NANDA NOC NIC

Nyeri Akut Kontrol nyeri Manajemen nyeri

Batasan karakteristik: Indikator: Intervensi:
 Masalah tidur  Pasien mengetahui serangan nyeri  Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif
 Mengekpresikan perilaku  Pasien mengetahui gejala-gejala dimulai dari lokasi, karakteristik, frekuensi,
 Perubahan pada parameter fisiologis nyeri kualitas, intensitas, dan penyebab
(mis., tekanan darah, frekuensi  Menggunakan tindakan preventif  Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan
jantung, frekuensi pernapasan, Nyeri efek disruptive sehari-hari (tidur, nafsu makan)
saturasi oksigen, dan end tidal Indikator  Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang
karbondioksida)  Pasien melaporkan hilangnya dapat memberikan kenyamanan pada pasien

 Perubahan posisi untuk mengatasi gangguan tidur dan rencana keperawatan

nyeri  Kehilangan nafsu makan  Menyediakan informasi tentang nyeri, contoh

Faktor yang berhubungan Tingkat nyeri penyebab nyeri, bagaimana terjadinya,

 Agen cedera biologis (mis., infeksi, Indikator mengantisipasi ketidaknyamanan

iskemia, neoplasma)  Keluhan nyeri  Menyediakan analgesik yang dibutuhkan

 Agen cedera fisik (mis., abses, dalam mengatasi nyeri

 Ekspresi wajah terhadap nyeri
amputasi, luka bakar, terpotong,  Anjurkan untuk istirahat/ tidur yang adekuat

mengangkt berat, prosedur bedah, untuk mengurangi nyeri

trauma, olahraga berlebihan)  Dorong pasien untuk mendiskusikan

pengalaman terhadap nyeri
 Agen cedera kimiawi (mis., luka
 Menyediakan informasi yang adekuat untuk
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
meningkatkan pengetahuan keluarga terhadap
agens mustard).
nyeri

Hipertermia Kontrol resiko:
Batasan karakteristik: Indicator:
 Kulit kemerahan
 Kulit terasa hangat
 Stupor
 Gelisah
 Vasodilatasi
Faktor yang berhubungan:
 Agen farmaseutikal
 Penyakit
 Penurunan perspirasi
 Trauma
 Aktivitas berlebihan
 iskemia
Pengaturan suhu
 Memonitor lingkungan terkait factor
yang meningkatkan suhu tubuh
 Memodifikasi intake cairan sesuai
kebutuhan tubuh
 Memakai pakaian yang sesuai untuk
melindungi kulit
 Melakukan tindakan mandiri untuk
mengotnrol suhu tubuh
 Mengenali obat-obatan yang berefek
pada suhu tubuh
 Menyesuaikan suhu untuk
menghangatkan tubuh
 Menyertakan keluarga dalam
mengembangkan metode mengatasai nyeri
 Monitor kepuasan klien terhadap manajemen
nyeri yang diberikan dalam interval yang
ditetapkan
 Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai
kebutuhan
 Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi,
sesuai kebutuhan
 Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
 Menggunakan matras pendingin, selimut
yang mensirkulasikan air, mandi air hangat,
kantong es atau bantalan jel, dan katerisasi
pendingin intravaskuler untuk menurunkan
suhu tubuh, sesuai kebutuhan
 Berikan pengobatan antipiretik, sesuai
kebutuhan
Kerusakan integritas kulit Integritas kulit dan membran mukosa Pengecekan kulit:
Batasan karakteristik: Indikator :  Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan
 Benda asing menusuk permukaan  Suhu kulit adanya kemerahan, kehangat ektrim, edema, atau
kulit  Sensasi drainase
 Kerusakan integritas kulit  Perfusi jaringan  Amati warna, bengkak, kehangat pulsasi, tekstur,
Faktor yang berhubungan:  Integritas kulit edema dan ulserasi pada ekstremitas
Agen eksternal  Lesi pada kulit  Monitor warna dan suhu kulit
 Agens farmasutikal  Lesi mukosa membran  Monitor infeksi terutama dari daerah edema
 Cedera kimiawi (mis., luka bakar,  Eritema  Lakukan langkah-langkah untuk mencegah
kapsaisin, metilen klorida, agens  Nekrosis kerusakan lebih lanjut
mustrad)  Pengerasan kulit Perawatan kulit: pengobatan topikal
 Faktor mekanik (mis., daya gesek,  Bersihkan dengan sabun antibakteri, dengan
tekanan, imobilitas fisik) tepat
 Hipotermia, hipertermia  Bersihkan plester yang lengket dan kotoran-
 Kelembapan, lembap kotoran kecil
 Terapi radiasi  Berikan sokongan pada area edema (mis., bantal
Agen internal dibawah lengan dan sokongan) dengan tepat
 Gangguan metabolisme  Aplikasikan perban oklusif (mis.,
 Gangguan pigmentasi tegaderm/duoderm) jika diperlukan
 Gangguan sirkulasi  Berikan antibiotik topikal untuk daerah yang
 Gangguan sensasi (mis., akibat terkena, dengan tepat
cedera medula spinalis, diabetes
melitus, dll)
  Gangguan volume cairan
 Imunodefisiensi
 Perubahan hormonal
 Tekanan pada tonjolan tulang
Intoleransi aktivitas
Batasan karakteristik:
 Dispnea setela beraktifitas
 Keletihan
 Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
 Perubahan EKG
 Respon frekuensi jantung abnormal
terhdap aktivitas
 Respon tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas
Faktor yang berhubungan:
 Gaya hidup kurang gerak
 Imobilitas
Toleransi terhadap aktivitas:
 Kekuatan tubuh bagian atas
 Kekuatan tubuh bagian bawah
 Kemudahan dalam melakukan aktivitas
hidup harian
Kelelahan Efek yang mengganggu:
 Gangguan aktivitas fisik
 Gangguan kinerja peran
 Gangguan dengan kegiatan diwaktu
luang
Konsekuensi imobilitas:
 Nyeri tekan
 Kekuatan otot
 Pergerakan sendi
 Kapasitas vital
 Berikan antiinflamasi topikal untuk daerah yang
terkena, dengan tepat
 Berikan pembersih topikal pada daerah yang
terkena, dengan tepat
 Periksa kulit setiap hari bagi pasien yang berisiko
mngalami kerusakan kulit
 Dokumentasi derajat kerusakan kulit
Bantuan perawatan diri:
 Monitor kemampuan perawatan diri secara
mandiri
 Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-
alat kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian,
berdandan, eliminasi dan makan
 Bantu pasien menerima kebutuhan pasien terkait
dengan kondisi ketergantungan pasien
 Dorong kemnadirian pasien, bantu ketika pasien
tak mampu melakukannya
 Ajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian
dengan membantu hanya ketika pasien tak
mampu melakukan perawatan diri
Peningkatan latihan:
 Lakukan latihan bersama individu
 Ketidakseimbangan antara suplai Perawatan diri:  Instruksikan individu terkait dengan tipe aktivitas
dan kebutuhan oksigen  Makan fisik yang sesuai dengan derajat kesehatannya,
 Tirah baring  Memakai baju kolaborasikan dengan dokter dan atu ahli terapi
 Ke toilet fisik
 Mandi  Instruksikan individu terkait teknik yang
 Berpakaian digunakan untuk menghindari cedera selama

 Kebersihan latihan

 Kebersihan mulut  Monitor respon individu terhadap program

 Berjalan latihan

 Berpindah Manajemen lingkungan: kenyamanan

 Memposisikan diri  Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan

waktu istirahat
 Cipatakan lingkungan yang tenang dan
mendukung
 Pertimbangkan sumber-sumber
ketidaknyamanan, seperti balutan yang lembab,
balutan yang tertekan, maupun lingkungan yang
mengganggu
 Posisikan pasien untuk memfasilitasi
kenyamanan (mis., gunakan prinsip-prinsip
keselarasan tubuh, sokong dengan bantal ,
imobilisasi bagian tubuh yang nyeri)
 Hindari mengekspos kulit pad zat iritan

Gangguan citra tubuh
Batasan karakteristik:
 Depersonalisasi bagian tubuh
melalui penggunaan kata ganti
impersonal
 Gangguan fungsi tubuh
 Perasaan negatif tentang tubuh
Faktor yang berhubungan:
 Cedera
 Penyakit
 Perubahan fungsi
 Prosedur bedah
 Transisi perkembangan
 trauma
 Berikan sumber-sumber edukasi yang relevan
dan berguna mengenai manajemen penyakit dan
cedera pada pasien dan keluarga jika sesuai.
Citra tubuh: Peningkatan citra tubuh:
 Gambaran internal diri  Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan-
 Deskripsi bagian tubuh yang terkena perubahan disebabkan karena adanya penyakit
 Kepuasaan dengan penampilan tubuh atau pembedahan, dengan cara yang tepat
 Kepuasaan denga fungsi tubuh  Bantu pasien memisahkan penampilan fisik dari
 Penyesuaian terhadap perubahan fungsi perasaan berharga secara pribadi, dengan cara
tubuh yang tepat
 Penyesuaian terhadap perubahan  Bantu pasien untuk mendiskusikan stresor yang
tampilan fisik mempengaruhi citra diri terkait dengan kondisi
kongenital, cedera, penyakit atau pembedahan
Peningkatan harga diri:
 Monitor pasien mengenai harga diri
 Tentukan kepercayaan diri pasien dalam hal
penilaian diri
 Bantu pasien untuk menerima ketergantungan
terhadap orang lain dengan tepat
 Fasilitasi lingkungan dan aktivitas-aktivitas
yang akan meningkatkan harga diri
 Bantu pasien untuk mengidentifikais dampak
budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia
terhadap harga diri
 Monitor tingkat harga diri dari waktu ke waktu
dengan tepat
 Buat pernyataan positif mengenai pasien