No Diagnosa Intervensi Kriteria hasil

1. hipertermia Observasi SETELAH DI BERIKAN

 Identifikasi penyebab ASUHAN
hipertemia ( mis, KEPERAWATAN
dehidrasi,terpapar SELAMA 3X24JAM
lingkungan DIHARAPKAN
panas,penggunaan TERMOREGULASI
inkubator MEMBAIK dengan KH:
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit -MENURUN
 Monitor haluaran urin  Menggigil
 Monitor komlikasi  Kulit merah
akibat hipertemia  Kejang
Terapeutik
 Akrosianosis
 Sediakan lingkungan
 Konsumsi oksigen
yang dingin
 Longgarkan atau  Piloereksi
lepaskan pakaian  Vasokonstriksi
 Basahi dan kipasi perifer
permukaan tubuh  Kutis memorata
 Berikan cairan oral  Pucat
 Ganti linen setiap  Takikardi
hari/sering jika  Ytakipnea
mengalami  Bradikardi
hiperhidrosis (keringat  Dasar kuku sianotik
berlebihan)  Hipoksia
 Lakukan pendinginan
eksternal ( mis, selimut -MEMBAIK
hipotermia atau
 Suhu tubuh
kompres dingin pada
 Suhu kulit
dahi, leher,
dada,abdomen dan  Kadar glukosa
aksila) darah
 Hindari pemberian  Pengisian kapiler
antipiretik atau aspirin  Ventilasi
 Berikan oksigen,jika  Tekanan darah
perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena,jika perlu
2. Nyeri akut Observasi SETELAH DI BERIKAN
 Identifikasi lokasi, ASUHAN
karakteristik, durasi, KEPERAWATAN
frekuensi, kualitas, SELAMA 3X24JAM
intensitas nyeri DIHARAPKAN
Identifikasi respon nyeri TINGKAT NYERI
non verbal MENURUN dengan KH:
 Identifikasi faktor yang -MENURUN
 memperberat dan  Keluhan nyeri
memperingan nyeri  Meringis
Identifikasi  Sikap protektif
pengetahuan dan  Kesulitan tidur
keyakinan nyeri
 Menarik diri
Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
 Berfokus pada diri
respon nyeri sendiri
Identifikasi pengaruh  Diaforesis
nyeri terhadap kualitas  Tertekan
hidup  Perasaan takut
 Monitor keberhasilan mengalami cedera
terapi komplementer berulang
yang sudah diberikan  Anoreksia
 Monitor efek samping  Perineum terasa
penggunaan analgeti tertekan
Terapeutik  Uterus teraba
 Berikan teknik non membulat
farmakologis untuk  Pupil dilatasi
mengurangi nyeri  Muntah
(misalnya akupresure,
 Mual
terapi pijat, kompres
hangat/dingin)
-MEMBAIK
 Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
 Frekuensi nadi
nyeri (misalnya suhu  Pola napas
ruangan, pencahayaan,  Tekanan darah
dan kebisingan)  Proses berfikir
 Fasilitasi istirahat dan  Fokus
tidur)  Fungsi berkemih
 Pertimbangkan jenis  Perilaku
dan sumber nyeri  Nafsu makan
dalam pemilihan  Pola tidur
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab
,periode,dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan penggunaan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonformakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu
3. Resiko cidera Observasi SETELAH DI BERIKAN
 Identifikasi area ASUHAN
lingkungan yang KEPERAWATAN
berpotensi SELAMA 3X24JAM
menyebabkan cidera DIHARAPKAN
 Identifikasi obat yang TINGKAT CIDERA
berpotensi MENURUN dengan KH:
menyebabkan cedera
 Identifikasi kesesuaian -MENINGKAT
alas kaki atau stoking  Toleransi aktivitas
elastis pada ekstremitas  Nafsu makan
bawah
 Toleransi makanan
Terapeutik
 Sediakan pencahayaan
-MENURUN
yang memadai
 Kejadian cidera
 Gunakan lampu tidur
selama jam tidur  Luka/lecet
 Sosialisasikan pasien  Ketegangan otot
dan keluarga dengan  Fraktur
lingkungan ruang rawat  Perdarahan
( mis, penggunaan  Ekspresi wajah
telepon,tempat kesakitan
tidur,penerangan  Agitasi
ruangan dan lokasi  Iritabilitas
kamar mandi)  Gangguan mobilitas
 Gunakan alas lantai jiks  Gangguan kognitif
berisko mengalami
cidera serius -MEMBAIK
 Sediakan alas kaki
 Tekanan darah
antisilip
 Frekuensi nadi
 Sediakan pispot atau
urinal eliminasi  Frekuensi napas
ditempat tidur,jika  Denyut jantung
perlu apikal
 Pastikan bel panggilan  Denyut jantung
atau telepon mudah radialis
dijangkau  Pola istirahat/tidur
 Pastikan barang-barang
pribadi mudah di
jangkau
 Pertahanakan posisi
tempat tidur diposisi
terendah saat
digunakan
 Pastikan roda tempat
tidur atau kursi roda
dalam kondisi terkunci
 Gunakan pengaman
tempat tidur sesuai
dengan kebijakan
 fasilitas pelayanan
kesehatan
 Pertimbangkan
pengguanaan alaram
elektronik pribadi atau
alam sensor pada
tempat tidur atau kursi
 Diskusikan mengenai
latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
 Diskusikan mengenai
alat bantu mobilitas
yang sesuai (mis,
tongkat atau alat bantu
jalan)
 Diskusikan bersama
anggota keluarga yang
dapat mendampingi
pasien
 Tingkatkan frekuensi
observasi dan
pengawasan
pasien,sesuai
kebutuhan
Edukasi
 Jelaskan alasan
intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan
keluarga
 Anjurkan berganti
posisi secara perlahan
dan duduk selama
beberapa menit
sebelum berdiri.
4. Takut dan cemas
5. resiko ketidakseimbangan Observasi SETELAH DI BERIKAN
elektrolit  Monitor status hidrasi ASUHAN
(mis, frekuensi KEPERAWATAN
nadi,kekuatan SELAMA 3X24JAM
nadi,akral,pengisian DIHARAPKAN
kapiler,kelembapan KESEIMBANGAN
mukosa,turgor ELEKTROLIT
kulit,tekanan darah) MENINGKAT dengan
 Monitor berat badan KH:
harian
 Monitor berat badan -MEMBAIK
sebelum dan sesuda  Serum natrium
dialisis  Serum kalium
 Monitor hasil
 Serum klorida
pemeriksaan
laboratorium (mis,
 Serum kalsium
 hematokrit,Na, berat  Serum magnesium
jenis urin,BUN)  Serum fosfor
 Monitor status
hemodinamik (mis,
MAP, PAP,PCWP jika
tersedia)
Terapeutik
 Catat intake output dan
hitung balans cairan
dalam 24 jam
 Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
 Berikan cairan
intravena ,jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
diuretik, jika perlu

6. Pola napas tidak efektif Observasi SETELAH DI BERIKAN

 Monitor pola napas ASUHAN
(frekuensi,kedalaman,u KEPERAWATAN
saha napas) SELAMA 3X24JAM
 Monitor bunyi napas DIHARAPKAN POLA
tambahan (mis, NAPAS MEMBAIK
gurgling, dengan KH:
mengi,wheezing,ronkhi
kering) -MENINGKAT
 Monitor sputum  Ventilasi semenit
( jumlah,warna dan  Kapasitas vital
aroma)
 Diameter thoraks
Terapeutik
anterior –posterior
 Pertahankan kepatenan
 Tekanan ekspirasi
jalan napas dengan
head-titl dan chin-lift  Tekanan inspirasi
( jaw-thrust jika curiga -MENURUN
trauma servikal)  Dipnea
 Posisikan semi fowler  Penggunaan otot
atau fowler bantu napas
 Berikan minum hangat  Pemanjangan fase
 Lakukan fisioterapi ekspirasi
dada ,jika perlu  Orthopnea
 Lakukan penghisapan  Pernapasan pursed-
lendir kurang dari lip
15detik  Pernapasan cuping
 Lakukan hidung
hiperoksigenasi -MEMBAIK
sebelum penghisapan  Frekuensi napas
endotrakeal  Kedalaman napas
 Keluarkan sumbatan
 Ekskursi dada
benda padat dengan
forsep McGlll
  Berikan oksigen,jika
perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator
,ekspektoran
,mukotilik,jika perlu
7. Intoleransi aktivitas Observasi SETELAH DI BERIKAN
 Identifikasi gangguan ASUHAN
fungsi tubuh yang KEPERAWATAN
mengakibatkan SELAMA 3X24JAM
kelelahan DIHARAPKAN
 Monitor kelelahan fisik TOLERANSI AKTIVITAS
dan emosional MENINGKAT dengan
 Monitor pola dan jam KH:
tidur
 Monitor lokasi -MENINGKAT
ketidaknyamanan  Frekuensi nadi
selama melakukan  Saturasi oksigen
aktivitas
 Kemudahan dalam
Terapeutik
melakukan aktivitas
 Sediakan lingkungan
sehari-hari
yang nyaman dan
rendah stimulus ( mis,
 Kecepatan berjalan
cahaya,suara dan  Kekuatan tubuh
kunjungan) bagian atas
 Lakukan latihan gerak  Kekuatan tubuh
pasif dan aktif bagian bawah
 Berikan aktivitas  Toleransi dalam
distraksi yang menaiki tangga
menenangkan -MENURUN
 Fasilitasi duduk di sisi  Keluhan lelah
tempat tidur,jika tidak  Dispnea saat
dapat berpindah atau aktivitas
berjalan  Dispnea etelah
Edukasi aktivitas
 Anjurkan tirah baring  Perasaan lemah
 Anjurkan melakukan  Aritmia saat
aktivitas secara aktivitas
bertahap
 Aritmia setelah
 Anjurkan menghubungi
aktivitas
perawat jika tanda dan
 Sianosis
gejala kelelahan tidak
berkurang
-MEMBAIK
 Ajarkan strategi koping  Warna kulit
 untuk mengurangi  Tekanan darah
kelelahan  Frekuensi napas
Kolaborasi  EKG iskemia
 Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
8. Resiko kelebihan volume
cairan
9. Bersihan jalan napas tidak Observasi SETELAH DI BERIKAN
efektif  Monitor pola napas ASUHAN
(frekuensi,kedalaman,u KEPERAWATAN
saha napas) SELAMA 3X24JAM
 Monitor bunyi napas DIHARAPKAN
tambahan (mis, BERSIHAN JALAN
gurgling, NAPAS MENINGKAT
mengi,wheezing,ronkhi dengan KH:
kering)
 Monitor sputum -MENINGKAT
( jumlah,warna dan  Batuk efektif
aroma)
Terapeutik -MENURUN
 Pertahankan kepatenan  Produksi sputum
jalan napas dengan  Mengi
head-titl dan chin-lift  Wheezing
( jaw-thrust jika curiga  Mekonium
trauma servikal)  Dispnea
 Posisikan semi fowler  Ortopnhea
atau fowler
 Sulit bicara
 Berikan minum hangat
 Sianosis
 Lakukan fisioterapi
 Gelisah
dada ,jika perlu
_MEMBAIK
 Lakukan penghisapan
 Frekuensi napas
lendir kurang dari
 Pola napas
15detik
 Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGlll
 Berikan oksigen,jika
perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator ,ekspektoran
,mukotilik,jika perlu
10. Resiko perfusi jaringan
otak
Resiko gangguan perfusi Observasi SETELAH DI BERIKAN
11. serebral  Identifikasi penyebab ASUHAN
peningkatan TIK, KEPERAWATAN
( mis,lesi,gangguan SELAMA 3X24JAM
metabolisme ,edema DIHARAPKAN PERFUSI
serebral) SEREBRAL
 Monitor tanda /gejala MENINGKAT dengan
peningkatan TIK ,( mis KH:
tekanan darah
meningkat ,tekanan -MENINGKAT
nadi  Tingkat kesadaran
melebar,bradikardia,pol  Kognitif
a napas
-MENURUN
ireguler,kesadaran
 Tekanan intra
menurun)
kranial
 Monitor MAP (mean
arterial pressure)  Sakit kepala
 Monitor CVP (central  Gelisah
venous pressure), jika  Kecemasan
perlu  Agitasi
 Monitor PAWP ( jika  Demam
perlu) -MEMBAIK
 Monitor PAP,jika perlu  Nilai rata rata
 Monitor ICP (intra tekanan darah
cranial pressure),jika  Kesadaran
tersedia  Tekanan darah
 Monitor CPP ( cerebral sistolik
perfusion pressure)  Tekana darah
 Monitor gelombang icp siastolik
 Monitr status  Refleks saraf
pernapasan
 Montor intake dan
output cairan
 Monitor cairan serebro-
spinalis ( mis, warna
,konsistensi)
Terapeutik
 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi
fowler
 Hindari manuver
valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan
 PEEP
 Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar
paCO2 optimal
 Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan ,jika perlu
 Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis,jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja,jika perlu