Registrasi Simpus
Registrasi Simpus
-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS ........................................
PUSKESMAS ........................................ LEMBAR REGISTRASI
LEMBAR REGISTRASI
Tanggal : Tempat :
Tanggal : Tempat :
Pemeriksa : Unit : BP/Gg/KIA/Mata
Pemeriksa : Unit : BP/Gg/KIA/Mata
No. Index : No. KS/JPS :
No. Index : No. KS/JPS :
Nama KK :
Nama KK :
Nama Pasien :
Nama Pasien :
Umur : (Th/Bl/Hr) Jenis. Klm : L / P
Umur : (Th/Bl/Hr) Jenis. Klm : L / P
Kunjungan : Baru/Lama
Kunjungan : Baru/Lama
Pekerjaan :
Pekerjaan :
Alamat :
Alamat :
Kode Desa : Kode Dusun :
Kode Desa : Kode Dusun :
Jenis Pasien : Umum/Askes/JPS/Sekolah/Gratis/.......
Jenis Pasien : Umum/Askes/JPS/Sekolah/Gratis/.......
Tindak Lanjut : Rawat Jalan/Inap/Rujuk/ ..........
Tindak Lanjut : Rawat Jalan/Inap/Rujuk/ ..........
Pengirim : Keluarga/Bidan/Kader/Dkn Bayi/.........
Pengirim : Keluarga/Bidan/Kader/Dkn Bayi/.........
Kode Diagnosis B/L/KK
Kode Diagnosis B/L/KK
DINAS KESEHATAN