berkesinambungan.
2. Kirimkan kasus/laporan insiden yang penting ke KKP agar bermanfaat
untuk pembelajaran bagi Rumah Sakit-Rumah Sakit di Indonesia.

3. Program Pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)

a. Menetapkan tim RCA sesuai dengan laporan insiden keselamatan pasien
(kejadian KNC/KTD/sentinel event).
b. Melakukan investigasi kejadian KNC /KTD/ sentinel Event.
c. Melakukan analisis akar masalah (Root Cause Analysis).
d. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian akar masalah.
e. Membuat laporan RCA dan mengirimkan ke Sekretariat KKP-PERSI.

4. Program pelaksanaan FMEA

a. Menetapkan tim FMEA sesuai dengan topik FMEA yang ditetapkan oleh
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Melakukan analisa FMEA minimal 1 topik dalam 1 tahun.
 c. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian masalah ke Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

5. Program pelaksanaan Clinical Pathway

a. Menetapkan Clinical Pathway minimal 5 penyakit yang bersifat High Risk,
High cost, High volume.
1. Fraktur Femur
2. Fraktur cruris
3. Fraktur humerus.
4. Fraktur antebrachii.
5. Fraktur collum Femur.
b. Membuat laporan pelaksanaan clinical pathway setiap bulan ke Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

6. Program upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area prioritas RS.Ortopedi

Prof.Dr.R Soeharso Surakarta
a. Meningkatkan upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area prioritas di RS.
Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso Surakarta:
1. Instalasi bedah sentral.
2. Instalasi Rawat Inap.
3. Ruang HCU/ICU.
4. Instalasi gawat darurat.
5. Instalasi rehabilitasi medik.
6. Instalasi farmasi.
b. Menetapkan indikator mutu RS. Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso Surakarta
dari area upaya klinis, area upaya managemen dan sasaran keselamatan
pasien.
c. Menetapkan sistem pelaporan indikator mutu RS. Ortopedi Prof Dr. R.
Soeharso Surakarta secara periodik.
 7. Program pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di RS. Ortopedi
Prof Dr.R. Soeharso Surakarta
a. Menyusun prosedur tetap terkait program pencegahan dan pengendalian
infeksi nosokomial.
b. Pemantauan terus menerus (surveilans) di ruang perawatan, unit sanitasi,
unit sterilisasi dan binatu RS. Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso Surakarta.
c. Melakukan pemeriksaan mikrobiologik
d. Pemberian materi pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial pada
saat orientasi karyawan baru RS. Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso Surakarta.

8. Program managemen resiko klinis

a. Menetapkan program-program managemen resiko klinis RS.Ortopedi
Prof.Dr.R Soeharso Surakarta.
b. Mengimplementasikan program managemen resiko klinis dalam
pelaksanaan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS.
Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso Surakarta.

9. Program penilaian staf (dokter, perawat dan tenaga kesehatan) RS.Ortopedi

Prof.Dr.R. Soeharso Surakarta
Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam melaksanakan program penilaian
kinerja dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.

10. Program pendidikan dan pelatihan mutu dan keselamatan pasien

Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam melaksanakan program pendidikan
dan pelatihan terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

E. METODE PELAKSANAAN KEGIATAN

Dari masing-masing kegiatan di atas diuraikan metodenya (cara-caranya)
1. Metode penyelengaraan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum
dengan Komite Medik dan Komite Keperawatan :
 a. Menghubungi Sub Bagian TU dan RT untuk mempersiapkan Ruang
Rapat.
b. Membuat undangan rapat Komite Medik dan Komite Keperawatan.
c. Membuat notulen hasil rapat, dilaporkan ke Direktur Utama.
2. Metode penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak
dan kewajiban antara pasien dan dokter :
a. Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.
b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban antara
pasien dan dokter, sesuai dengan Undang-Undang nomor 4 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan ke
Direktur Utama.
3. Membantu Direktur Utama menyusun dan merumuskan
medicoetiklegal dan kode etik pelayanan rumah sakit :
a. Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.
b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban antara
pasien dan dokter, sesuai dengan Undang-Undang nomor 4 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan ke
Direktur Utama.
4. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap
pegawai di RS. Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta :
a. Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.
b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban antara
pasien dan dokter, sesuai dengan Undang-Undang nomor 4 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan ke
Direktur Utama.

5. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien

dan RS. Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta :
a. Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.
 b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban antara
pasien dan dokter, sesuai dengan Undang-Undang nomor 4 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan ke
Direktur Utama.

6. Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di RS. Ortopedi

Prof. DR. R. Soeharso Surakarta.
a. Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.
b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban antara
pasien dan dokter, sesuai dengan Undang-Undang nomor 4 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan ke
Direktur Utama.

1. Program akreditasi RS. Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta Surakarta.

a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab terhadap persiapan
akreditasi RS.Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta.
Panitia Akreditasi diangkat dengan Surat Keputusan Direktur Utama
RS.Ortopedi Prof.Dr.R. Soeharso Surakarta.
b. Menyusun jadwal persiapan akreditasi RS. Ortopedi Prof. Dr. R. Surakarta.
Panitia Akreditasi yang terbentuk menyusun persiapan-persiapan
terkait dokumentasi dan implementasi standar akreditasi RS.
Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta.
c. Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi RS. Ortopedi Prof. Dr
R. Soeharso Surakarta.
Panitia Akreditasi melakukan sosialisasi persiapan akreditasi rumah
sakit kepada karyawan RS. Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta.
d. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam rangka
persiapan akreditasi RS.Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta.
Panitia Akreditasi melakukan koordinasi dan komunikasi secara
 berkala dalam rangka persiapan akreditasi RS. Ortopedi Prof. Dr R.
Soeharso Surakarta.

2. Program keselamatan pasien RS. Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta.

a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola KPRS.
Tim KPRS yang terbentuk menyusun program KPRS dan ditetapkan
RS.Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta.
b. Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 2 tahun.
Tim KPRS yang terbentuk menyusun program KPRS dan ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur Utama RS. Ortopedi Prof. Dr R.
Soeharso Surakarta.
c. Melakukan sosialisasi konsep dan program KPRS.
Tim KPRS melakukan sosialisasi program KPRS kepada karyawan RS.
Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta.
d. Mengadakan pelatihan KPRS bagi jajaran managemen dan staf.
Tim KPRS bekerjasama dengan bagian Diklat RS. Ortopedi Prof. Dr R.
Soeharso Surakarta mengadakan pelatihan KPRS bagi jajaran
managemen dan staf RS. Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta.
e. Menetapkan sistem pelaporan insiden (Kejadian Keselamatan Pasien):
Tim KPRS menyusun SPO sistem pelaporan insiden.
f. Menerapkan Standard KPRS dan lakukan self assessment dengan
instrumen akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien.
g. Program Khusus KPRS :
Tim KPRS berkoordinasi dengan bagian masing-masing dimana
program khusus tersebut dilaksanakan.
h. Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS
Tim KPRS mengadakan evaluasi berkala dari masing-masing program.

3. Program pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)

 a. Menyusun tim RCA.
b. Melakukan investigasi dengan tehnik wawancara, analisa kronologi
kejadian, analisa prosedur tetap dan survey ke lokasi.
c. Melakukan analisa akar masalah.
d. Menyusun altematif penyelesaian akar masalah.
e. Menyusun rekomendasi ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
4. Program pelaksanaan FMEA
a. Menetapkan topik FMEA.
b. Menyusun tim FMEA sesuai dengan topik FMEA.
c. Melakukan analisa FMEA
d. Menyusun rekomendasi penyelesaian masalah ke Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
5. Program pelaksanaan Clinical Pathway
a. Menetapkan 5 Clinical Pathway
1. Fraktur femur.
2. Fraktur cruris.
3. Fraktur humerus.
4. Fraktur antebrachii.
5. Fraktur collum femur.
b. Melakukan pengawasan pelaksanaan Clinical Pathway.
Indikator :

Jumlah hari rawat.

Kepatuhan dokter dalam melaksanakan terapi.
Kepatuhan pemakaian antibiotika /obat-obat yang digunakan.
Kepatuhan pemeriksaan penunjang.
c. Membuat laporan bulanan pelaksanaan clinical pathway ke Komite mutu
dan keselamatan pasien.
6. Program Upaya Peningkatan Mutu dan keselamtan pasien
 Managemen dan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS.
Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta berkoordinasi menetapkan Indikator
Mutu Rumah

a. 11 Indikator Area Kinis.

b. 9 Indikator Area Managemen.
c. 6 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien.
d. 5 Indikator International Library measure.

F. SASARAN/TARGET YANG INGIN DICAPAI

Diuraikan target masing-masing indikator

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

N Progra JADWAL PELAKSANAAN (BULAN)

o m/ JA FE MR AP ME JU JU AG SP OK NO DE
kegiata N B T R I N L T T T V S
n
1 Identifik X X X X X X X X X X X X
asi
pasien...
..
2 ..............
..

H. RENCANA ANGGARAN BIAYA

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

 MEMUTUSKAN

Ketiga : Menunjuk nama-nama berikut sebagai anggota Komite Etik dan Hukum yang baru
dengan susunan sebagai berikut :

Ketua : dr. Heri Budi Sumaryono, SpAn

Anggota : 1. dr. Siswarni, SpKFR

2. Joko Sutrisno, SH

Kelima : Komite Etik dan Hukum berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur
Utama.

Keenam : Masa Kerja Komite Etik dan Hukum selama 3 (tiga) tahun.

DITETAPKAN DI : SURAKARTA
PADA TANGGAL :

DIREKTUR UTAMA

Dr. dr. Agus Hadian Rahim, SpOT(K), M.Epid,

MH.Kes NIP. 196008121988121001