3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1. Anatomi Bola Mata

Gambar 1: Anatomi bola mata

Bola mata bentuknya merupai kistik yang dipertahankan oleh adanya

tekanan didalamnya. Walaupun secara umum bola mata dikatakan bentuknya
bulat atau globe namun bentuknya tidak bulat sempurna.
Orbita adalah tulang-tulang rongga mata yang didalamnya terdapat bola
mata, otot-otot ekstraokular, nervus, lemak dan pembuluh darah. Tiap-tiap
tulang orbita berbentuk menyerupai buah pear, yang bagian posteriornya
meruncing pada daerah apeks dan optik kanal.4

2. 2. Fisiologi Refraksi
Hasil pembiasan sinar pada mata ditentukan oleh media penglihatan
yang terdiri atas kornea, aqueous humor (cairan mata), lensa, badan vitreous
(badan kaca). Pada orang normal susunan pembiasan oleh media penglihatan
dan panjang bola mata sedemikian seimbang sehingga bayangan benda setelah
melalui media penglihatan dibiaskan tepat di daerah makula lutea. Mata yang
normal disebut sebagai mata emetropia dan akan menempatkan bayangan
benda tepat di retinanya pada keadaan mata tidak melakukan akomodasi atau
istirahat melihat jauh.4,2
 4

Gambar 2. Fisiologi refraksi

Berkas-berkas cahaya mencapai mata harus dibelokkan ke arah dalam

untuk difokuskan kembali ke sebuah titik peka-cahaya di retina agar
dihasilkan suatu bayangan yang akurat mengenai sumber cahaya. Pembelokan
suatu berkas cahaya (refraksi) terjadi ketika berkas berpindah dari satu
medium dengan kepadatan (densitas) tertentu ke medium dengan kepadatan
yang berbeda.
Cahaya bergerak lebih cepat melalui udara daripada melalui media
transparan lainnya misalnya : kaca, air. Ketika suatu berkas cahaya masuk ke
medium dengan densitas yang lebih tinggi, cahaya tersebut melambat
(sebaliknya juga berlaku). Berkas cahaya mengubah arah perjalanannya jika
mengenai medium baru pada tiap sudut selain tegak lurus.
Dua faktor penting dalam refraksi : densitas komparatif antara 2 media
(semakin besar perbedaan densitas, semakin besar derajat pembelokan) dan
sudut jatuhnya berkas cahaya di medium kedua (semakin besar sudut, semakin
besar pembiasan). Dua struktur yang paling penting dalam kemampuan
refraktif mata adalah kornea dan lensa. Permukaan kornea, struktur pertama
yang dilalui cahaya sewaktu masuk mata, yang melengkung berperan besar
dalam reftraktif total karena perbedaan densitas pertemuan udara/kornea jauh
lebih besar dari pada perbedaan densitas antara lensa dan cairan yang
mengelilinginya. Kemampuan refraksi kornea seseorang tetap konstan karena
kelengkungan kornea tidak pernah berubah. Sebaliknya kemampuan refraksi
lensa dapat disesuaikan dengan mengubah kelengkungannya sesuai keperluan
untuk melihat dekat/jauh.2
 5

Struktur-struktur refraksi pada mata harus membawa bayangan cahaya

terfokus diretina agara penglihatan jelas. Apabila bayangan sudah terfokus
sebelum bayangan mencapai retina atau belum terfokus sebelum mencapai
retina ,bayangan tersebut tampak kabur. Berkas-berkas cahaya yang berasal
dari benda dekat lebih divergen sewaktu mencapai mata daripada berkas-
berkas dari sumber jauh. Berkas dari sumber cahaya yang terletak lebih dari 6
meter (20 kaki) dianggap sejajar saat mencapai mata.
Untuk kekuatan refraktif mata tertentu, sumber cahaya dekat
memerlukan jarak yang lebih besar di belakang lensa agar dapat memfokuskan
daripada sumber cahaya jauh, karena berkas dari sumber cahaya dekat masih
berdivergensi sewaktu mencapai mata. Untuk mata tertentu, jarak antara lensa
dan retina selalu sama. Untuk membawa sumber cahaya jauhdan dekat
terfokus di retina (dalam jarak yang sama), harus dipergunakan lensa yang
lebih kuat untuks umber dekat. Kekuatan lensa dapat disesuaikan melalui
proses akomodasi.3

2. 3. Astigmatisme
A. Definisi
Astigmat adalah suatu keadaan dimana sinar yang masuk ke dalam
mata tidak terpusat pada satu titik saja tetapi sinar tersebut tersebar
menjadi sebuah garis. Astigmat merupakan kelainan pembiasan mata yang
menyebabkan bayangan penglihatan pada satu bidang fokus pada jarak
yang berbeda dari bidang sudut. Pada astigmatisma berkas sinar tidak
difokuskan ke retina di dua garis titik api yang saling tegak lurus.5,6

B. Etiologi
Penyebab terjadinya astigmatismus adalah :
1. Kornea
Media refrakta yang memiliki kesalahan pembiasan yang paling
besar adalah kornea, yaitu mencapai 80% s/d 90% dari astigmatismus,
sedangkan media lainnya adalah lensa kristalin. Kesalahan pembiasan
pada kornea ini terjadi karena perubahan lengkung kornea dengan tanpa
pemendekan atau pemanjangan diameter anterior posterior bolamata.
Perubahan lengkung permukaan kornea ini terjadi karena kelainan
 6

kongenital, kecelakaan, luka atau parut di kornea, peradangan kornea

serta akibat pembedahan kornea.7
2. Lensa Kristalin
Semakin bertambah umur seseorang, maka kekuatan akomodasi
lensa kristalin juga semakain berkurang dan lama kelamaan lensa
kristalin akan mengalami kekeruhan yang dapat menyebabkan
astigmatismus. Astigmatismus yang terjadi karena kelainan pada lensa
kristalin ini disebut juga astigmatismus lentikuler.7
C. Klasifikasi Astigmatisme 8
Berdasarkan letak titik astigmatismus
1. Astigmatisme regular
Astigmatisme dikategorikan regular jika meredian - meredian
utamanya (meredian di mana terdapat daya bias terkuat dan terlemah di
sistem optis bolamata), mempunyai arah yang saling tegak lurus.
Misalnya, jika daya bias terkuat berada pada meredian 90, maka daya bias
terlemahnya berada pada meredian 180, jika daya bias terkuat berada
pada meredian 45, maka daya bias terlemah berada pada meredian 135.
Astigmatisme jenis ini, jika mendapat koreksi lensa cylindris yang tepat,
akan bisa menghasilkan tajam penglihatan normal. Tentunya jika tidak
disertai dengan adanya kelainan penglihatan yang lain.
Bila ditinjau dari letak daya bias terkuatnya, bentuk astigmatisme
regular ini dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:
a. Astigmatisme With The Rule.
Jika meredian vertikal memiliki daya bias lebih kuat dari pada
meredian horisontal. Astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl - pada
axis vertikal atau Cyl + pada axis horisontal.
 7

b. Astigmatisme Against The Rule.

Jika meredian horisontal memiliki daya bias lebih kuat dari pada
meredian vertikal. Astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl - pada axis
horisontal atau dengan Cyl + pada axis vertikal.

Kesepakatan: untuk menyederhanakan penjelasan, titik fokus dari daya

bias terkuat akan disebut titik A, sedang titik fokus dari daya bias
terlemah akan disebut titik B.

Sedangkan menurut letak fokusnya terhadap retina, astigmatisme

regular dibedakan dalam 5 jenis, yaitu :
1. Astigmatismus Myopicus Simplex.
Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan
titik B berada tepat pada retina. Pola ukuran lensa koreksi
astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl -Y atau Sph -X Cyl +Y di
mana X dan Y memiliki angka yang sama.
 8

2. Astigmatismus Hypermetropicus Simplex.

Astigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina,
sedangkan titik B berada di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi
astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl +Y atau Sph +X Cyl -Y di
mana X dan Y memiliki angka yang sama.

3. Astigmatismus Myopicus Compositus.

Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan
titik B berada di antara titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi
astigmatisme jenis ini adalah Sph -X Cyl -Y.
 9

4. Astigmatismus Hypermetropicus Compositus

Astigmatisme jenis ini, titik B berada di belakang retina,
sedangkan titik A berada di antara titik B dan retina. Pola ukuran lensa
koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl +Y.

5. Astigmatismus Mixtus.
Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan
titik B berada di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi
astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl -Y, atau Sph -X Cyl +Y, di
mana ukuran tersebut tidak dapat ditransposisi hingga nilai X menjadi
nol, atau notasi X dan Y menjadi sama - sama + atau -.

Jika ditinjau dari arah axis lensa koreksinya, astigmatisme regular ini
juga dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu:
1. Astigmatisme Simetris.
Astigmatisme ini, kedua bolamata memiliki meredian utama
yang deviasinya simetris terhadap garis medial. Ciri yang mudah
 10

dikenali adalah axis cylindris mata kanan dan kiri yang bila
dijumlahkan akan bernilai 180 (toleransi sampai 15), misalnya kanan
Cyl -0,50X45 dan kiri Cyl -0,75X135.
2. Astigmatisme Asimetris.
Jenis astigmatisme ini meredian utama kedua bolamatanya tidak
memiliki hubungan yang simetris terhadap garis medial. Contohnya,
kanan Cyl -0,50X45 dan kiri Cyl -0,75X100.
3. Astigmatisme Oblique.
Adalah astigmatisme yang meredian utama kedua bolamatanya
cenderung searah dan sama - sama memiliki deviasi lebih dari 20
terhadap meredian horisontal atau vertikal. Misalnya, kanan Cyl
-0,50X55 dan kiri Cyl -0,75X55.

2. Astigmatisme Irregular
Bentuk astigmatisme ini, meredian - meredian utama bola mata tidak
saling tegak lurus. Astigmatisme yang demikian bisa disebabkan oleh
ketidak-beraturan kontur permukaan kornea atau pun lensa mata, juga bisa
disebabkan oleh adanya kekeruhan tidak merata pada bagian dalam
bolamata atau pun lensa mata (misalnya pada kasus katarak stadium awal).
Astigmatisme jenis ini sulit untuk dikoreksi dengan lensa kacamata atau
lensa kontak lunak (softlens). Meskipun bisa, biasanya tidak akan
memberikan hasil akhir yang setara dengan tajam penglihatan normal.
Jika astigmatisme irregular ini hanya disebabkan oleh ketidak-
beraturan kontur permukaan kornea, peluang untuk dapat dikoreksi dengan
optimal masih cukup besar, yaitu dengan pemakaian lensa kontak kaku
(hard contact lens) atau dengan tindakan operasi (LASIK, keratotomy).

Jika Berdasarkan tingkat kekuatan Dioptri :

1. Astigmatismus Rendah
Astigmatismus yang ukuran powernya < 0,50 Dioptri. Biasanya
astigmatis-mus rendah tidak perlu menggunakan koreksi kacamata.
Akan tetapi jika timbul keluhan pada penderita maka koreksi kacamata
sangat perlu diberikan.
 11

2. Astigmatismus Sedang
Astigmatismus yang ukuran powernya berada pada 0,75 Dioptri
s/d 2,75 Dioptri. Pada astigmatismus ini pasien sangat mutlak
diberikan kacamata koreksi.
3. Astigmatismus Tinggi
Astigmatismus yang ukuran powernya > 3,00 Dioptri.
Astigmatismus ini sangat mutlak diberikan kacamata koreksi.

D. Gejala
Pada umunya, seseorang yang menderita astigmatismus tinggi
menyebabkan gejala-gejala sebagai berikut :
- Memiringkan kepala atau disebut dengan titling his head, pada
umunya keluhan ini sering terjadi pada penderita astigmatismus
oblique yang tinggi.
- Memutarkan kepala agar dapat melihat benda dengan jelas.
- Menyipitkan mata seperti halnya penderita myopia, hal ini dilakukan
untuk mendapatkan efek pinhole atau stenopaic slite. Penderita
astigmatismus juga menyipitkan mata pada saat bekerja dekat seperti
membaca.
- Pada saat membaca, penderita astigmatismus ini memegang bacaan
mendekati mata, seperti pada penderita myopia. Hal ini dilakukan
untuk memperbesar bayangan, meskipun bayangan di retina tampak
buram.

Sedang pada penderita astigmatismus rendah, biasa ditandai dengan

gejala-gejala sebagai berikut :
- Sakit kepala pada bagian frontal.
- Ada pengaburan sementara / sesaat pada penglihatan dekat, biasanya
penderita akan mengurangi pengaburan itu dengan menutup atau
mengucek-ucek mata.

E. Diagnosis
Pemeriksaan Untuk Kelainan Refraksi
1. Uji pinhole
 12

Uji lubang kecil ini dilakukan untuk mengetahui apakah

berkurangnya tajam penglihatan diakibatkan oleh kelainan refraksi atau
kelainan pada media penglihatan, atau kelainan retina lainnya. Bila
ketajaman penglihatan bertambah setelah dilakukan pin hole berarti pada
pasien tersebut terdapat kelainan refraksi yang belum dikoreksi baik. Bila
ketajaman pennglihatan berkurang berarti pada pasien terdapat kekeruhan
media penglihatan atau pun retina yang menggangu penglihatan.9

2. Uji Refraksi
1. Refraksi Subyektif:
- Optotipe dari Snellen & Trial lens
Metode yang digunakan adalah dengan Metoda trial and
error Jarak pemeriksaan 6 meter/ 5 meter/ 20 kaki. Digunakan
kartu Snellen yang diletakkan setinggi mata penderita, Mata
diperiksa satu persatu dibiasakan mata kanan terlebih dahulu
Ditentukan visus / tajam penglihatan masing-masing mata.9
Bila visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa sferis positif, bila
dengan lensa sferis positif tajam penglihatan membaik atau
mencapai 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien dikatakan menderita
hipermetropia, apabila dengan pemberian lensa sferis positif
menambah kabur penglihatan kemudian diganti dengan lensa sferis
negatif memberikan tajam penglihatan 5/5, 6/6, atau 20/20 maka
pasien menderita miopia.9
Bila setelah pemeriksaan tersebut diatas tetap tidak tercapai
tajam penglihatan maksimal mungkin pasien mempunyai kelainan
refraksi astigmat. Pada keadaan ini lakukan uji pengaburan
(fogging technique).10

2. Refraksi Obyektif
- Autorefraktometer (komputer)
 13

Yaitu menentukan myopia atau besarnya kelainan refraksi

dengan menggunakan komputer. 8
- Streak Retinoskop
Yaitu dengan lensa kerja +2.00D pemeriksa mengamati
refleks fundus yang bergerak berlawanan arah dengan arah gerakan
retinoskop (against movement) kemudian dikoreksi dengan lensa
sferis negatif sampai tercapai netralisasi.10
- Keratometri
Adalah pemeriksaan mata yang bertujuan untuk mengukur
radius kelengkungan kornea.10

3. Uji Pengaburan
Setelah pasien dikoreksi untuk myopia yang ada, maka tajam
penglihatannya dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam
penglihatan berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan
menambah lensa spheris positif 3. Pasien diminta melihat kisi-kisi
juring astigmat, dan ditanyakan garis mana yang paling jelas terlihat.
Bila garis juring pada 90 derajat yang jelas, maka tegak lurus padanya
ditentukan sumbu lensa silinder, atau lensa silinder ditempatkan
dengan sumbu 180. Perlahan-lahan kekuatan lensa silinder negatif ini
dinaikkan sampai garis juring kisi-kisi astigmat vertikal sama tegasnya
atau kaburnya dengan juring horizontal atau semua juring sama
jelasnya bila dilihat dengan lensa silinder ditentukan yang
ditambahkan. Kemudian pasien diminta melihat kartu Snellen dan
perlahan-lahan ditaruh lensa negatif sampai pasien melihat jelas.9

Gambar 3. Kipas Astigmatisme

F. Penatalaksanaan
 14

Sejauh ini yang dilakukan adalah mencegah kelainan refraksi atau

mencegah progresifitas penyakit.
a. Koreksi lensa
Astigmatisme dapat dikoreksi kelainannya dengan bantuan lensa
silinder. Karena dengan koreksi lensa cylinder penderita astigmatismus
akan dapat membiaskan sinar sejajar tepat diretina, sehingga
penglihatan akan bertambah jelas.
b. Orthokeratology
Orthokeratology adalah cara pencocokan dari beberapa seri lensa
kontak, lebih dari satu minggu atau bulan, untuk membuat kornea
menjadi datar dan menurunkan myopia. Kekuatan lensa kontak yang
digunakan sesuai standar. Pada astigmatismus ireguler dimana terjdi
pemantulan dan pembiasan sinar yang tidak teratur pada dataran
permukaan depan kornea maka dapat dikoreksi dengan memakai lensa
kontak. Dengan memakai lensa kontak maka permukaan depan kornea
tertutup rata dan terisi oleh film air mata.

c. Bedah Refraksi
Methode bedah refraksi yang digunakan terdiri dari:
Radial keratotomy (RK)
Dimana pola jari-jari yang melingkar dan lemah diinsisi di
parasentral. Bagian yang lemah dan curam pada permukaan kornea
dibuat rata. Jumlah hasil perubahan tergantung pada ukuran zona optik,
angka dan kedalaman dari insisi. Meskipun pengalaman beberapa
orang menjalani radial keratotomy menunjukan penurunan myopia,
sebagian besar pasien sepertinya menyukai dengan hasilnya. Dimana
dapat menurunkan pengguanaan lensa kontak.11
Komplikasi yang dilaporkan pada bedah radial keratotomy
seperti variasi diurnal dari refraksi dan ketajaman penglihatan, silau,
penglihatan ganda pada satu mata, kadang-kadang penurunan
permanen dalam koreksi tajam penglihatan dari yang terbaik,
meningkatnya astigmatisma, astigmatisma irregular, anisometropia,
dan perubahan secara pelan-pelan menjadi hiperopia yang berlanjut
pada beberapa bulan atau tahun, setelah tindakan pembedahan.
 15

Perubahan menjadi hiperopia dapat muncul lebih awal dari pada gejala
presbiopia. Radial keratotomy mungkin juga menekan struktur dari
bola mata. 11
Photorefractive keratectomy (PRK)
Adalah prosedur dimana kekuatan kornea ditekan dengan ablasi
laser pada pusat kornea. Dari kumpulan hasil penelitian menunjukan
48-92% pasien mencapai visus 6/6 (20/20) setelah dilakukan
photorefractive keratectomy. 1-1.5 dari koreksi tajam penglihatan yang
terbaik didapatkan hasil kurang dari 0.4-2.9 % dari pasien. 11
Kornea yang keruh adalah keadaan yang biasa terjadi setelah
photorefractive keratectomy dan setelah beberapa bulan akan kembali
jernih. Pasien tanpa bantuan koreksi kadang-kadang menyatakan
penglihatannya lebih baik pada waktu sebelum operasi. Photorefractive
keratectomy refraksi menunjukan hasil yang lebih dapat diprediksi dari
pada radial keratotomy. 11
- Laser Assisted in Situ Interlameral Keratomilieusis (lasik)
Merupakan salah satu tipe PRK, laser digunakan untuk
membentuk kurva kornea dengan membuat slice (potongan laser) pada
kedua sisi kornea.11