Resep No.

34

dr. Erwin Gunawan, Sp.OG

Spesialis Kebidanan & Penyakit Kandungan

Jl. Padjadjaran No. 204A Bandung

Bandung, 25 Mei 2016

R/ Siclidon tab No. XII

S 2 dd 1

R/ Blesifen tab No. V

S 1 dd 1

Pro : Ny Wulan Umur : -

Alamat : -

Pengkajian Resep
Ada Tidak ada

Persyaratan administratif
Nama pasien

Umur pasien
Jenis kelamin pasien
Berat badan pasien
Nama dokter
Nomor izin
Alamat

Paraf dokter

Tanggal penulisan resep
Ruangan /unit asal resep
Persyaratan farmasi
Bentuk sediaan
Dosis

Jumlah obat

Kekuatan sediaan
Stabilitas
Ketersediaan
 Aturan
Cara
Teknik penggunaan

Persyaratan klinis
Ketepatan indikasi
Ketepatan dosis

Ketepatan waktu penggunaan obat

Duplikasi pengobatan

Alergi obat
Interaksi obat
Efek samping obat
Kontra indikasi
Efek aditif

Deskripsi Obat
Siclidon
Kandungan : Doxycyclin 100 mg
Indikasi : Pneumonia bakteri, jerawat, infeksi klamidia, kolera dan sifilis
Interaksi Obat : Jika diberikan bersamaan dengan susu, antasida, suplemen kalsium, produk
besi, dan obat pencahar yang mengandung magnesium efektivitas siclidon
(doxycycline) menurun. Jika diberikan bersamaan dengan metotreksat risiko
toksisitas metotreksat meningkat. Karbamazepin, primidon, barbiturat dan
fenitoin mempercepat metabolisme siclidon (doxycycline) sehingga
mengurangi efek farmakologisnya. Siklosporin meningkatkan konsentrasi
siclidon (doxycycline) dalam plasma.
Efek Samping : Efek samping yang umum adalah diare, mual, muntah, disfagia, iritasi
esofagus dan ruam merah pada kulit. Efek samping lain namun kejadiannya
jarang adalah hepatotoksisitas, pankreatitis, gangguan darah, reaksi
hipersensitivitas (ruam, dermatitis eksfoliatif, sindrom Steven-Johnsons,
urtikaria, angioedema, anafilaksis, perikarditis). Sakit kepala dan gangguan
penglihatan juga bisa terjadi. Hal ini adalah pertanda adanya benign
intracranial hypertension. Hentikan pemakaian obat jika hal ini terjadi. Efek
samping jika diberikan pada bayi seperti Bulging fontanelles telah dilaporkan.
Penggunaan pada bayi sangat tidak dianjurkan.

Blesifen
Kandungan : Clomiphene Citrat 50 mg
Indikasi : Gangguan ovulasi pada wanita yang menghendaki kehamilan, termasuk
penderita sindrom polycystic ovary, sindrom amenore galaktorea, amenore
psikogenik, post-oral contraceptive amenorrhea, merangsang produksi sperma
pria yang infertil pada penderita oligospermia
Efek Samping : Pembesaran ovarium yang reversibel, gangguan pencernaan, mual, muntah,
gangguan penglihatan sementara, sakit kepala, perdarahan uterus abnormal,
gangguan susunan saraf pusat seperti pusing, lelah, tidak dapat tidur dan
vertigo
Etiket

APOTEK
PENDIDIKAN STFB
Apoteker : Drs. Adiguna K., Apt.
Jl. Soekarno Hatta No. 754 Bandung
TIDAK B OLEH DIULANG
No R/34 (Siclidon) Bandung, 05/11/17 TANPA RESEP DOKTER

Ny. Wulan
Sehari 2 x 1 tab
Sesudah makan
HABISKAN

APOTEK
PENDIDIKAN STFB
Apoteker : Drs. Adiguna K., Apt.
Jl. Soekarno Hatta No. 754 Bandung
TIDAK B OLEH DIULANG
No R/34 (Blesifen) Bandung, 05/11/17 TANPA RESEP DOKTER

Ny. Wulan
Sehari 1 x 1 tab
Sesudah makan
Salinan Resep

APOTEK
PENDIDIKAN STFB
Apoteker : Drs. Adiguna K., Apt.
Jl. Soekarno Hatta No. 754 Bandung

SALINAN RESEP

Dari : dr. Erwin Gunawan, Sp.OG

Untuk : Ny. Wulan

R/ Siclidon tab No. XII

S 2 dd 1
det 5

R/ Blesifen tab No. V

S 1 dd 1
det

Pcc 2R/ Bandung 05/11/17

Resep No. 34

dr. Hadi Karnadi, Sp.OG

Spesialis Kebidanan & Penyakit Kandungan
SIP : 445/4583-Dinkes/256-SIP-I-Dsp/V/08
Jl. Soekarno-Hatta No. 520 Bandung

Bandung, 25 Mei 2016

R/ Folavit tab No. XX

S 1 dd 1

R/ Duphaston tab No. X

S 1 dd 1

R/ Lactacyd Fl 1

S 2 dd 1 s u e

Pro : Ny Arini Umur : -

Alamat : -

Pengkajian Resep
Ada Tidak ada

Persyaratan administratif
Nama pasien

Umur pasien
Jenis kelamin pasien
Berat badan pasien
Nama dokter
Nomor izin
Alamat

Paraf dokter
Tanggal penulisan resep

Ruangan /unit asal resep
Persyaratan farmasi
Bentuk sediaan
Dosis

Jumlah obat

Kekuatan sediaan
Stabilitas
 Ketersediaan
Aturan
Cara
Teknik penggunaan

Persyaratan klinis
Ketepatan indikasi
Ketepatan dosis

Ketepatan waktu penggunaan obat

Duplikasi pengobatan

Alergi obat
Interaksi obat
Efek samping obat
Kontra indikasi
Efek aditif

Deskripsi Obat
Folavit
Kandungan : Asam Folat 1000 mcg
Indikasi : Pertumbuhan janin. Defisiensi asam folat, suplemen saat hamil dan laktasi,
kondisi dimana kebutuhan asam folat meningkat
Dosis : 400-500 mcg/hari. Defisiensi asam folat : Awal : 0,25-1 mg/hari. Dosis
pemeliharaan: 0,25 mg/hari (ibu hamil dan menyusui:0,8 mg/hari). Untuk
suplemen diet (pada ibu hamil) : 0,1-1 mg/hari. Untuk kondisi dimana
kebutuhan asam folat meningkat : 0,5-1 mg/hari.

Duphaston
Kandungan : Dydrogesterone 10 mg
Indikasi : Dismenorea (nyeri haid), endometriosis, infertilitas, siklus menstruasi yang
tidak teratur, sindrom pra-menstruasi, abortus imminens (terancam
keguguran), aborsi habitual (keguguran berulang)
Efek Samping : Migrain, sakit kepala, gangguan menstruasi, nyeri payudara.

Lactacyd
Indikasi : Untuk melindungi dan menjaga kesehatan vagina sehari-hari
Etiket

APOTEK
PENDIDIKAN STFB
Apoteker : Drs. Adiguna K., Apt.
Jl. Soekarno Hatta No. 754 Bandung
No R/34 (Folavit) Bandung, 05/11/17

Ny. Arini
Sehari 1 x 1 tab

APOTEK
PENDIDIKAN STFB
Apoteker : Drs. Adiguna K., Apt.
Jl. Soekarno Hatta No. 754 Bandung
TIDAK B OLEH DIULANG
No R/34 (Duphaston) Bandung, 05/11/17 TANPA RESEP DOKTER

Ny. Arini
Sehari 1 x 1 tab

APOTEK
PENDIDIKAN STFB
Apoteker : Drs. Adiguna K., Apt.
Jl. Soekarno Hatta No. 754 Bandung
No R/34 (Lactacyd) Bandung, 05/11/17

Ny. Arini
Sehari 2 kali
Untuk Pemakaian Luar
Salinan Resep

APOTEK
PENDIDIKAN STFB
Apoteker : Drs. Adiguna K., Apt.
Jl. Soekarno Hatta No. 754 Bandung

SALINAN RESEP

Dari : dr. Erwin Gunawan, Sp.OG

Untuk : Ny. Arini

R/ Folavit tab No. XX

S 1 dd 1
det

R/ Duphaston No. X
S 1 dd 1
det

R/ Lactacyd
S 2 dd 1 sue
det

Pcc 3R/ Bandung 05/11/17