SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST):

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil :
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Stridor N/A
2. Pengambilan benda asing dengan forcep
Keluhan Lain: ... ... 3.
4.
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d

Gerakan dada : Simetris Asimetris Kriteria Hasil :

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Intervensi :
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen ltr/mnt,
via
Retraksi otot dada : Ada N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas : Ada N/A RR : ... ... x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4.
Keluhan Lain:
5.

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d

Nadi : Teraba Tidak teraba Kriteria Hasil :

Sianosis : Ya Tidak
Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan : Ya Tidak ada
3.
Keluhan Lain: ... ... 4.
 Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Inefektif perfusi serebral b/d
2. Intoleransi aktivias b/d
3.

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran : CM Delirium Somnolen ... ... ...
Intervensi :
PRIMER SURVEY

GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
menit
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada 3.
4.
Keluhan Lain :
5.

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d

EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d
3.

Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil :

Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya Tidak 2. Heacting
Edema : Ya Tidak 3.
Keluhan Lain: 4.

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d
3.

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :

SECONDARY SURVEY

Intervensi :
1.
2.
Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1.
2.

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi ... ...
Intervensi :
Palpasi ... ... 3.
4.
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
SECONDARY SURVEY

Auskultasi ... ...

Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.
2.
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil :
ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1.
2.

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :
 Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan Implementasi Evaluasi
Therapy)
. . Tujuan: . S:.
. . ... . .
. . ... . .
. . ... . .
. . .
. . Kriteria Hasil (NOC): .
. . ... .
. . ... .
... O:.
... .
... .
... .
...

Intervensi (NIC): A:.

... .
... .
... .
...
...
...
...
... P:.
.
.
.