PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.

ABDOER RAHEM Jl. Anggrek No. 68 Telp. (0338)673293 Fax(0338)671028

SITUBONDO 68321

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

NOMOR : 445 / / 431.518 / 2016

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
DIREKTUR RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan klinis yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Mengingat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis.
: a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 46 Tahun
2013 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
b. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.

c. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 Tentang

Praktek Kedokteran.

d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran

e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite
Medis Rumah Sakit.

Menetapkan :

Pertama : Nama dr. Achmad Baihaqi, Sp. PD Kualifikasi : Spesialis Penyakit

Dalam mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan RSUD dr Abdoer Rahem Situbondo.

Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSUD dr. Abdoer
Rahem Situbondo sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik
terlampir.
Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite Kredensial.

Keempat : Surat Penugasan Klinis Staf Klinis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : S I T U B O N D O
Pada Tanggal : 5 Januari 2016
Direktur
RSUD dr Abdoer Rahem

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes

NIP 19630210 199011 1 001
 Lampiran : Surat Penugasan Klinis
Nomor : 445 / / 431.518 / 2016
Tanggal : 5 Januari 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter Spesialis Penyakit Dalam menjalankan
prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Achmad Baihaqi, Sp. PD

Kualifikasi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis, penanganan penyakit dalam bidang
spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER PENYAKIT DALAM

NO KEWENANGAN KLINIS TINGKAT KEMAMPUAN
1 2 3 4

Kegawat Daruratan
1. Syok
2. Ketoasidosis diabetikum
3. Hipoglikemia
4. Sindrom koroner akut
5. Gagal Jantung Akut
6. Gangguan Irama Jantung
7. Hemoptisis
8. Pneumotoraks
9. Krisis hipertensi
10. Hematemesis melena
Endokrinologi
1. Diabetes mellitus
2. Tirotoksikosis
3. Ketoasidosis diabetikum
 4. Hipoglikemia
5. Dislipidemia
6. Struma nodosa non toksik
7. Kista tiroid
Kardiologi
1. Bradiaritmia
2. Edema paru akut (kardiak)
3. Perikarditis, myokarditis, endokarditis
4. Fibrilasi atrial
5. Gagal jantung kronik
6. Takikardia nodal paroksismal
7. Perikarditis
8. Sindrom koroner akut
9. Renjatan kardiogenetik
10. Fibrilasi ventrikular
11. Takikardia ventrikular
12. Ekstrasistol ventrikular
13. Demam rematik dan penyakit jantung
rematik
14. Penyakit katup jantung
15. Penyakit jantung bawaan
16. Kardiomiopati
17. Penyakit arteri perifer
18. Cor pulmonale chronicum
Pulmonologi
1. Hemoptisis
2. Efusi pleura
3. Pneumothoraks
4. Pneumonia di dapat di masyarakat
(community acquired pneumonia)
5. Pneumonia atipik
6. Gagal napas
7. Penyakit paru obstruksi kronik
8. Asma Bronkial
9. Tuberkulosis paru
10. Karsinoma paru
11. Emboli paru
Reumatologi
1. Arthritis
2. Lupus eritematosus sistemik
3. Sklerosis sistemik
Tropik Infeksi
1. Demam berdarah dengue
2. Demam tifoid
3. Leptospirosis
4. Sepsis dan renjatan septik
5. Fever of unknown origin
6. Diare
7. Malaria
8. Intoksikasi obat dan zat lain
Ginjal Hipertensi
1. Penyakit ginjal kronik
2. Sindrom nefrotik
3. Penyakit glomerular
4. Gagal ginjal akut
5. Hipertensi
6. Krisis hipertensi
7. Infeksi saluran kemih
8. Batu saluran kemih
Geriatri
1. Dehidrasi
2. Imobilisasi
3. Acute confusional state
4. Inkontinensia urin
5. Pneumonia pada geriatri
6. Gangguan kognitif ringan dan demensia
7. Instabilitas dan jatuh
8. Konstipasi
9. Infeksi saluran kemih
10. Malnutrisi
11. Comprehensive geriatric assessment
Psikosomatik
1. Depresi
2. Dispepsia fungsional
3. Sindrom lelah kronik
4. Ansietas
5. Sindrom hiperventilasi
6. Nyeri psikogenik
7. Sindrom kolon iritabel
8. Penyakit jantung fungsional
Alergi Immunologi
1. Infeksi HIV/AIDS
2. Renjatan anafilaksis
Gastroenterohepatologi
1. Ulkus peptikum
2. Dispepsia
3. Karsinoma rekti
4. Karsinoma gaster
5. Hematemesis melena
6. Diare Kronik
7. Pankreatitis
8. Ileus paralitik
9. Hematoskezia
10. Hepatomegali
11. Sirosis hati
12. Hepatoma
13. Hepatitis virus akut
14. Hepatitis virus kronik
15. Abses hati
16. Kolesititis akut
17. Perlemakan hepatitis non alkoholik
Hematologi Onkologi Medik
1. Lymphoma
2. Anemia aplastik
3. Leukemia akut
4. Sindrom lisis tumor
5. Idiopatic thrombositopenia purpura
6. Deep vein thrombosis
7. Koagulasi intravaskular diseminata
8. Aferesis
 9. Trombositosis primer/esensial
10. Sindrom vena kava superior
11. Hiperkalsemia
12. Hiperurisemia
13. Tatalaksana suportif pada pasien kanker
14. Polisitemia vera
Lampiran prosedur Tindakan Kardiologi
1. EKG, Treadmill, Holter
2. Echocardiography transthorakal dan
transesofageal
3. USG Doppler Vaskuler
4. Kardioversi dan DC Shock
5. Kateterisasi jantung dan angiografi
koronaria
6. Pacu jantung sementara
7. Perikardiosentesis
8. Pemasangan kanul vena sentral
9. Manajemen perioperative pada operasi non
kardiak
10. PTCA
Lampiran Pulmonologi
1. Pungsi cairan pleura
2. Pleurodesis
Lampiran Reumatologi
1. Penyuntikan intra artikuler
2. Aspirasi cairan sendi (artrosentesis)
Lampiran Ginjal Hipertensi
1. Peritoneal dialisis akut
Lampiran Gastroenterohepatologi
1. Parasentesis abdomen
2. Pemasangan selang nasogastrik
Lampiran Hematomegali Onkologi Medik
1. Tranfusi darah
2. Pemasangan darah
3. Pemasangan nutricath
4. Flebotomi
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didonstrastikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.

Direktur
RSUD dr Abdoer Rahem Situbondo

dr. Tony Wahyudi, M.Kes

NIP. 19630210 199011 1 001
 KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl. Anggrek No. 68 Telp. (0338) 673293-675116 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68312

Nomor : 445/ /431.518 /2016 Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem
dan Rincian Kewenangan Klinis Di Tempat
Lampiran : 1 Berkas

Dengan hormat
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dr. Achmad Baihaqi, Sp. PD dapat diberikan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di
Rumah Sakit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat
memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Situbondo, 4 Januari 2016

Pemohon,

dr. Achmad Baihaqi, Sp.PD

NIP. 19620924 198903 1 010

Keterangan:
Pemohon (Menerima/Menolak) sebagai Staf Medis di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH dr. ABDOER RAHEM Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338)673293-
675116 Fax(0338)671028 SITUBONDO 68321
LAPORAN PROSES PENETAPAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEDGE)
Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:
dr. Achmad Baihaqi, Sp.PD Penyakit Dalam
Saya menyatakan bahwa saya berkompeten untuk menangani kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya termasuk
melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical priviledge) berdasar status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
SERTIFIKASI
Nomor ijazah Dokter Spesialis: Tanggal dikeluarkan: Instansi:
136/J14.1.17/PP.08.03/2005 24 Februari 2005 Universitas Udayana Denpasar
Pelatihan: Tanggal: Kolegium:

SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Spesialisasi: Nomor STR: Berlaku hingga tanggal:
Penyakit Dalam 5111401216042468 24 September 2021

PETUNJUK
Untuk Dokter/Dokter Gigi: Untuk Mitra Bestari:
Tuliskankode untuk dokter / dokter gigi menurut Mohon melaukan telaah pada setiap kategori dan
permintaan sejawat sesuai daftar kode untuk dokter / kewenangan klinis yang diminta oleh setiap dokter sesuai
dokter gigi yang tersedia. dengan kode yang tersedia.
Setiap kategori yang ada dan / atau kewenangan klinis yang Cantumkan persetujuan yang tersedia, persetujuan mitra
diminta harus tercantum kodenya.pengisian harus lengkap bestari kepada komite medic untuk pemberian penugasan
untuk seluruh kewenangna klinis yang tercantum. klinis (Clinical Appoinment) dari Direktur RSUD dr Abdoer
Tanda tangan dicantumkan pada bagian akhir bagian I Rahem Situbondo bubuhkan tanda tangan mitra bestari pada
(kewenangan klinis)jika terdapat revisi atau perbaikan bagian akhir II (Rekomendasi Mitra Bestari)
setelah daftar kewenangan klinis ini dosetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter/ dokter gigi: Kode untuk Mitra Bestari:
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang Penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintai kewenangannya, karena diluar 3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya.
kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak ada
4. Tidak dimintai kewenangannya, karena fasilitas tidak
tersedia
Tanggal Mengetahui Ketua KSM: Tanda Tangan Ketua KSM:

dr. Achmad Baihaqi, Sp.PD

 KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl. Anggrek No. 68 Telp. (0338)673293 Fax(0338)671028
SITUBONDO 68321

Situbondo, 4 Januari 2016

Nomor : 445/ /431.518/2016 Kepada Yth.

Lampiran : 1 Bendel RKK Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis di Tempat
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti SK Direktur No 445/ /431.518/2016 tentang
Kredensial/Rekredensial Bagi Staf Klinis di RSUD dr Abdoer Rahem Situbondo setelah
melalui proses kredensial/rekredensial, maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas :

Nama : dr. Achmad Baihaqi, Sp. PD

Keahlian : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini. Demikian surat rekomendasi ini kami
sampaikan atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Disetujui Oleh :
Ketua Komite Medis

dr. Achmad Baihaqi, Sp.PD

NIP. 19620924 198903 1 010
 Lampiran I : Surat Rekomendasi dan Surat Penugasan
Klinis Dengan Rincian Kewenangan
Klinis
Nomor : 445 / / 431.518 / 2016
Tanggal : 4 Januari 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter Penyakit Dalam menjalankan prosedur
tindakan medis di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Achmad Baihaqi, Sp. PD
Kualifikasi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis, penatalaksanaan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER PENYAKIT DALAM
NO KEWENANGAN KLINIS TINGKAT KEMAMPUAN
1 2 3 4

Kegawat Daruratan
1. Syok
2. Ketoasidosis diabetikum
3. Hipoglikemia
4. Sindrom koroner akut
5. Gagal Jantung Akut
6. Gangguan Irama Jantung
7. Hemoptisis
8. Pneumotoraks
9. Krisis hipertensi
10. Hematemesis melena
Endokrinologi
1. Diabetes mellitus
2. Tirotoksikosis
3. Ketoasidosis diabetikum
4. Hipoglikemia
5. Dislipidemia
6. Struma nodosa non toksik
 7. Kista tiroid
Kardiologi
1. Bradiaritmia
2. Edema paru akut (kardiak)
3. Perikarditis, myokarditis, endokarditis
4. Fibrilasi atrial
5. Gagal jantung kronik
6. Takikardia nodal paroksismal
7. Perikarditis
8. Sindrom koroner akut
9. Renjatan kardiogenetik
10. Fibrilasi ventrikular
11. Takikardia ventrikular
12. Ekstrasistol ventrikular
13. Demam rematik dan penyakit jantung
rematik
14. Penyakit katup jantung
15. Penyakit jantung bawaan
16. Kardiomiopati
17. Penyakit arteri perifer
18. Cor pulmonale chronicum
Pulmonologi
1. Hemoptisis
2. Efusi pleura
3. Pneumothoraks
4. Pneumonia di dapat di masyarakat
(community acquired pneumonia)
5. Pneumonia atipik
6. Gagal napas
7. Penyakit paru obstruksi kronik
8. Asma Bronkial
9. Tuberkulosis paru
10. Karsinoma paru
11. Emboli paru
Reumatologi
1. Arthritis
2. Lupus eritematosus sistemik
3. Sklerosis sistemik
Tropik Infeksi
1. Demam berdarah dengue
 2. Demam tifoid
3. Leptospirosis
4. Sepsis dan renjatan septik
5. Fever of unknown origin
6. Diare
7. Malaria
8. Intoksikasi obat dan zat lain
Ginjal Hipertensi
1. Penyakit ginjal kronik
2. Sindrom nefrotik
3. Penyakit glomerular
4. Gagal ginjal akut
5. Hipertensi
6. Krisis hipertensi
7. Infeksi saluran kemih
8. Batu saluran kemih
Geriatri
1. Dehidrasi
2. Imobilisasi
3. Acute confusional state
4. Inkontinensia urin
5. Pneumonia pada geriatri
6. Gangguan kognitif ringan dan demensia
7. Instabilitas dan jatuh
8. Konstipasi
9. Infeksi saluran kemih
10. Malnutrisi
11. Comprehensive geriatric assessment
Psikosomatik
1. Depresi
2. Dispepsia fungsional
3. Sindrom lelah kronik
4. Ansietas
5. Sindrom hiperventilasi
6. Nyeri psikogenik
7. Sindrom kolon iritabel
8. Penyakit jantung fungsional
Alergi Immunologi
1. Infeksi HIV/AIDS
2. Renjatan anafilaksis
Gastroenterohepatologi
1. Ulkus peptikum
2. Dispepsia
3. Karsinoma rekti
4. Karsinoma gaster
5. Hematemesis melena
6. Diare Kronik
7. Pankreatitis
8. Ileus paralitik
9. Hematoskezia
10. Hepatomegali
11. Sirosis hati
12. Hepatoma
13. Hepatitis virus akut
14. Hepatitis virus kronik
15. Abses hati
16. Kolesititis akut
17. Perlemakan hepatitis non alkoholik
Hematologi Onkologi Medik
1. Lymphoma
2. Anemia aplastik
3. Leukemia akut
4. Sindrom lisis tumor
5. Idiopatic thrombositopenia purpura
6. Deep vein thrombosis
7. Koagulasi intravaskular diseminata
8. Aferesis
9. Trombositosis primer/esensial
10. Sindrom vena kava superior
11. Hiperkalsemia
12. Hiperurisemia
13. Tatalaksana suportif pada pasien kanker
14. Polisitemia vera
Lampiran prosedur Tindakan Kardiologi
1. EKG, Treadmill, Holter
2. Echocardiography transthorakal dan
transesofageal
3. USG Doppler Vaskuler
4. Kardioversi dan DC Shock
5. Kateterisasi jantung dan angiografi
 koronaria
6. Pacu jantung sementara
7. Perikardiosentesis
8. Pemasangan kanul vena sentral
9. Manajemen perioperative pada operasi non
kardiak
10. PTCA
Lampiran Pulmonologi
1. Pungsi cairan pleura
2. Pleurodesis
Lampiran Reumatologi
1. Penyuntikan intra artikuler
2. Aspirasi cairan sendi (artrosentesis)
Lampiran Ginjal Hipertensi
1. Peritoneal dialisis akut
Lampiran Gastroenterohepatologi
1. Parasentesis abdomen
2. Pemasangan selang nasogastrik
Lampiran Hematomegali Onkologi Medik
1. Tranfusi darah
2. Pemasangan darah
3. Pemasangan nutricath
4. Flebotomi

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didonstrastikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.
 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Ketua Komite Medik Sub Komite Kredensial
RSUD dr Abdoer Rahem RSUD dr Abdoer Rahem

dr. Achmad Baihaqi, Sp.PD dr. Syaiful Rachman, Sp.A

NIP. 19620924 198903 1 010 NIP.19571102 198603 1 008