Guru Mengembangkan Perangkat Pembelajaran

GURU MENGEMBANGKAN PERANGKAT PEMBELAJARAN
PADA KOMPETENSI SIKAP SPIRITUAL SISWA SESUAI DENGAN

TINGKAT KOMPETENSI.
BUKTI DOKUMEN
1. PERANGKAT PEMBELAJARAN, MELIPUTI :
- Silabus hasil pengembangan mata pelajaran Pendidikan Agama
dan Budi Pekerti
- Program Tahunan
- Program Semesteran
- RPP mata pelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
- Buku yang digunakan siwa dan guru (Daftar Buku Teks)
- Lembar Tugas terstruktur dan Kegiatan mandiri tidak terstruktur
- Handout (Daftar Handout)
- Dokumen penilaian sikap spiritual dan buku nilai
2. HASIL KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIONALAN (PKB) :
a. KURIKULUM 2013 DIBUKTIKAN DENGAN LK 1 s/d LK 4
- Lembar Kerja (LK) 1 tentang analisis SKL, KI, dan KD,
- Lembar Kerja (LK) 2 tentang analisis pengembangan indikator,
- Lembar Kerja (LK) 3 tentang analisis pengembangan strategi
pembelajaran,
- Lembar Kerja (LK) 4 tentang analisis penilaian.
b. KURIKULUM 2006 DIBUKTIKAN DENGAN F1 s/d F7
- Format 1 tentang Analisis Keseuaian SK dengan SKL dalam mata
pelajaran.
- Format 2 Anaisis Urutan SK dalam mata pelajaran
- Format 3 Analisis Urutan KD dalam SK pada mata peajaran
- Format 4 Urutan SK dan KD Hasil Analisis
- Format 5 No. Kode SK (untuk mata pelajaran produktif)
- Format Diagram Pencapaian Kompetensi (untuk mata pelajaran
produktif)
- Format 6 Pengembangan Indikator (Pemetaan Standar Isi)
- Format 7 Pengembangan Silabus
3. RANCANGAN DAN HASIL PENILAIAN SIKAP SPIRITUAL
a. KURIKULUM 2013
- Lembar Observasi penilaian sikap spiritual.
- Bukti / Hasil Penilaian Sikap Spiritual
b. PENILAIAN SIKAP SPRITUAL UNTUK KURIKULUM 2006,
- Lembar/format penilaian Sikap melalui 4 kelompok mata
pelajaran (Agama dan akhlak mulia, Kewarganegaraan dan
Kepribadian, Jasmani Olahraga dan Kesehatan, dan Seni
Budaya dan Estetika)
4. DOKUMEN BUKTI KEGIATAN ESKUL KEAGAMAAN
a. Program Kegiatan
b. Dokumen Laporan Kegiatan
c. Foto-foto kegiatan
DOKUMEN BUKTI
1. Data Ceklis Perangkat Pembelajaran
No. Nama Guru Matat Kelas Kelengkapan Perangkat Pembelajaran Lengkap

Pelajaran
1. 1 2 3 4 5 6 7 Ya Tidk
2. Harno pranoto pai 10, v v v v v v v 10
0%
3. yuyun pai 12 v v v v - - - 55
%
4. Ase pai 11 v v v 10 v v
0
5.
6.
7.
8.
dst
83,
5%
Keterangan:
Silabus, 2. Program Tahunan dan Program Semesteran, 3. RPP, 4. Daftar Buku Pegangan,
5.Daftar Penugasan Terstruktur/Kagiatan Mandiri tidak terstruktur, 6. Daftar Handout, 7.
Rancangan dan Hasil Peniaian GURU MENGEMBANGKAN PERANGKAT
PEMBELAJARAN
PADA KOMPETENSI SIKAP SOSIAL SISWA SESUAI DENGAN
TINGKAT KOMPETENSI.
BUKTI DOKUMEN
- Silabus hasil pengembangan mata pelajaran PPKn
- Program Tahunan
- RPP mata pelajaran PPKn
- Buku yang digunakan siwa dan guru
- Handout
c. KURIKULUM 2013 DIBUKTIKAN DENGAN LK 1 s/d LK 4
pembelajaran,
d. KURIKULUM 2006 DIBUKTIKAN DENGAN F1 s/d F7
pelajaran.
- Format 2 Analisis Urutan SK dalam mata pelajaran
- Format 4 Urutan SK dan KD Hasil Anaisis
produktif)
6. RANCANGAN DAN HASIL PENILAIAN SIKAP SOSIAL
b. KURIKULUM 2013
- Lembar Observasi penilaian sikap sosial.
- Bukti / Hasil penilaian sikap sosial.
b. KURIKULUM 2006,
- Lembar/format penilaian Sikap melalui 4 kelompok mata
pelajaran (Agama dan akhlak mulia, Kewarganegaraan dan
Kepribadian, Jasmani Olahraga dan Kesehatan, dan Seni
Budaya dan Estetika)
- Hasil Penilaian Sikp melalui penilaian 4 kelompok mata pelajaran
4. DOKUMEN BUKTI KEGIATAN EKSTRAKURIKULER (PMR, Paskibra, LDKS,
Pramukja, dsb)
a. Program Kegiatan
b. Dokumen laporan kegiatan
DOKUMEN BUKTI

Pelajaran
1. 1 2 3 4 5 6 7 Ya Tidk
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
dst
Keterangan:
1. Silabus, 2. Program Tahunan dan Program Semesteran, 3. RPP, 4. Daftar Buku
No. 3 6.
Pegangan, 5.Daftar Penugasan Terstruktur/Kagiatan Mandiri tidak terstruktur,
Daftar Handout, 7. Rancangan dan Hasil Peniaian
GURU MENGEMBANGKAN PERANGKAT PEMBELAJARAN PADA

KOMPETENSI PENGETAHUAN SISWA SESUAI DENGAN TINGKAT
KOMPETENSI
BUKTI DOKUMEN

- Program Tahunan
- RPP seluruh mata pelajaran
- Handout
e. KURIKULUM 2013 DIBUKTIKAN DENGAN LK 1 s/d LK 4
pembelajaran,
f. KURIKULUM 2006 DIBUKTIKAN DENGAN F1 s/d F7
pelajaran.
produktif)
9. RANCANGAN DAN HASIL PENILAIAN KOMPETENSI PENGETAHUAN
c. KURIKULUM 2013
- Teknik dan Bentuk Penilaian kompetensi pengetahuan: Tes Tertulis, Lisan
dan Penugasan
- Bukti / Hasil penilaian Kompetensi Pengetahuan/Buku Nilai
b. KURIKULUM 2006,
- Teknik dan Bentuk Penilaian kompetensi pengetahuan: Tes Tertulis, Lisan
dan Penugasan
4. DOKUMEN BUKTI KEGIATAN EKSTRAKURIKULER (KIR, PENELITIAN, KELOMPOK
PENCINTA TEKNOLOGI UINFORMASI DAN KOMUNIKASI, dsb.)
a. Program Kegiatan
b. Dokumen laporan kegiatan
DATA CEKLIS PENGEMBANGAN KOMPTENSI PENGETAHUAN
Perangkt Hsil Peni- Keg. Kelengkapan

No. Nama Guru Mata Pelajaran Pembeljr PKB laian Ekskul Perangkat
. Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
Presentase (%) = No. 4
GURU MENGEMBANGKAN PERANGKAT PEMBELAJARAN PADA

KOMPETENSI KETERAMPILAN SISWA SESUAI DENGAN TINGKAT
KOMPETENSI
BUKTI DOKUMEN

- Program Tahunan
- Handout
g. KURIKULUM 2013 DIBUKTIKAN DENGAN LK 1 s/d LK 4
pembelajaran,
h. KURIKULUM 2006 DIBUKTIKAN DENGAN F1 s/d F7
pelajaran.
produktif)
12. RANCANGAN DAN HASIL PENILAIAN KOMPETENSI PENGETAHUAN
d. KURIKULUM 2013
- Penilaian kompetensi keterampilan ada dua macam, yaitu
keterampilan abstrak dan keterampilan kongkrit. Untuk keterampilan
abstrak misalnya dengan presentasi, sedangkan untuk keterampilan
kongkrit: (1) Tes Unjuk Kerja/Kinerja/Praktik, (2) Tes Produk, (3) Tes
Proyek, (4) Portofolio, (5) Tes Tertlis
b. KURIKULUM 2006,
- Penilaian Keterampian dilaksanaka hanya untuk mata pelajran yang
ada praktiknya (Pendidikan Agama, Penjasorkes, KKPI, dan kelompok
mata plajaran produktif
4. Dokumen hasil tugas-tugas terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur
5. Dokumen hasil peniaian Unjuk Kerja, Proyek, dan Portofolio.
DATA CEKLIS PENGEMBANGAN KOMPTENSI KETERAMPILAN
Perangkt Hsil Peni- Hasil Kelengkapan

No. Nama Guru Mata Pelajaran Pembeljr PKB laian Penilai Perangkat
an. Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
Presentase (%) =

Pelajaran
1. 1 2 3 4 5 6 7 Ya Tidk
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
dst
Keterangan:
2. Silabus, 2. Program Tahunan dan Program Semesteran, 3. RPP, 4. Daftar Buku
No. 5
Pegangan Guru dan siswa, 5. Penugasan Terstruktur/Kagiatan Mandiri tidak
terstruktur, 6. Daftar Handout, 7. Rancangan dan Hasil Peniaian
PROGRAM KEAHLIAN MENGEMBANGKAN PERANGKAT

PEMBELAJARAN SESUAI DENGAN TINGKAT KOMPETENSI DAN
RUANG LINGKUP MATERI PEMBELAJARAN PADA
SETIAP TINGKAT KELAS
BUKTI DOKUMEN

- Silabus hasil pengembangan semua mata pelajaran
- Program Tahunan
- Handout
- Dokumen penilaian
14. Daftar Buku yang digunakan siswa dan guru dalam pembelajaran
15. Silabus semua mata pelajaran
16. Daftar RPP semua mata pelajaran setiap tingkat
DOKUMEN BUKTI
1. Mendata perangkat pembelajaran semua mata pelajran (1.Silabus, 2. Program

Tahunan, 3. Semesteran, 4 RPP, 5. Buku Pegangan guru dan murid/ Handout, 5.
Penugasan terstruktur dan Kegaiatan Mandiri tidak terstruktur, 6. Handout, 7.
Penilaian
2. Mengnalisis kesesuaian Perangkat Pembelajaran denganTingkat Kompetensi dan
Ruang Lingkup Materi
3. Hasil analisis dimasukkan ke dalam Data Ceklis di bawah ini:
DATA CEKLIS KESEUAIAN PERANGKAT PEMBELAJARAN DENGAN TINGKAT
KOMPETENSI DAN RUANG LINGKUP MATERI
No. Mata Kls Perangkat Peembelajaran Lengkap Kesesuaian

Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 Ya Tdk Ya Tdk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
dst 100 100 100 100 100 100 100
Presentase (%) = ............
Keterangan:
1.Silabus, 2. Program Tahunan, 3. Semesteran, 4 RPP, 5. Buku Pegangan guru dan murid/
Handout, 5. Penugasan terstruktur dan Kegaiatan Mandiri tidak terstruktur, 6. Handout, 7.
Penilaian
4. Kesimpulan kesesuaian msukkan ke dalam format Data Pendukung instrumen no. 5
....................................., ............................ 2017

Kepala SMk .........................................................
............................................................................
KEPALA SEKOLAH/MADRASAH BERSAMA GURU

MENGEMBANGKAN KURIKULUM SESUAI DENGAN PEDOMAN
PENGEMBANGAN KTSP DENGAN MELIBATKAN BEBERAPA UNSUR:
(1) KONSELOR/GURU BK, (2) PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH,
(3) NARASUMBER, (4) KOMITE SEKOLAH/MADRASAH,
(5) PENYELENGGARA LEMBAGA PENDIDIKAN
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENETAPAN TIM PENGEMBANG KURIKULUM

2. UNDANGAN RAPAT PENGEMBANGAN KURIKULUM
3. DAFTAR HADIR KEGIATAN PENGEMBANGAN KURIKULUM
4. DAFTAR HADIR NARA SUMBER
5. NOTULEN RAPAT PENGEMBANGAN KURIKULUM
6. BERITA CARA PENETAPAN KURIKULUM
DOKEMN BUKTI
1. DOKUMEN PENYELENGGARAAN PENGEMBNGAN KURIKULUM
No. Dokumen Ketersediaan

Ada Tidak
1. SK Tim Pengembang Kurikulum
2. Undangan Rapat Pengembangan Kurikulum
3. Daftar Hadir peserta rapat
4. Daftar Hadir Nara Sumber
5. Brita Acara Penyelenggaraan Rapat Pengembangan
Kurikulum
6. Notulen Rapat
2. DAFTAR UNSUR-UNSUR YANG HARUS TERLIBAT DALAM PENGEMBANGAN KURIKULUM
No. Unsur yang hrus terlibat Terlibat

Ya Tidak
1. Konselor/Gurru BK
2. Pengawas Sekolah
3. Nara Sumber
4. Komite Sekolah
5. Penyelenggara Lembaga Pendidikan
Jumlah =
.........................., ............................. 2017

Kepala SMK ..............................................
................................................................
SEKOLAH/MADRASAH MENYUSUN KTSP YANG MELIPUTI:

(1) VISI, MISI DAN TUJUAN,
(2) PENGORGANISASIAN MUATAN KURIKULER,
(3) PENGATURAN BEBAN BELAJAR SISWA DAN BEBAN KERJA GURU
(4) PENYUSUNAN KALENDER PENDIDIKAN,
(5) PENYUSUNAN SILABUS MUATAN PELAJARAN,
(6) PENYUSUNAN RPP
BUKTI DOKUMEN
1. DOKUMEN I KTSP YANG MEMUAT KOMPONEN:

1) Visi, Misi dan Tujuan satuan pendidikan
2) Muatan Kurikuler yang terdiri dari: a) Muatan Nasional
yaitu Kelompok Mata Pelajaran Umum A, Kelompok
Mata Pelajaran Umum B, dan Kelompok mata
Pelajaran C Peminatan Kejuruan, Bimbingan dan
Konseling, Kepramukaan sebagai ekstrakurikuler wajib,
dan b) Muatan Lokal
3) Pengaturan beban belajar
4) Kalender Pendidikan
2. BUKU II YAITU SILABUS SELURUH MATA PELAJARAN
3. BUKU III YAITU RPP SELURUH MATA PELAJARAN
BUKTI DOKUMEN
1. Menelaah kelengkapan komponen-komponen KTSP

2. Hasil telaah KTSP masukkan ke dalam format di bawah ini
KOMPONENKOMPONEN KTSP
No. Komponen-Komponen KTSP Kelengkapan

Lengakap Tidak
1. Viisi, Misi , dan Tujuan Sekolah
2. Muatan Kurikulum
3. Apengaturan beban belajar siswa dan
beban kerja guru
4. Kalender Pendidikan
5. Silabus mata pelajaran
6. RPP
3. Berdasarkan hasil penelaahan, KTSP meliputi ......... komoponen

4. Menurut ketentuan KTSP yang meliputi ...... komponen, mempunyai
nilai dengan kualifikasi .....
............................, .......................... 2017

Kepala SMK .............................................
.................................................................
SEKOLAH/MADRASAH MENGEMBANGKAN KURIKULUM SESUAI

DENGAN PROSEDUR OPERASIONAL PENGEMBANGAN KTSP YANG
MELIPUTI TAHAPAN BERIKUT: (1) ANALISIS, (2) PENYUSUNAN,
(3) PENETAPAN, (4) PENGESAHAN
BUKTI DOKUMEN
1. BUKTI-BUKTI ANALISIS :
a. Analisis tentang peraturan/ perundang-undangan
mengenai Kurikulum
b. Analisis Konteks, yaitu Analisis kebutuhan siswa, satuan
pendidikan, dan lingkungan
c. Analisis Sumber Daya
2. BUKTI-BUKTI PENYUSUNAN KTSP :

a. Dokumen I KTSP
b. Dokumen II Silabus
c. Dokumen III RPP
3. BERITA ACARA PENETAPAN KTSP OLEH KEPALA SEKOLAH
4. DOKUMEN KTSP YANG SUDAH DISAHKAN DAN

DITANDATANGANI OLEH KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI
BUKTI DOKUMEN
1. Draft Analisis KTSP terdiri dari:
(1) Analisis Peraturan/Perundanfundangan
(2) Analisis Konteks
(3) Analisis Sumber Daya
1.1 Contoh Analisis peraturan/perundang-undangan
No Jenis Peraturan/Perndang- Konten yang menjadi Komponen KTSP

undangan Rujukan untuk KTSP
1. UU Sistem Pendidikan a. Penyelenggaraan Visi, Misi, dan
Nasional No. 20 tahun 2003 pendidikan Tujuan Satuan
b. Tujuan Pedidikan Pendidikan
2. Permendikbud No. 20 tahun SKL untuk SMK Muatan Kurikulum

2016 tentang Standar
Kompetensi Lulusan
3. Permendikbud No. 21 tahun Kerangka Dasar Kurikulum Muatan Kurikulum
2016 tentang Standar Isi Beban Belajar
Silabus mata
pelajaran
4. Permendikbud No. 22 tahun Proses pembelajaran Pembuatan RPP,
2016 tentang Standar Proses Pelaksanaan
proses
pembelajaran,
Pengawasan
Proses
Pembelajaran
Kalender
Pendidikan
5. Permendikbud No. 23 tahun Penilaian proses dan hasil Proses
2016 tentang Standar belajar Pembelajaran
Penilaian tentang peniaian
6. Permendikbud No. 24 tahun Kompetensi Inti dan Muatan Kurikulum
2016 tentang KI dan KD Mata Kompetensi Dasar mata
pelajaran pelajaran yang harus
diajarkan kpada siswa
7. Permendikbud No. 79 tahun Muatan Lokal Muatan Lokal
2014 tentang Muatan Lokal
Kurikulum 2013
8. Permendikbud No. 62 tahun Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan Ekstra

2014 tentang Pedoman Kurikuler dan Penilaiannya Kurikuler
Kegiatan Ekstrakurikuler
9. Permendikbud No. 64 tahun Pengaturan Peminatan Peraturan

2014 tentang Peminatan Pada Kejuruan pada SMK Akademik
Pendidikan Menengah
10. Permendikbud No. 103 tahun Acuan Pelaksanaan Proses

2014 tentang Pembelajaran pembelajaran Pembelajaran
pada Pendidikan Dasar dan
Pendidikan Dasar dan
Pendidikan Menengah
11. Permendikbud No. 111 tahun Pelaksanaan BK Bimbingan dan
2014 tentang Bimbingan dan Konselin
Konseling pada Pendidikan
Dasar dan Pendidikan
Menengah
12. Keputusan Direktur Jenderal Terkait dengan adanya Strruktur dan

Pendidikan Dasar dan Bidang Keahlian, Muatan Kurikulum
Menengah No. 130/D/KP/ ProgramKeahlian, dan
2016 tahun 2016 tentang Kompetensi eabhlian
Spektrum Keahlian SMK
Kurikulum 2013.
13. Keputusan Direktur Jenderal Struktur Kurrikulum tentang Struktur

Pendidikan Dasar dan nama mata plajaran Kurikulum SMK
Menengah No. 4678 tahun sesuai Bidang
2016 tentang Struktur Keahliannya
Kurikulum SMK
1.2 Analisis Konteks (Kebutuhan Siswa, Satuan Pendidikan, dan Lingkungan)

1.3 Analisis Sumberdaya
No. Komponen Kekuatan Kelemahan

1. Tenaga Pendidik
2. Sarana Prasaran
3. Pembiayaan
PROGRAM KEAHLIAN MELAKSANAKAN KURIKULUM

SESUAI KETENTUAN:
(1) MENGIKUTI STRUKTUR KURIKULUM, (2) PENUGASAN
TERSTRUKTUR DAN KEGIATAN MANDIRI, MAKSIMAL 60%, (3)
BEBAN KERJA GURU DAN BEBAN BELAJAR SISWA SESUAI
KETENTUAN, (4) MATA PELAJARAN SENI BUDAYA,
PRAKARYA, DAN KEWIRAUSAHAAN DISELENGGARAKAN
MINIMAL DUA ASPEK, (5) MENYELENGGARAKAN KEGIATAN
PENGEMBANGAN DIRI DAN CARA PENILAIANNYA
BUKTI DOKUMEN
1. STRUKTUR KURIKULUM
2. Dokumen Penugasan terstruktur dan Kegiatan mandiri (hasil
kerja siswa)
3. Dokumen Beban belajar dan beban kerja guru (pada KTSP
Buku I)
4. Hasil belajar Seni Budaya dan Prakarya dan Kewirausahaan
5. Laporan Bimbingan dan Konseling dan Kegiatan Ekstra
Kurikuler
NO. 9
BUKTI DOKUMEN
1. Struktur Kurikulum Kompetensi Keahlian Teknik Kendraan Ringan (TKR)
ALOKASI
MATA PELAJARAN
WAKTU
A. Muatan Nasional
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 318
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 212
3. Bahasa Indonesia 354
4. Matematika 424
5. Sejarah Indonesia 108
6. Bahasa Inggris dan Bahasa Asing Lainnya 352
B. Muatan Kewilayahan
7. Seni Budaya 108
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 144
Jumlah A dan B 2.020
C. Muatan Peminatan Kejuruan
C1. Dasar Bidang Keahlian
9. Simulasi dan Komunikasi Digital 108
10. Fisika 108
11. Kimia 108
C2. Dasar Program Keahlian
12. Gambar Teknik Otomotif 144
13. Teknologi Dasar Otomotif 144
14. Pekerjaan Dasar Otomotif 180
C3. Kompetensi Keahlian
15. Pemeliharaan Mesin Kendaraan Ringan 594
16. Pemeliharaan Sasis dan Pemindah Tenaga Kendaraan Ringan
560
17. Pemeliharaan Kelistrikan Kendaraan Ringan 560
18. Produk Kreatif dan Kewirausahaan 350
Jumlah C (C1, C2, dan C3) 2.856
KELAS /SEMESTER
NO. MATA PELAJARAN X XI XII
1 2 1 2 1 2
A. Muatan Nasional
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 3 3 3 3 3 3
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 2 2 2 2 2 2
3. Bahasa Indonesia 4 4 3 3 3 3
4. Matematika 4 4 4 4 4 4
5. Sejarah Indonesia 3 3 - - - -
6. Bahasa Inggris dan Bahasa Asing Lainnya 3 3 3 3 4 4
B. Muatan Kewilayahan
7. Seni Budaya 3 3 - - - -
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 2 2 2 2 - -
C. Muatan Peminatan Kejuruan
C1. Dasar Bidang Keahlian
9. Simulasi dan Komunukasi Digital 3 3 - - - -
10. Fisika 4 4 - - - -
11. Kimia 3 3 - - - -
C2. Dasar Peogram Keahlian
12. Gambar Teknik Otomotif 4 4 - - - -
13. Teknologi Dasar Otomotif 4 4 - - - -
14. Pekerjaan Dasar Otomotif 5 5 - - - -
C3. Kompetnsi Keahlian
15. Pemeliharaan Mesin Kendaraan Ringan 8 8 9 9
16. Pemeliharaan Sasis dan Pemindah Tenaga 8 8 8 8
Kendaraan Ringan
17. Pemeliharaan Kelistrikan Kendaraan Ringan 8 8 8 8
18. Produk Kreatif dan Kewirausahaan 5 5 5 5
Jumlah C (C1 , C2 , C3) 22 22 29 29 30 30
Jumlah Total 46 46 46 46 46 46
2. Dokumen Penugasan Terstruktur dan Kegiatan Mandiri Tidak Terstruktur

a. Kumpuan hasil pekerjaan siswa tugas terstruktur dan kegiataan mandiri tidak terstruktur
b. Buku nilai yang memuat nilai TT dan KMTT
3. Dokumen Beban belajar dan beban kerja guru

a. Durasi per jam pelajaran 45 menit
b. Jumlah jam wajib per minggu 46 jam pelajaran
c. Jumlah minggu efekif seuia Permendikbud no. 21 tah 2016
- kelas X , semester ganjil 19-20 minggu, semester genap 19-20 minggu
- kelas XI, semester ganjil 19-20 minggu, semester genap 19-20 minggu
- Kelas XII, semester ganjil 19 minggu, semester genap 14-16 minggu
- Beban belajar per tahun 38 40 minggu efektif
4. Hasil belajar Seni Budaya dan Prakarya dan Kewirausahaan

a. Seni budaya, berupa foto-foto kegiatan kesenian siswa
b. Kumpulan barang-barang atau foto-foto hasil kegiatan Prakarya dan Kewirausahaan
5. Laporan Bimbingan dan Konseling dan Kegiatan Ekstra Kurikuler
a. Bimbingan Konseling
- Program Kerja BK
- Buku catatan Layanan
- Satuan Layanan
- SK Tugas sebagai Guru BK
- Jadwal Tugas Layanan
b. Kegiatan Ekstra Kurikuler dan cara Penilaiannya
- SK Penetapan jenis kegiaatan ekstrakurikuler
- SK Pengangkatan Pembina/Pelatih rkstrakurikuler
- Program Kerja setiap cabang Ekstrakurikuler
- Daftar Peserta setiap cabang Ekstrakurikuler
- Jadwal Latihan /kegiatan Ekstrakurikuler
- Foto-foto kegiatan ekstrakurikuler/piala-piala yang diraih
- Laporan Kegiatan Estrakurikuler
- Daftar Nilai Kegiatan Ekstrakurikuler
DATA CEKLIS PELAKSANAAN KURIKULUM
No. Pelaksanaan Kurikulum Kelengkapan

Ada Tidak
1. Struktur Kurikulum
2. Penugasan Terstruktur dan Kegiatan Mandiri tidak
terstruktur, maksimal 60% dari jam tatp muka
3. Beban kerja guru dan beban belajar siswa
4. Pengembangan diri (Layanan konseling dan kegiatan
ekstrakurikuler) dan cara penilaiannya
..........................., ..........................2017
Kepala SMK ..........................................
.............................................................
PROGRAM KEAHLIAN MENGEMBANGKAN SILABUS YANG MEMUAT KOMPONEN:

(1) IDENTITAS MATA PELAJARAN, (2) IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN, PROGRAM KEAHLIAN, KELAS, DAN
SEMESTER, (3) KOMPETENSI INTI DAN KOMPETENSI DASAR,
(4) INDIKATOR PENCAPAIAN KOMPETENSI (IPK), (5) MATERI PEMBELAJARAN, (6) KEGIATAN
PEMBELAJARAN, (7) PENILAIAN,
(8) ALOKASI WAKTU, (9) SUMBER BELAJAR
BUKTI DOKUMEN
1. DOKUMEN SILABUS SEMUA MATA PELAJARAN HASIL PENGEMBANGAN

2. DATA CEKLIS KETERSEDIAAN KOMPONEN SILABUS
No. Mata Pelajaran Komponen Silabus Jumlah %

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. ..... %
2. ..... %
3. ..... %
4. ..... %
5. ..... %
6. ..... %
7. ..... %
8. ..... %
9. ..... %
10. ..... %
dst ..... %
..... %
Keterangan:
Nomor nomor yang ada pada kolom komponen Silabus adalah 1. Identita mata pelajaran, 2. Identita Sekolah, 3. Kompetensi Inti, 4.
Kompetensi dasar, 5. Materi pokok, 6. Kegiatan Pembelajaran, 7. Penilaian, 8. Alokasi Waktu, 9. Sumber belajar.
Catatan :
Menurut ketentuan terbaru harus ada komponen Indikator pencapaian kompetensi, yaitu setelah Kompetensi Dasar.
PROGRAM KEAHLIAN MENGEMBANGKAN RPP DARI SILABUS SECARA LENGKAP DAN SISTEMATIS
BUKTI DOKUMEN
1. DAFTAR RPP SELURUH MATA PELAJARAN SETIAP TINGKAT

2. DOKUMEN RPP SEMUA MATA PELAJARAN
BUKTI DOKUMEN
1. DAFTAR RPP SELURUH MATA PELAJARAN
No. Mata Pelajaran Kls Komponen RPP Lengkap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ya Tdk
1. Pen. Agam & BP X
2. XI
3. XI
4. PPKn
5.
6. Bhs. Indonesia
7.
8.
9. Matematika
10
dst
Jumlah RPP =
Presentase =
Keterangan:
Nomor-nomor yang ada pada kolom Kompinen RPP adalah : 1. Identitas Program Pendidikan, 2. Kompetensi Inti dan Kompetensi Dasar, 3.Tujuan
Pembelajaran, 4. Indikator Pencapaian Kompetensi, 5. Materi nPembelajaran, 6. Strategi Pembelajaran (Pendekatan, Model, Metode), 7.
Kegiatan Pembelajaran, 8. Alat, Bahan, dan Media Pembelajaran, 9. Sumber Belajar, 10. Penilaian.
Isilah kolom-kolom tersebut dengan tanda , jika komponen tersebut ada dalam RPP
2. DOKUMEN RPP SELURUH MATA PELAJARAN

Berupa kumpulan RPP seluruh mata pelajaran
3. DATA CEKLIS MATA PELAJARAN YANG RPP-NYA LENGKAP DAN SISTEMATIS
No. Mata Pelajaran Kelas/Lengkap dan Sistematis

X XI XII
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. PPKn
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah
6. Bahasa Inggris
7. Seni Budaya
8. Pendidikan nJasmani Olahraga dan Kesehatan
Dst
Jumlah
Rata-rata Presentase =
PROGRAM KEAHLIAN MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN MEMENUHI PRASYARAT KETERSEDIAAN: (1)

GURU DENGAN SISWA SESUAI RASIO (2) BUKU DAN MODUL PEMBELAJARAN, (3) KELAS, LABORATORIUM
DAN/ATAU BENGKEL/WORKSHOP,(4) KERJA SAMA DENGAN DUDI
BUKTI DOKUMEN
1. DAFTAR GURU
2. JADWAL PMBELAJARAN TEORI
3. JADWAL PEMBELAJARAN PRAKTIK
4. DAFTAR SISWA PER KELAS
5. DAFTAR BUKU TEKS/MODUL YANG JUMLAHNYA SESUAI KEBUTUHAN SISWA
6. FOTO-FOTO SARANA PRASARANA YANG MENUNJUKKAN KETERSEDIAAN SARANA DAN
PRASARANA PEMBELAJARAN (RUANG KELAS, BENGKEL TEMPAT PRAKTIK, DAN LABORATORIUM
7. DOKUMEN MOU DENGAN DU/DI
Kelas 1 4 ro4 rombel
Kelas 2 4 rommbel
Kelas 3 4 robel
Jumlah kebutuhan guru:

(4 x 22 x 2) + (4 x 29 x 2) + (4 x 30 x 2)) / 40
(176 + 232 + 240) / 40

648 / 40
16
NO. 12
1. DAFTAR GURU PRODUTIF (PROGRAMMKEAHLIAN ............)

No. Nama Guru Pendidikan Mata Pelajaran Kls Juml Jam
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
dst
Beban belajar mata pelajaran Peminatan Kejuruan per rombel per minggunya, sesuai Keputusan Direktur Dikdasmen no. 4678 tahun 2017, Kls
X 22 jam, Kls. XI = 29 jam, dan kelas XII = 30 jam. Jadi untuk menghitunhg kebutuhan guru produktif, (jumlah rombel Kls X x 22 jam) + (jumlah
rombel kls XI x 29 jam ) +( jumlah rombel kls XII x 30 jam ) dikali 2 dibagi 24 jam = .... atau (2 x jumlah rombel x jumlah jam dibagi 24 = ...... guru
Catatan jika hasil pembagianny ada pecahan, 0,5 dianggap satu
2. DAFTAR JUMLAH ROMBEL DAN JUMLAH SISWA PROGRAM KEAHLIAN ............

No. Kompetensi Keahlian Kelas Jumlah Siswa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
Jumlah
3. DAFTAR BUKU TEKS MATA PELAJARAN PEMINATAN KEJURUAN
No. Mata Pelajaran Kelas Jumlah Judul Buku Jumlah Sesuai Tdk Seuai
Siswa Buku
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst
Rasio buku teks / modul berbanding siswa 1 : 1
4. DAFTAR MODUL MATA PELAJARAN PEMINATAN KEJURUAN
No. Mata Pelajaran Kelas Jumlah Judul Modul Jumlah Sesuai Tdk Seuai
Siswa Modul
1. X
2. XI
3. XII
4.
5.
6.
dst
Rasio buku teks / modul berbanding siswa 1 : 1
PRASYARAT PELAKSANAAN PEMBELAJARAN DI PROGRAM KEAHLIAN
No. Aspek Jumlah Sesuai Tidak Sesuai

1. Guru Mata Pelajaran Produktif
2. Siswa
3. Buku
4. Modul
5. Ruang Kelas Teori
6. Laboratorium
7. Bengkel/Workshop
8. Mitra Kerja
5. JUMLAH RUANG KELAS TEORI = .............. RUANG (Lihat Denah Ruangan)

JUMLAH ROMBEL = .............. ROMBEL
KESESUAIAN : Sesuai/Tidak Sesuai
6. KETERSEDIAAN LABHORATORIUM, YA ATAU TIDAK TERSEDIA (Lihat Denah Ruangan)
7. KETERSEDIAAN BENGKEL/WORKSHOP (Lihat Denah Ruangan)
8. DAFTAR PERUSAHAAN YANG MENJADI MITRA KERJA
No. Nama DU/DI Alamat Daya No. MoU

Tampung PKL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
PROGRAM KEAHLIAN MELAKSANAKAN PROSES PEMBELAJARAN DENGAN JUMLAH SISWA MAKSIMAL 36
PER ROMBONGAN BELAJAR
BUKTI DOKUMEN
:
1. DAFTAR SISWA PER ROMBEL

2. DAFTAR SISWA SELURUH KELAS/ROMBONGAN BELAJAR
NO. 13
BUKTI DOKUMEN
1. Daftar Siswa per Rombongan belajar (......... rombel)

2. DAFTAR SISWA SELURUH KELAS .
No. Kelas Jumlah Siswa Sesuai Tidak Sesuai

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
Jumlah =
Presentase =
SISWA MENGGUNAKAN BUKU TEKS PELAJARAN DALAM

PROSES PEMBELAJARAN
BUKTI DOKUMEN
1. DAFTAR BUKU TEKS ATAU BUKU ELEKTRONIK/E-BOOK SETIAP MATA PELAJARAN SETIAP TINGKAT
2. RPP YANG MENCANTUMKAN ADANYA PENGGUNAAN BUKU TEKS/SUMBER BELAJAR
NO. 14
BUKTI DOKUMEN
1. RPP untuk membuktikan adanya buku yang digunakan sebagai sumber belajar
2. DAFTAR BUKU TEKS/BUKU ELEKTRONIK
No. Mata Pelajaran Kls Juml. Sis- Judul Buku Jmlh Kesesuaian
wa per kls Buku
1. Pendidikan Agama X Ya Tdk
dan Budi Pekerti XI
XII
2. PPKn X
XI
XII
3
dst
Presentase = ................ %
........................., ..................... 2017

Kepala SMK ....................................
.........................................................
GURU MELAKUKAN PENGELOLAAN KELAS YANG BAIK DENGAN: (1) KETELADANAN DALAM SIKAP
SPIRITUAL, (2) KETELADANAN DALAM SIKAP SOSIAL, (3) PENGATURAN TEMPAT, (4) PENGATURAN SUARA,
(5) PENGGUNAAN KATA-KATA SANTUN, LUGAS, DAN MUDAH DIMENGERTI, (6) KEMAMPUAN BELAJAR
SISWA, (7) KETERTIBAN KELAS, (8) PENGUATAN DAN UMPAN BALIK, (9) KEAKTIFAN SISWA, (10)
BERPAKAIAN SOPAN, BERSIH, DAN RAPI, (11) MENJELASKAN SILABUS MATA PELAJARAN PADA TIAP AWAL
SEMESTER, (12) KETEPATAN PENGGUNAAN WAKTU.
BUKTI DOKUMEN
1. Dokumen hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah

2. Daftar guru yang melakukan pengelolaan kelas dengan baik
3. Buku catatan pembinaan guru
NO. 15
BUKTI DOKUMEN
1. DOKUMEN LAPAORAN NHASIL SUPERVISI KELAS OLEH KEPALA EKOLAH

2. DAFTAR GURU YANG MELAKSANAKAN PENGELOLAAN KELAS
No. Nama guru Mata Kriteria Lengkap

Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ya Tdk
1.
2.
3.
dst
Presentase = ............. %
Keterangan:
1. Keteladanan dalam sikap spiritual
2. Keteladanan dalam sikap sosial
3. Pengaturan tempat duduk siswa
4. Pengaturan suara/intonasi
5. Penggunaan kata-kata santun, lugas, mudah dimengerti
6. Kemampuan belajar siswa
7. Ktertiban kelas
8. Penguatan dan umpan balik
9. Keaktifan siswa
10. Berpakain sopan, bersih, dan rapi.
11. Menjelaskan silabus mata pelajaran pada setiap awal semester
12. Ketepatan penggunaan waktu
Bandung, ............................. 2016

Kepala SMK .................................
...................................................
3. BUKU CATATAN PEMBINAAN GURU
GURU MEMULAI PEMBELAJARAN DENGAN 5 LANGKAH PENDAHULUAN BERIKUT: (1) MENYIAPKAN SISWA
SECARA PSIKIS DAN FISIK UNTUK MENGIKUTI PEMBELAJARAN, (2) MEMBERI MOTIVASI BELAJAR KEPADA
SISWA, (3) MENGAJUKAN PERTANYAAN YANG MENGAITKAN PENGETAHUAN SEBELUMNYA DENGAN
MATERI YANG AKAN DIPELAJARI, (4) MENJELASKAN TUJUAN PEMBELAJARAN, (5) MENYAMPAIKAN
CAKUPAN MATERI DAN PENJELASAN URAIAN KEGIATAN SESUAI SILABUS
BUKTI DOKUMEN
1. RPP semua guru

2. Dftari Guru yang dalam RPP-nya menggunakan 5 langkah pada kegiatan pembelajaran
pendahuluan
NO. 16
BUKTI DOKUMEN
1. RPP SELURUH MATA PELAJARAN

2. DAFTAR GURU YANG RPP-NYA MEMUAT 5 LANGKAH PADA KEGIATAN PEMBELAJARAN PENDAHULUAN
Langkah-langkah Lengkap
No. Nama Guru Mata Pelajaran pendahuluan Pembelajaran
1 2 3 4 5 Ya Tdk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dst
Presentase = ................ %
Keterangan:
1. Menyiapkan siswa secara psikis dan fisik untuk mengikuti pelajaran
2. Memberi motivasi belajar siswa sesuai manfaat dan aplikasi materi ajar dalam kehidupan sehari-hari.
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang mengaitkan pengetahuan sebelumnya dengan materi yang akan diajarkan
4. Menjelaskan tujuan pembelajaran atau kompetensi dasar yang akan dicapai.
5. Menyampaikan cakupan materi dan uraian kegiatan sesuai silabus
3. DOKUMEN LAPORAN HASIL SUPERVISI KELAS
No. Nama Guru Mata Pelajaran Kls Hasil Supervisi Tindak

Nilai Temuan-temuan Lanjut
1.
2.
3.
4.
5.
dst
GURU MENGGUNAKAN STRATEGI PEMBELAJARAN YANG SESUAI DENGAN KARAKTERISTIK SISWA DAN
MATA PELAJARAN
BUKTI DOKUMEN
DOKUMEN
1. RPP semua guru untuk melihat langkah-langkah pembelajaran pada kegiatan inti, apakah
menggunakan strategi pembelajaran / model-model pembelajaran yang tepat sesuai karakteristik
siswa, kd, dan tujuan pembelajaran, misalnya : discovery/ inquiry based learning, problem based
learning, project based learning, atau pruduction based learning.
2. Daftar guru yang dalam RPP-nya menggunakan berbagai strategi pembelajaran sesuai dengan
karakteristik siswa dan kompetensi dasar
NO. 17
BUKTI DOKUMEN
2. DAFTAR GURU YANG RPP-NYA MEMUAT BERBAGAI STRATEGI PEMBELAJARAN
No. Nama Guru Mata Pelajaran Strategi Pembelajaran %

1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst
Jumlah % =
Rata-rata % =
Keterangan:
Untuk mengisi kolom-kolom 1 s.d. 5 pada strategi pembelajaran, gunakan tanda ceklis ().
Guru yang menggunakan 3 mcam strategi pembelajaran atau lebih dianggap 100%
1. Pembelajaran Berbasis Kompetensi (Competensy Based Training)

2. Pembelajaran Berbasis Masalah (Problem Based Learning)
3. Pembelajaran melalui penyingkapan/penemuan (Discovery/Inquiry Leraning)
4. Pembelajaran Berbasis Proyek (Project Based Learning)
5. Pembelajaran Berbasi Produksi (Production Based Learning)
3. DOKUMEN HASIL SUPERVISI KELAS OLEH KEPALA SEKOLAH

1.
2.
3.
4.
5.
dst
GURU MENGGUNAKAN METODE PEMBELAJARAN YANG SESUAI KARAKTERISTIK SISWA DAN MATA
PELAJARAN
BUKTI DOKUMEN
1. RPP semua guru untuk melihat langkah-langkah pembelajaran pada kegiatan inti , apakah
menggunakan metode pembelajaran yang tepat sesuai karakteristik siswa, kd, dan tujuan
pembelajaran, misalnya : ceramah, demonstrasi, diskusi, belajar mandiri, simulasi, curah
pendapat, studi kasus, seminar, tutorial, deduktif, induktif, latihan, role play, dsb.
2. Daftar guru yang dalam RPP-nya menggunakan berbagai macam metode pembelajaran
NO. 18
BUKTI DOKUMEN
2. DAFTAR GURU YANG MENGGUNAKAN BERBAGAI MACAM METODE PEMBELAJARAN
Menggunakan 4 metode
No. Nama Guru Mata Pelajaran pembelajaran atau lebih
Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
Jumlah =
Presentase =
Keterangan:
Untuk mengisi kolom Ya atau Tidak, pada kolom Menggunakan 4 metode pembelajaran atau lebih, gunakan tanda
Macama-macam metode pembelajaran meliputi: (1) Ceramah, (2) Diskusi, (3) Demonstrasi, (4) Tanya jawab, (5) Studi kasus, (6) Simulasi, (7)
Belajar mandiri, (8) Curah pendapat, (9) Seminar, (10) Tutorial, (11) Deduktif, (12) Induktif, (13) Latihan, (14) Role Play

1.
2.
3.
4.
5.
dst
GURU MENGGUNAKAN MEDIA PEMBELAJARAN YANG SESUAI KARAKTERISTIK SISWA DAN MATA
PELAJARAN
BUKTI DOKUMEN
1. RPP SEMUA GURU UNTUK MELIHAT LANGKAH-LANGKAH PEMBELAJARAN PADA KEGIATAN INTI ,
APAKAH MENGGUNAKAN MEDIA PEMBELAJARAN SESUAI KARAKTERISTIK SISWA, KD, DAN TUJUAN
PEMBELAJARAN, MISALNYA : MEDIA PEMBELAJARAN BERBASIS IT (POWER POINT, VIDEO, AUDIO,
DSB), ATAU HASIL INOVASI/KREATIVITAS GURU, DSB.
2. DAFTAR GURU YANG DALAM RPP-NYA MENGGUNAKAN MEDIA PEMBELAJARAN
NO. 19
BUKTI DOKUMEN

2. REKAPITULASI GURU YANG DALAM RPP-NYA MENGGUNAKAN MEDIA PEMBELAJARAN
Menggunakan Media
No. Nama Guru Mata pelajaran Pembelajaran
Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah =
Presentase =
Keterangan:
Untuk mengisi kolom Ya atau Tidak pada kolom Menggunakan Media Pembelajaran, gunakan tanda
Mcam-macam media pembelajaran:

1. Media pembelajaran berbasis IT (power point, video, audio, dsb),
2. Hasil inovasi/kreativitas guru.
3. LAPORANN HASIL SUPERVISI

1.
2.
3.
4.
5.
dst

GURU MENGGUNAKAN SUMBER BELAJAR YANG SESUAI DENGAN KARAKTERISTIK SISWA DAN MATA
PELAJARAN
BUKTI DOKUMEN
1. RPP semua guru untuk melihat langkah-langkah pembelajaran pada kegiatan inti, apakah
menggunakan sumber belajar sesuai karakteristik siswa, kd, dan tujuan pembelajaran, misalnya :
buku teks, modul, handout, media cetak, media elektronik/internet, alam sekitar, dsb.
2. Daftar Guru yang dalam RPP-nya memuat penggunaan sumber belajar.
4. Buku catatan pembinaan guru.
NO. 20
BUKTI DOKUMEN
2. DAFTAR GURU YANG DALAM RPP-NYA MEMUAT PENGGUNAAN SUMBER BELAJAR
No. Nama Guru Mata Pelajaran Menggunakan Sumber Belajar

Ya Tidak
2.
3.
4.
5.
Jumlah =
Prsentase = ............ %
Keterangan:
Untuk mengisi kolom Ya atau Tidak pada kolom Menggunakan Sumber Belajar, gunakan tanda
Macam-macam Sumber Belajar:

Buku teks, Modul, Handout, melalui alat elektronik, internet, alam sekitar, dan sumber yang lainnya yang relevan

1.
2.
3.
4.
5.
dst
GURU MENGGUNAKAN PENDEKATAN PEMBELAJARAN YANG SESUAI KARAKTERISTIK SISWA DAN MATA
PELAJARAN
BUKTI DOKUMEN
1. RPP SEURUH MATA PELAJARAN

2. DAFTAR GURU YANG DALAM RPP-NYA MENGGUNAKAN BERBAGAI PENDEKATAN
NO. 21
BUKTI DOKUMEN
2. DAFTAR GURU YANG RPP-NYA MEMUAT BERBAGAI PENDEKATAN PEMBELAJARAN
Menggunakan Kesesuaian
No. Nama Guru Mata Pelajaran Kelas Model Pembljr
1 2 3 Sesuai Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Presentase = ............ %
Keterangan:
1. Untuk mengisi kolom 1, 2, 3 gunakan tanda
2. Kolom 1 : Model Pembelajaran Discovery/inquiry Learning
3. Kolom 2 : Model Pembelajaran Problem Based Learning
4. Kolom 3 : Model Pembelajaran Project Based Learning

1.
2.
3.
4.
5.
dst
GURU BERSAMA SISWA MENGAKHIRI PEMBELAJARAN DENGAN LANGKAH PENUTUP, MELIPUTI: (1)
MENGEVALUASI SELURUH RANGKAIAN AKTIVITAS PEMBELAJARAN, (2) MEMBERIKAN UMPAN BALIK
TERHADAP PROSES DAN HASIL PEMBELAJARAN, (3) MELAKUKAN KEGIATAN TINDAK LANJUT, DAN (4)
MENGINFORMASIKAN RENCANA KEGIATAN PEMBELAJARAN BERIKUTNYA
BUKTI DOKUMEN
1. RPP SEMUA GURU UNTUK MELIHAT LANGKAH-LANGKAH PEMBELAJARAN PADA KEGIATAN PENUTUP,
MELIPUTI:
(1) MENGEVALUASI SELURUH RANGKAIAN AKTIVITAS PEMBELAJARAN,
(2) MEMBERIKAN UMPAN BALIK TERHADAP PROSES DAN HASIL PEMBELAJARAN,
(3) MELAKUKAN KEGIATAN TINDAK LANJUT, DAN
(4) MENGINFORMASIKAN RENCANA KEGIATAN PEMBELAJARAN BERIKUTNYA
2. DAFTAR GURU YANG DALAM RPP-NYA MEMUAT KEGIATAN PEMBELAJARAN PENUTUP
3. REKAPITULASI PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
4. REKAPITULASI HASIL SUPERVISI KELAS
NO. 22
BUKTI DOKUMEN
2. DAFTAR GURU YANG RPP-NYA MEMUAT KEGIATAN PEMBELAJARAN PENUTUP
No. Nama Guru Mata Pelajaran Kelas Langkah Keg. Penutup Lengkap
1 2 3 4 Ya Tdk
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Preentase = ...................... %
Keterangan:
1. Untuk mengisi kolom 1, 2, 3, 4 gunakan tanda
2. Kolom 1 : Mengevaluasi seluruh aktivitas pembelajaran
3. Kolom 2 : Memberikan umpan balik terhadap proses pembelajaran
4. Kolom 3 : Melakukan tindakan lanjut
5. Kolom 4 : Meenginformasikan rencana pembelajaran berikutnya
3. REKAPITULASI PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
No. Nama Guru Mata Pelajaran Kegiatan inti

1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah =
Presentase = ...% ...% ...% ...% ...% ...% ....%
Keterangan:
1. Kegiatan Pendahuluan
2. Model
3. Metode
4. Media
5. Suber Belajar
6. Pendekatan
7. Kegiatan Penutup
4. REKAPITULASI HASIL SUPERVISI KELAS

1.
2.
3.
4.
5.
dst
Contoh Format Catatan Pembinaan Guru
No. Hari, Nama Permasalahan Teknik Hasil Nama Tanda tangan

tanggal Guru Penyelesaian Pembinaan Supervisor Supvsr Guru
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Menurut ketentuan:
Presentase ........ s.d ....... guru melakukkan 4 langkah kegiatan Penutup memperoleh nilai dengan kualifikasi ........
GURU MENGGUNAKAN PENDEKATAN PENILAIAN OTENTIK DALAM PENILAIAN PROSES PEMBELAJARAN
BUKTI DOKUMEN
1. INSTRUMEN-INSTRUMEN PENILAIAN OTENTIK YANG MENGGAMBARKAN PENILAIAN SECARA NYATA,

TERPADU, KOMPERHESIF, DAN UTUH MULAI DARI KESIAPAN PESERTA DIDIK, PROSES PEMBELAJARAN,
DAN HASIL YANG DIPEROLEH DENGAN MENGGUNAKAN ANGKET, CATATAN ANEKDOT, OBSERVASI,
DAN REFLEKSI
2. BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN OTENTIK
3. HASIL PENILAIAN OTENTIK (DAFTAR NILAI/BUKU NILAI)
4. DAFTAR GURU YANG MELAKSANAKAN PENILAIAN OTENTIK

NO. 23
BUKTI DOKUMEN
1. INSTRUMEN PENILAIAN OTENTIK

a. ANGKET
a. LEMBAR OBSERVASI
Mata pelajaran :
Kelas :
Nama Guru :
Kesiapan siswa Proses Pembelajaran Hasil belajar
Ketepatan waktu, kesiapan fisik Kegiatan Pendahuluan Kegiatan Inti Diambil dari hasil penilaian
dan psikis, kesiapan sumber Kegiatan Penutup
No. Nama Siswa belajar dan alat
Amat Baik Cukup Kurang Amat Baik Cukup Kurang Amat Baik Cukup Kurang
Baik Baik Baik
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Keterangan :
Untuk mengisi kolom Amat Baik, Baik, Cukup, dan Kurang Gunakan tanda , sesuai hasil pengamatan
b. CATATAN ANEKDOT
Kelas :
Mata Pelajaran:
Nama Guru :
No. Tanggal Nama Siswa Catatan Anekdot
Kesiapan Siswa Proses Pembelajaran Hasil Belajar
1. (Harus ada (Harus ada indikator Diambil dari
indikator dan dan kriteria peniaian) Hasil penilaian
kriteria peniaian)
2.
3.
4.
5.
dst
c. REFLEKSI
Kelas :
Mata Pelajaran :
Nama Guru :
No. Nama Siswa Catatan Anekdot
Ksiapan Siswa Proses Pembelajaran Hasil Belajar
1. Temuan: Temuan: Temuan:
Tindak lanjut: Tindak lanjut: Tindak lanjut:

dst Temuan: Temuan: Temuan:
2. Dokumen Keterlaksanaan Penilaian Otentik (Kumpulan Lembar Hasil Penilaian Otentik)
3. Buku Nilai
4. DAFTAR GURU YANG MELAKSANAKAN PENILAIAN OTENTIK
No. Nama Guru Mata Pelajaran Kelas Pelaksanaan Penilaian Otentik

Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah =
Presentase = ............ % .............. %
.........................., ........................ 2017

Kepala SMK .........................................
.............................................................
GURU MEMANFAATKAN HASIL PENILAIAN OTENTIK UNTUK

MERENCANAKAN PROGRAM: (1) REMEDIAL, (2) PENGAYAAN, (3)
PELAYANAN KONSELING, (4) PERBAIKAN PROSES PEMBELAJARAN
BUKTI DOKUMEN
1. Dokumen bukti-bukti pelaksanaan remedial

2. Dokumen bukti-bukti pelaksanaan pengayaan
3. Dokumen pelayanan konseling khususnya bagi siswa yang
bermasalah dalam belajar (Program Kerja BK, Buku Layanan
Harian, Satuan Layanan)
4. Dokumen Hasil Perbaikan Proses Pembelajaran
5. Daftar Guru yang memanfaatkan Hasil Penilaian Otentik
NO. 24
BUKTI DOKUMEN
1. DOKUMEN BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN REMEDIAL
(Hasil pekerjaan siswa dan Daftar Nilai)
DAFTAR GURU YANG MELAKSANAKAN REMEDIAL

Bukti
No. Nama Guru Mata Pelajaran Kelas Pelaksanaan Remedial
Ada Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah = ............ ..................
Prsesntase = ............ % ............. %
2. DOKUMEN BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN PENGAYAAN

(Hasil pekerjaan siswa dan Daftar Nilai)
DAFTAR GURU YANG MELAKSANAKAN PENGAYAAN

Bukti
No. Nama Guru Mata Pelajaran Kelas Pelaksanaan Pengayaan
Ada Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah = ............ ..................
Prsesntase = ............ % ............. %
3. DOKUMEN PELAYANAN KONSELING KHUSUSNYA BAGI SISWA YANG BERMASALAH

DALAM BELAJAR (PROGRAM KERJA BK, BUKU LAYANAN HARIAN, SATUAN LAYANAN,
JADWAL KEGIATAN BK)
4. DOKUMEN HASIL PERBAIKAN PROSES PEMBELAJARAN

(Dokumen hasil supervisi, RPP hasil perbaikan, media pembelajaran yang lebih lengkap,
dsb)
DAFTAR GURU YANG MELAKSANAKAN PERBAIAKAN PROSES PEMBELAJARAN
Bukti Perbaiakan
No. Nama Guru Mata Pelajaran Kelas Peoses Pembelajaran
Ada Tidak Ada
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah =
Presentase =
5. DAFTAR GURU YANG MEMANFAATKANN HASIL PENILAIAN OTENTIK
Kegiatan Melaksanakan
No. Nama Guru Mata Pelajaran Kls 1 2 3 4 4 Kegiatan
Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah =
Presentase =
Keterangan:
Untuk mengisi kolom 1, 2, 3, 4, dan kolom Ya dan Tidak, gunakan tanda
Kolom Kegiatan:
1 = Remedial, 2 = Pengayaan, 3 = Konseling, 4 = Perbaikan Proses Pembelajaran
KEPALA SEKOLAH/MADRASAH MELAKUKAN PENGAWASAN PROSES

PEMBELAJARAN DENGAN OBJEKTIF DAN TRANSPARAN GUNA
PENINGKATAN MUTU SECARA BERKELANJUTAN
BUKTI DOKUMEN
1. DOKUMEN PROGRAM PENGAWASAN PROSES PEMBELAJARAN

YANG MELIPUTI PEMANTAUAN, SUPERVISI, EVALUASI PROSES
PEMBELAJARAN, PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT
2. DOKUMEN LAPORAN PELAKSANAAN PENGAWASAN PROSES
PEMBELAJARAN (PEMANTAUAN, SUPERVISI, EVALUASI, DAN
RINDAK LANJUT)
NO. 25
BUKTI DOKUMEN
1. PROGRAM PENGAWASAN PROSES PEMBELAJARAN

(MEMUAT PEMANTAUAN, SUPERVISI, EVALUASI, PELAPORAN, DAN TINDAK LANJUT
DENGAN MENGGUNAKAN KRITERIA DAN FORMAT YANG SAMA).
1. Program Pengawasan Proses Pembelajaran

2. Jadwal Kegiatan Pengawasan Proses Pembelajaran
3. Format Pemantauan, Perencanaan dan Pelaksanaan Evaluasi Hasil Belajar.
4. Hasil Kegiatan Pelaksanaan Pengawasan Proses Pembelajaran
5. Buku/Catatan Pembinaan Hasil Kegiatan Pengawasan Proses Pembelajaran (Oleh Kepsek
Atau Stap Yang Ditunjuk)
6. Kesimpulan Hasil Pengawasan Proses Pembelajaran
1. PROGRAM KEGIATAN PENGAWASAN PROSES PEMBELAJARAN, MELIPUTI :

a. Perencanaan Pembelajaran, meliputi :
perangkat pembelajaran guru (silabus,analisis silabus, kalender pendidikan, program
tahunan, program semester, RPP, bahan ajar, media pembelajaran, daftar hadir,
daftar nilai siswa, dan perangkat evaluasi), harus dibuatkan formatnya
b. Pelaksanaan pembelajaran, meliputi :
- bukti keberadaan perangkat pembelajaran guru, pada saat proses belajar mengajar
berlangsung,
- keterlaksanaan aktivitas pembelajaran sesuai dengan RPP
c. Penilaian proses dan hasil belajar, meliputi:

- ketersediaan perangkat penilaian
- Harus dibuatkan formatnya
KEPALA SEKOLAH/MADRASAH MELAKUKAN SUPERVISI PROSES

PEMBELAJARAN TERHADAP SELURUH GURU SETIAP TAHUN
BUKTI DOKUMEN
1. Program Supervisi Poses Pembelajaran (3 tahun terakhir)

2. Dokumen pelaksanaan Supervisi (3 tahun terakhir)
3. Laporan Pelaksanaan Supervisi (3 tahun terakhir)
NO. 26
BUKTI DOKUMEN
1. PROGRAM SUPERVISI (3 tahun terakhir)
Contoh: FORMAT SUPERVISI PROSES PEMBELAJARAN
Nama Guru :
Mata pelajaran/Kelas :
Hari dan tanggal Pelaksanaan:
No. Aspek yang disupervisi Hasil Supervisi
Amat Baik Baik Cukup Kurang
86-100 71-85 56-70 55
I. PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Menganalisis /Kurikulum
2. Membuat Program Tahunan
3. Membuat Program Semesteran
4. Membuat RPP sesuai kaidah
5. Menyiapakn Bahan Ajar
6. Menyiapkan Media Pembelajaran
II. PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
Kegiatan Pembelajaran Pendahuluan
1. Ketepatan Waktu
2. Pengkondisian kelas
3. Apersepsi
4. Informasi (Tujuan, Strategi pembelajaran&penilaian
Kegiatan Pembelajaran Inti
5. Menggunakan Model Pembelajaran
6. Menggunakan Metode yang tapat dan bervariasi
7. Menggunakan media pembelajaran
8. Menggunakan bahan ajar
9. Penguasaan kelas
10. Penguasaan materi
11. Mendorong siswa aktif
12. Penggunaan bahasa yang baik dan benar
Kegiatan Penutup
13. Refleksi/ Evaluasi proses pembelajaran
14. Peniaian
15. Penugasan terstruktur/tidak terstruktur
16. Informasi pokok materi yang akan datang
III. PENILAIAN PROSES DAN HASIL PEMBELAJARAN
1. Menentukan strategi penilaian
2. Menggunakan butir soal/aspek-aspek yang dinilai
3. Menggunakan rubrik penilaian Proses Pembelajaran
4. Menggunakan Kunci jawaban
5. Menggunakan pedoman penilaian
6. Membuat Kisi-kisi soal
7. Menganalisis Hasil Penilaian
8. Merencanakan tindak lanjut
IV. KESIMPULAN HASIL SUPERVISI: Amat Baik/Baik/Cukup/Kurang
TEMUAN dan REKOMENDASI :
Bandung, ............................... 2017

Kepala SMK...................................,
..................................................
2. DOKUMEN PELAKSANAAN (3 tahun terakhir)

Kumpulanberkas-berkas atau dokumen pelaksanaan Supervisi
3. LAPORAN PELAKSANAAN SUPERVISI (3 tahun terakhir)
Contoh : HASIL SUPERVISI PROSES PEMBELAJARAN TAHUN ..............
No. Nama Guru Mata Pelajaran Kelas Hasil Tindak Lanjut
Supervisi
1. Amat Baik Diberi penghargaan
2. Baik Diberi penghargaan
3. Cukup Konsultasi untuk hal
yang masih kurang
4. Kurang Diberi pembinaan
intensif
5.
dst
4. DATA PELAKSANAAN SUPERVISI PROSES PEMBELAJARAN 3 TAHUN TERAKHIR
No. Nama Guru Mata Pelajaran Kls 2014/2015 2015/2016 2016/2017

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
dst
......................, ...................... 2017
Kepala SMK .....................................
.........................................................
KEPALA SEKOLAH/MADRASAH MEMANTAU PROSES PEMBELAJARAN
MELALUI: (1) DISKUSI KELOMPOK TERFOKUS, (2) PENGAMATAN, (3)
PENCATATAN, (4) PEREKAMAN, (5) WAWANCARA,
6) PENDOKUMENTASIAN
BUKTI DOKUMEN
1. Program Pemantauan Poses Pembelajaran terhadap

perencanaan pembelajaran, pelaksanaan pembelajaran, dan
penilaian hasil pembelajaran melalui: 1) diskusi kelompok
terfokus, 2) pengamatan, 3) pencatatan, 4) perekaman, 5)
wawancara, 6) pendokumentasian
2. Dokumen/berkas-berkas pelaksanaan Pemantauan
3. Laporan pelaksanaan dan hasil pemantauan
4. Data Pemantauan Proses Pembelajarano oleh Kepala Sekolah
NO. 27
BUKTI DOKUMEN
1. PROGRAM PEMANTAUAN POSES PEMBELAJARAN TAHUN 2016/2017

Contoh: FORMAT PEMANTAUAN PROSES PEMBELAJARAN
Nama Guru :
Hari dan tanggal Pelaksanaan :
No. Aspek yang dipantau Melaksanakan
Lengkap Kurang Tidak melak-
Lengkap sanakan
1. Ketepatan waktu
3. Apersepsi
4. Informasi (Tujuan, Strategi pembelajaran & penilaian
9. Penguasaan kelas
Kegiatan Penutup
14. Peniaian
8.. Merencanakan tindak lanjut
IV. KESIMPULAN HASIL PEMANTAUAN : Melaksanakan seluruhnya/ sebagian/Tidak melaksanakan
TEMUAN dan REKOMENDASI
Bandung, ............................... 2017

Kepala SMK......................................,
...............................................
2. DOKUMEN/BERKAS-BERKAS PELAKSANAAN PEMANTAUAN

3. LAPORAN PELAKSANAAN PEMANTAUAN
Contoh : Laporan Pelaksanaan Pemantauan ...........
No. Nama Guru Mata Pelajaran Kelas Cara Pemantauan

1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Keterangan:
Untuk Mengisi kolom 1, 2, 3, 4, 5, 6, gunakan tanda . 1 = Diskusi kelompok terfokus, 2 =
Pengamatan, 3 = Pencatatan, 4 = Perekaman, 5 = Wwancara, 6 = Pendokumensian.
Seorang guru cukup hanya satu atau dua cara pemantauan
4. DATA PEMANTAUAN PROSES PEMBELAJARAN OLEH KEPALA SEKOLAH
No. Cara Pemantauan Pelaksanaan

Ya Tidak
1. Diskusi Kelompok Terfokus
2. Pengamatan
3. Pencatatan
4. Perekaman
5. Wawancara
6. Pendokumentasian
Jumlah =
KEPALA SEKOLAH/MADRASAH MENINDAKLANJUTI HASIL SUPERVISI
PROSES PEMBELAJARAN DENGAN CARA: (1) PEMBERIAN CONTOH,
(2) DISKUSI, (3) KONSULTASI, (4) PELATIHAN
BUKTI DOKUMEN
1. Program Supervisi Poses Pembelajaran khusus yang

ditindaklanjuti dengan: (1) diskusi, (2) pemberian contoh, (3)
konsultasi, (4) pelatihan
2. Dokumen/berkas-berkas pelaksanaan Superviisi
3. Laporan Hasil Supervisi
4. Dokumen tindak lanjut hasil Supervisi
NO. 28
BUKTI DOKUMEN
1. PROGRAM SUPERVISI POSES PEMBELAJARAN KHUSUS YANG DITINDAKLANJUTI DENGAN:
(1) DISKUSI, (2) PEMBERIAN CONTOH, (3) KONSULTASI, (4) PELATIHAN
Contoh: FORMAT SUPERVISI PROSES PEMBELAJARAN
Nama Guru :
Hari dan tanggal Pelaksanaan:
No. Aspek yang disupervisi Hasil Supervisi
Amat Baik Baik Cukup Kurang
86-100 71-85 56-70 55
1. Ketepatan Waktu
3. Apersepsi
4. Informasi (Tujuan, Strategi pembelajaran&penilaian
9. Penguasaan kelas
Kegiatan Penutup
14. Peniaian
8. Merencanakan tindak lanjut
IV. KESIMPULAN HASIL SUPERVISI: Amat Baik/Baik/Cukup/Kurang
TEMUAN dan REKOMENDASI :
Bandung, ............................... 2017

Kepala SMK...................................,
..................................................
2. DOKUMEN/BERKAS-BERKAS PELAKSANAAN SUPERVISI
3. LAPORAN HASIL SUPERVISI
No. Nama Guru Mata Pelajaran Kelas Cara Tindak Lanjut Supervisi
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Kterangan:
Untuk mengisi kolom 1, 2, 3, 4, Gunakan tanda . 1 = Pemberian contoh, 2 = Dikusi,
3 = Konsultasi, 4. Pelatihan. Seorang guru cukup diberi satu atau dua cara tindak lanjut
4. DOKUMEN PELAKSANAAN TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI

No. Cara Tindak Lanjut Pelaksanaan
Ya Tidak
1. Pemberian contoh
2. Dikusi
3. Konsultasi
4. Pelatihan
Jumlah =
KEPALA SEKOLAH/MADRASAH MENYUSUN: (1) LAPORAN

PEMANTAUAN, (2) LAPORAN SUPERVISI, (3) LAPORAN EVALUASI
PROSES PEMBELAJARAN, (4) PROGRAM TINDAK LANJUT
BUKTI DOKUMEN
1. Program Pengawasan Proses Pembelajaran (Pemantauan,

Supervisi, dan Evaluasi) terhadap Perencanaan pembelajaran,
Pelaksanaan Pembelajaran, dan Penilaian proses dan hasil
pembelajaran
2. Dokumen/berkas-berkas pelaksanaan pengawasan proses
pembel-ajaran (Pemantauan, Supervisi, dan Evaluasi)
3. Laporan Hasil Pengawasan Proses Pembelajaran
4. Dokumen rencana tindak Lanjut hasil pengawasan
No. 29
BUKTI DOKUMEN
1. PROGRAM PENGAWASAN PROSES PEMBELAJARAN (PEMANTAUAN, SUPERVISI, DAN

EVALUASI)
2. DOKUMEN/BERKAS-BERKAS PELAKSANAAN PENGAWASAN PROSES PEMBELAJARAN

(PEMANTAUAN, SUPERVISI, DAN EVALUASI)
3. LAPORAN PEMANTAUAN PROSES PEMBELAJARAN
3.1 DATA PELAKSANAAN PEMANTAUAN PROSES PEMBELAJARAN TAHUN 2016/2017

No. Nama Guru Mata Pelajaran Kelas Cara Pemantauan Hasil Pemantauan
1. Perekaman Kurang Lengkap
2. Dikusi Terfokus Lengkap
3. Pengamatan Lengkap
4. Pencatatan Kurang Lengkap
5. Pendokumentasian Kurang Lengkap
dst Wawncara Lengkap
3.2 DATA PELAKSANAAN SUPERVISI PROSES PEMBELAJARAN TAHUN 2016/2017

No. Nama Guru Mata Pelajaran Kelas Hasil Supervisi Tindak Lanjut
1. Cukup Pemberian contoh
2. Kurang Pelatihan
3. Baik Diskusi
4. Baik Konsultasi
5.
dst
3.3 DATA PELAKSANAAN EVALUASI PROSES PEMBELAJARAN TAHUN 2016/2017

No. Nama Guru Mata Pelajaran Kelas Hasil Evaluasi Tindak Lanjut
1. Baik Penghargaan
2. Amat Baik Penghargaan
3. Cukup Dipertahankan
4. Kurang Pembinaan intensif
5. Sangat Kurang Diberhentikan
dst
4. RENCANA TINDAK LANJUT HASIL PENGAWASAN
No. Nama Guru Mata Pelajaran Hasil Pengawasan Proses Pemb

Pemantauan Tindak Lanjut Siupervisi T
1. Lengkap diteruskan Amat Baik K
2. Kurang Lengkap Pembinaan Cukup P
3. Tidak Pmbinaan intensif Cukup P
melaksanakan
4. Lengkap diteruskan Baik D
5.
Dst.
KEPALA SEKOLAH/MADRASAH MELAKUKAN TINDAK LANJUT

TERHADAP HASIL PENGAWASAN PROSES PEMBELAJARAN, MINIMAL
1 TAHUN TERAKHIR
BUKTI DOKUMEN
1. Dokumen bukti pemberian penguatan atau penghargaan

(reward) bagi yang hasilnya baik bahkan amat baik,
(misalnya pemberian tugas tambahan selain mengajar,
pemberian hadiah berupa piagam penghargan, atau uang,
atau piala atau dalam bentuk lain)
2. Dokumen pemberian sanksi (punishment) bagi guru yang
melaksanakan tugasnya kurang baik, misalnya dikurangi
jumlah jam mengajarnya, diikusertakan pelatihan, atau
diberhentikan.
3. Dokumen bukti keikutsertaan dalam pengembangan
keprofesionalan guru berkelanjutan (PKB)
No. 30
BUKTI DOKUMEN
1. LAPORAN HASIL PENGAWASAN PROSES PEMBELAJARAN DAN RENCANA TINDAK

LANJUT
2. LAPORAN TINDAK LANJUT HASIL PENGAWASAN PROSES PEMBELAJARAN
(HASIL PEMANTAUAN, SUPERVISI, DAN EVALUASI)
2.1. LAPORAN TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN
2.2. LAPORAN TINDAK LANUT HASIL SUPRVISI
2.3. LAPORAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI
3. DOKUMEN BUKTI-BUKTI PEMBERIAN PENGUATAN/PENGHARGAAN

4. DOKUMEN BUKTI-BUKTI PEMBERIAN SANKSI
5. DOKUMEN BUKTI KEIKUTSERTAAN DALAM PENGEMBANGAN KEPROFESIONALAN
GURU BERKELANJUTAN (PKB)
5. HASIL PENGAWASAN PROSES PEMBELAJARAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT HASIL
PENGAWASAN
No. Nama Guru Mata Pelajaran Hasil Pengawasan Proses Pembelaj

Pemantauan Tindak Lanjut Siupervisi Tida
1. Lengkap diteruskan Amat Baik Kon
2. Kurang Lengkap Pembinaan Cukup Pem
3. Tidak Pmbinaan intensif Cukup Pela
melaksanakan
4. Lengkap diteruskan Baik Disk
5.
Dst.
SISWA MEMILIKI PERILAKU YANG MENCERMINKAN SIKAP BERIMAN

DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YME, SESUAI DENGAN
PERKEMBANGAN SISWA YANG DIPEROLEH DARI PENGALAMAN
PEMBELAJARAN MELALUI PEMBIASAAN: (1) INTEGRASI
PENGEMBANGAN SIKAP BERIMAN DAN BERTAKWA KEPADA TUHAN
YME DALAM KEGIATAN PEMBELAJARAN, (2) BERDOA SETIAP MEMULAI
DAN MENGAKHIRI KEGIATAN, (3) SANTUN DALAM BERBICARA DAN
BERPERILAKU, (4) BERPAKAIAN SOPAN SESUAI ATURAN
SEKOLAH/MADRASAH, (5) MENGUCAPKAN SALAM SAAT MASUK
KELAS, (6) MELAKSANAKAN KEGIATAN IBADAH, (7) MENSYUKURI
SETIAP NIKMAT YANG DIPEROLEH, (8) MENUMBUHKAN SIKAP SALING
MENOLONG/BEREMPATI, (9) MENGHORMATI PERBEDAAN, (10) ANTRE
SAAT BERGANTIAN MEMAKAI FASILITAS SEKOLAH/MADRASAH
BUKTI DOKUMEN
1. Program Kerja Sekolah/Tata Tertib Sekolah yang memuat

diantaranya (1) integrasi pengembangan sikap beriman dan
bertakwa kepada tuhan YME dalam kegiatan pembelajaran, (2)
berdoa setiap memulai dan mengakhiri kegiatan, (3) santun
dalam berbicara dan berperilaku, (4) berpakaian sopan sesuai
aturan sekolah/madrasah, (5) mengucapkan salam saat masuk
kelas, (6) melaksanakan kegiatan ibadah, (7) mensyukuri setiap
nikmat yang diperoleh, (8) menumbuhkan sikap saling
menolong/berempati, (9) menghormati perbedaan, (10) antre
saat bergantian memakai fasilitas sekolah/madrasah
2. Bukti-bukti Keterlaksanaan Program/Laporan Kegiatan

3. Foto-foto kegiatan yang menunjukkan sikap dan perilaku siswa
yang sesuai dengan Ketentuan/Tata Tertib Sekolah
No. 31
BUKTI DOKUMEN
1. PROGRAM KERJA SEKOLAH
2. TATA TERTIB SISWA
3. LAPORAN KEGIATAN/BUKTI KETERLAKSANAAN PROGRAM
4. FOTO-FOTO KEGIATAN YANG MENUNJUKKAN SIKAP DAN PERILAKU RELIGIUS SISWA
5. DATA PENGEMBANGKAN SIKAP ORANG BERIMAN
Mengembangkan
sikap orang beriman
No. Pengalaman Pembelajaran melalui pembiasaan Ya Tidak
1. Integrasi dalam kegiatan pembelajaran
2. Berdoa saat memulai dan mengakhiri kegiatan
3. Santun dalam berbicara dan berperilaku
4. Berpakaian sopan
5. Mengucapkan salam saat masuk kels
6. Melaksanakan kegiatan ibadah
7. Mensykuri nikmat yang diperoleh
8. Sikap menolong
9. Menghormati perbedaan
10. Antre saat memakai fasilitas sekolah
......................., ...................... 2017

Kepala SMK ....................................
.........................................................
SISWA MEMILIKI PERILAKU YANG MENCERMINKAN SIKAP SOSIAL

DENGAN KARAKTER: (1) JUJUR DAN BERTANGGUNG JAWAB, (2)
PEDULI, (3) GOTONG-ROYONG DAN DEMOKRATIS, (4) PERCAYA DIRI,
(5) NASIONALISME YANG DIPEROLEH MELALUI KEGIATAN
PEMBELAJARAN DAN PEMBIASAAN
BUKTI DOKUMEN
1. Program Kerja Sekolah yang memuat diantaranya berbagai

program kegiatan menumbuhkan sikap sosial dengan karakter
jujur, bertanggung jawab, disiplin, empati/peduli, cinta tanah
air, gotong royong dan demokratis, percaya diri, serta
berbudaya nasional.
2. Realisasi Program atau Laporan Kegiatan
3. Foto-foto kegiatan/Dokumentasi kegiatan
4. Catatan konselor/guru BK
5. Jurnal siswa dan guru
6. Data Pengembangan Sikap Sosial dengan Karakter
No. 32
BUKTI DOKUMEN
1. PROGRAM KERJA SEKOLAH

2. TATA TERTIB SISWA
3. LAPORAN KEGIATAN/REALISASI PROGRAM
4. FOTO-FOTO KEGIATAN/DOKUMENTASI KEGIATAN
5. CATATAN KONSELOR/GURU BK
6. JURNAL SISWA DAN GURU
7. DATA PENGEMBANGAN SIKAP SOSIAL DENGAN KARAKTER
No. Karakter Bentuk Kegiatan
1. Jujur dan bertanggungjawab Melaksanakan ulangan harus bekerja sendiri
2. Peduli Membantu korban bencana alam/kegiatan sosial
3. Gotong royong dan demokratis Mengerjakan tugas kelompok
4. Percaya diri Mengikuti lomba-lomba
5. Nasionalisme Mengikuti upacara bendera/peringatan HUTRI
SISWA MEMILIKI PERILAKU YANG MENCERMINKAN SIKAP PEMBELAJAR

SEJATI SEPANJANG HAYAT SESUAI DENGAN PERKEMBANGAN ANAK,
YANG DIPEROLEH DARI PENGALAMAN PEMBELAJARAN DAN
PEMBIASAAN MELALUI GERAKAN LITERASI SEKOLAH/MADRASAH,
MELIPUTI: (1) PERENCANAAN DAN PENILAIAN PROGRAM LITERASI, (2)
WAKTU YANG CUKUP UNTUK KEGIATAN LITERASI, (3) MEMBACA BUKU,
(4) LOMBA TERKAIT LITERASI, (5) MEMAJANG KARYA TULIS, (6)
PENGHARGAAN BERKALA UNTUK SISWA, (7) PELATIHAN LITERASI
BUKTI DOKUMEN
1. Program Kerja Sekolah terkait dengan Kegiatan Literasi yang

mencerminkan pembelajar sepanjang hayat yang diwujudkan
dalam kegiatan pembelajaran baik di dalam maupun di luar
kelas melalui pembiasaan program tersebut, meliputi:
1) Perencanaan dan penilaian program literasi
2) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi
3) Membaca dan menulis buku dan bacaan lainnya di ruang
baca atau di tempat yang tersedia
4) Menyelenggarakan lomba terkait kegiatan Literasi (Lomba
pidato, mengarang, baca puisi, membawakan cerita pendek,
dsb)
5) Mememajang karya tulis siswa di majalah dinding (artikel, puisi,
cerpen, biografi, dsb dan merotasi secara berkala)
6) Penghargaaan prestasi siswa dalam hal literasi secara berkala
7) Pelatihan tentang Literasi
2. Laporan realisasi/keterlaksanaan program
3. Dokumentasi/Foto-foto Kegiatan (Lomba mengarang, Lomba
pidato, lomba debat, majalah dinding, Lomba baca puisi,
Lomba baca cerita pendek, dan kegiatan lainnya
No. 33
BUKTI DOKUMEN
1. PROGRAM KERJA SEKOLAH TERKAIT DENGAN KEGIATAN LITERASI

2. LAPORAN KETERLAKSANAAN PROGRAM LITERASI
3. DOKUMENTASI/FOTO-FOTO KEGIATAN
4. DATA PENGEMBANGAN GERAKAN LITERASI
Mengembangkan
No. Kegiatan Gerakan Literasi
Ya Tidak
1. Perencanaan dan Penilain Program
2. Ketersediaan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi
3. Membaca/menulis buku
4. Menyelenggarakan lomba terkait kegiatan literasi.
5. Memajang karya tulis siswa/majalah dinding
6. Penghargaan terhadap prestasi siswa dalam hal literasi
7. Pelatihan tentang Literasi
Jumlah =
.........................., .................. 2017

Kepala SMK .................................
.....................................................
SISWA MEMILIKI PERILAKU YANG MENCERMINKAN SIKAP SEHAT

JASMANI DAN ROHANI MELALUI KETERLIBATAN DALAM KEGIATAN
KESISWAAN, BERUPA: (1) OLAHRAGA, (2) SENI, (3) KEPRAMUKAAN, (4)
UKS, (5) KEAGAMAAN, (6) LOMBA YANG TERKAIT DENGAN
KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
BUKTI DOKUMEN
1. Program Kerja Kesiswaan yang memuat diantaranya berbagai

program kegiatan yang menunjang untuk hidup sehat baik
jasmani maupun rohani, setiap siswa dilibatkan dalam kegiatan
baik intrakurikuler, kokurikuler, maupun ekstrakurikuler melalui
kegiatan ksiswaaan sebagai berikut:
1) Olahraga
2) Seni
3) Kepramukaan
4) UKS
5) Keagamaan
6) Lomba-lomba yang terkait dengan kesehatan rohani dan
jasmani
2. Laporan kegiatan/realisasi program kerja kesiswaan
3. Foto-foto kegiatan
4. Daftar Hadir siswa pada saat kegiatan
5. Jadwal Kegiatan ekstrakurikuler baik wajib maupun pilihan
6. Dokumen Kegiatan UKS
7. Prestasi dalam bidang olahraga dan seni
8. Catatan perkembangan siswa dalam bidang olahraga dan seni
dari guru PJOK dan Seni Budaya, Wali Kelas, Guru BK, Waksek
Kesiswaan, dan Kepala Sekolah
No. 34
BUKTI DOKUMEN
1. PROGRAM KERJA KESISWAAN

2. LAPORAN KEGIATAN/REALISASI PROGRAM KERJA KESISWAAN
3. FOTO-FOTO KEGIATAN
4. DAFTAR HADIR SISWA PADA SAAT KEGIATAN
5. JADWAL KEGIATAN EKSTRAKURIKULER BAIK WAJIB MAUPUN PILIHAN
6. DOKUMEN KEGIATAN UKS
7. PRESTASI DALAM BIDANG OLAHRAGA DAN SENI
8. CATATAN PERKEMBANGAN SISWA DALAM BIDANG OLAHRAGA DAN SENI DARI GURU
PJOK DAN SENI BUDAYA, WALI KELAS, GURU BK, WAKSEK KESISWAAN, DAN KEPALA
SEKOLAH
9. DATA PENGEMBANGAN PERILAKU SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Mengembangkan Perilaku Sehat
No. Kegiatan Jasmani dan Rohani
Ya Tidak
1. Olahraga
2. Seni
3. Kepramukaan
4. UKS
5. Keagamaan
6. Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani
dan rohani
Jumlah =
........................., .................... 2017

Kepala SMK ..................................
.....................................................
SISWA MEMILIKI PENGETAHUAN: (1) FAKTUAL, (2) KONSEPTUAL, (3)

PROSEDURAL, (4) METAKOGNITIF SESUAI DENGAN BIDANG DAN
LINGKUP KERJA PADA TINGKAT TEKNIS, SPESIFIK, DETIL, DAN KOMPLEKS
KEGIATAN
BUKTI DOKUMEN
1. Silabus seluruh mata plajaran

2. RPP semua mata pelajaran
3. Kumpulan nilai siswa menurut tingkat kelasnya (Buku Induk,
Legger)
4. Portofolio dan laporan kegiatan
6. Foto-foto sarana prasarana sekolah yang berkaitan dengan
kegiatan pembelajaran
No. 35
BUKTI DOKUMEN
1. SILABUS SELURUH MATA PLAJARAN
2. RPP SEMUA MATA PELAJARAN
3. KUMPULAN NILAI SISWA MENURUT TINGKAT/ KELASNYA (BUKU INDUK, LEGGER)
4. PORTOFOLIO DAN LAPORAN KEGIATAN
5. FOTO-FOTO SARANA PRASARANA SEKOLAH YANG BERKAITAN DENGAN KEGIATAN
PEMBELAJARAN
6. DATA DIMENSI PENGETAHUAN YANG DIKEMBANGKAN OLEH SEKOLAH
No. Mata Pelajaran Dimensi Pengetahuan RPP yang

memuat 4
Faktual Konseptual Prosedural Metakog-
dimensi
nitif pengetahuan
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan =
Presentase = ................ %
Keterangan:
1. Isilah dengan tanda pada kolom dimensi pengetahuan
2. Iisilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi pengetahuan
....................... , ..................... 2017

Kepala SMK ..................................
......................................................
SISWA MEMILIKI KETERAMPILAN BERPIKIR KREATIF, PRODUKTIF, DAN

KRITIS, DALAM MELAKSANAKAN TUGAS DENGAN MENGGUNAKAN
ALAT, INFORMASI, DAN PROSEDUR KERJA YANG LAZIM DILAKUKAN
SERTA MENYELESAIKAN MASALAH SEDERHANA SESUAI BIDANG KERJA
KEGIATAN, MELIPUTI: (1) KEGIATAN DI DALAM/LUAR KELAS, (2)
PRAKTIK DI LABORATORIUM/BENGKEL SEKOLAH, (3) LOMBA
KOMPETENSI SISWA, (4) STUDI WISATA, (5) SEMINAR ATAU WORKSHOP,
(6) PERAGAAN ATAU PAMERAN (7) PEMENTASAN KARYA INOVATIF
BUKTI DOKUMEN
1. RPP yang memuat penugasan individu dan kelompok

2. Laporan tugas atau kegiatan siswa (Laporann PKL, Laporan
Kunjungan Industri)
3. Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
4. Foto-foto kegiatan pameran/aktivitas di business center
5. Dokumen mengikuti Lomba Kompetensi Siswa (LKS)
6. Data Kegiatan yang menunjukkan kemampuan siswa berpikir
kreatif, produktif, dan kritis
Bukti dari kegiatan-kegiatan sbb:

1. Kegiatan di dalam dan di luar sekolah
2. Praktik di laboratorium/bengkel
3. Lomba Kompetensi Siswa (LKS)
4. Studi Wisata
5. Seminar atau Workshop
6. Peragaan atau pameran
7. Pementasan karya inovatif
No. 36
BUKTI DOKUMEN
1. RPP YANG MEMUAT PENUGASAN INDIVIDU DAN KELOMPOK

2. LAPORAN TUGAS ATAU KEGIATAN SISWA (LAPORANN PKL, LAPORAN KUNJUNGAN
INDUSTRI)
3. BAHAN DAN DOKUMENTASI PRESENTASI TUGAS
4. FOTO-FOTO KEGIATAN PAMERAN/AKTIVITAS DI BUSINESS CENTER
5. DOKUMEN MENGIKUTI LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS)
6. DATA KEGIATAN YANG MENUNJUKKAN KEMAMPUAN SISWA BERPIKIR KREATIF, DAN
KRITIS
No. Kegiatan Bukti
Dokumen Foto/Video Daftar Hadir
Program
1. Kegiatan di dalam dan di luar kelas
2. Praktik laboratorium
3. Penelitian sederhana
4. Studi wisata/kunjungan industri
5. Seminar atau workshop
6. Peragaan/pameran hasil karya inovasi
7. Pementasan karya seni
Keterangan :
Isilah kolom bukti dengan tanda , jawaban nbisa lebih dari satu
......................, ..................... 2017

Kepala SMK .................................
.....................................................
SISWA MEMILIKI KETERAMPILAN BERTINDAK SECARA MANDIRI,

KOLABORATIF, DAN KOMUNIKATIF DALAM MENAMPILKAN KINERJA
MANDIRI DENGAN PENGAWASAN LANGSUNG ATASAN
BERDASARKAN KUANTITAS DAN KUALITAS TERUKUR SESUAI STANDAR
KOMPETENSI KERJA, DAN DAPAT DIBERI TUGAS MEMBIMBING ORANG
LAIN YANG DIPEROLEH DARI PENGALAMAN PEMBELAJARAN DAN
KEGIATAN, MELIPUTI: (1) PRAKTIK DI DUDI (2) PRAKTIK DI
LABORATORIUM/BENGKEL SEKOLAH, (3) PELAPORAN
TUGAS/KEGIATAN, (4) PRESENTASI HASIL PENUGASAN, (5)
KETERLIBATAN DALAM KEPANITIAAN, (6) KETERLIBATAN DALAM
BERBAGAI LOMBA KOMPETENSI SISWA
BUKTI DOKUMEN
1. Program Pembelajaran/RPP
2. Dokumen Praktik Kerja Lapangan ( Buku Jurnal PKL, Sertifikat PKL,)
3. Laporan penelitian sederhana
4. Laporan Studi Wisata, Seminar, Workshop, Pameran, Pentas Seni,
dan lain-lain
5. Foto-foto kegiatan pembelajaran praktik di bengkel /di tempat
PKL
6. Data Kegiatan yang mencerminkan keterampilan bertindak
secara mandiri, kolaboratif, dan komunikatif
No. 37
BUKTI DOKUMEN
1. PROGRAM PEMBELAJARAN/RPP
2. DOKUMEN PRAKTIK KERJA LAPANGAN ( BUKU JURNAL PKL, SERTIFIKAT PKL,)
3. LAPORAN PENELITIAN SEDERHANA
4. LAPORAN STUDI WISATA, SEMINAR, WORKSHOP, PAMERAN, PENTAS SENI, DAN LAIN-
LAIN
5. FOTO-FOTO KEGIATAN PEMBELAJARAN PRAKTIK DI BENGKEL /DI TEMPAT PKL
6. DATA KEGIATAN YANG MENCERMINKAN KETERAMPILAN BERTINDAK SECARA MANDIRI,
KOLABORATIF, DAN KOMUNIKATIF
Bukti
No. Kegiatan Dokumen Footo/Video Daftar
Program Hadir
1. Praktik i DU/DI/ atau PKL/Prakerin (Jurnal
PKL, Sertifikat PKL)
2. Praktik di Laboratorium/bengkel sekolah
3. 1. Pelaporan tugas kegiatan (Laporan
TMT/KMTT)
4. Prsentasi hasil penugasan
5. Keterlibatan dalam kepanitiaan
6. Keterlibatan dam Lomba Kompeteni Siswa
(LKS)
..........................., ......................... 2017

Kepala SMK .........................................
.............................................................
GURU MEMILIKI KUALIFIKASI AKADEMIK MINIMUM SARJANA (S1) ATAU
DIPLOMA EMPAT (D4) DARI PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
BUKTI DOKUMEN
1. DAFTAR GURU
2. FOTO KOPI IJASAH SELURUH GURU
3. TABEL KUALIFIKASI GURU
No. 38
BUKTI DOKUMEN
1. DAFTAR GURU
Contoh Daftar Guru
No. Nama Guru Penididikan Terakhir Mata Pelajaran yang
Diampu
1.
2.
3.
4.
5.
dst

(kumpulan foto kopi ijasah guru-guru)
3. TABEL KUALIFIKASI GURU
No. Nama Guru Kualifikasi Pendidikan No. Sertifikat

1. D2 D3 D4 S1 S2 S3 Pendidik
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah 1 35 2
Presentase S 2/S 3 = ......... %
Jumlah S 1 + D 4 = .......34/38 x 100....
Presentase (S 1 + D 4) = ...92........ %
......................., ................... 2017

Keapala SMK ..............................
....................................................
GURU MEMILIKI SERTIFIKAT PENDIDIK
BUKTI DOKUMEN
1. DAFTAR GURU
2. FOTO KOPI IJASAH GURU
3. FOTO KOPI SERTIFIKAT PENDIDIK
4. TABEL KUALIFIKASI GURU DAN SERTIFIKAT PENDIDIK
No. 39
BUKTI DOKUMEN
1. DAFTAR GURU
Contoh Daftar Guru
No. Nama Guru Pendidikan Terakhir Sertifikat Mata Pelajaran
Pendidik yang Diampu
1.
2.
3.
4.
5.
dst

(kumpulan foto kopi ijasah guru-guru)
3. FOTO KOPI SERTIFIKAT PENDIDIK

(kumpulan foto kopi sertifikat pendidik)
4. TABEL GURU YANG MEMILKI SERTIFIKAT PENDIDIK
No. Nama Guru Kualifikasi Pendidikan No. Sertifikat

1. D2 D3 D4 S1 S2 S3 Pendidik
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah sertifikat pendidik
Prsentase guru yang memilki sertifkat pendidik = ......... %
......................., ................... 2017

Keapala SMK ..............................
....................................................
GURU PRODUKTIF MEMILIKI SERTIFIKAT KOMPETENSI

DARI LEMBAGA YANG DIAKUI
BUKTI DOKUMEN
1. DAFTAR GURU PRODDUKTIF KOMPETENSI KEAHLIAN.....

2. FOTO KOPI SERTIFIKAT KOMPETENSI GURU PRODUKTIF
3. SURAT TUGAS MENGAJAR
No. 40
BUKTI DOKUMEN
1. DAFTAR GURU PRODDUKTIF KOMPETENSI KEAHLIAN................

No. Nama Guru Pendidikan Mata Pelajaran yang Memilki
Diampu Sertifikat Kompetensi
1. Ya Tidak
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah ............
Presentase = ........... %
2. FOOTO KOPI SERTIFIKAT KOMPETENSI GURU PRODUKTIF

3. SURAT TUGAS MENGAJAR
......................., ................... 2017

Keapala SMK ..............................
....................................................
GURU MATA PELAJARAN MEMILIKI KOMPETENSI PEDAGOGIK,

MELIPUTI: (1) MENGINTEGRASIKAN KARAKTERISTIK SISWA, (2)
PEMBELAJARAN YANG SESUAI DENGAN KARAKTERISTIK SISWA, (3)
MERANCANG KEGIATAN PEMBELAJARAN SISWA BERDASARKAN
KURIKULUM, (4) MENYELENGGARAKAN PEMBELAJARAN YANG
MENDIDIK, (5) MENGGUNAKAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN
KOMUNIKASI, (6) MENGEMBANGKAN POTENSI SISWA, (7)
BERKOMUNIKASI SECARA EFEKTIF, EMPATIK, DAN SANTUN, (8)
MELAKSANAKAN PENILAIAN PROSES DAN HASIL BELAJAR, (9)
MENGGUNAKAN HASIL PENILAIAN PROSES DAN HASIL BELAJAR,
(10)MELAKUKAN TINDAKAN REFLEKTIF
BUKTI DOKUMEN

2. LAPORAN PTK (PENELITIAN TINDAKAN KELAS)
3. PRESENTASE GURU YANG MEMILKI KOMPETENSI PAEDAGOGIK
No. 41
BUKTI DOKUMEN

(Kumpulan RRP semua mata pelajaran)
2. LAPORAN PTK (PENELITIAN TINDAKAN KELAS
(Kumpulan Laporan PTK)
3. PRESENTASE GURU YANG MEMILKI KOMPETENSI PAEDAGOGIK
No. Nama Guru Kompetensi Paedagogik Presentase
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10
1. ...... %
2. ......%
3. ...... %
4. ......%
5. ...... %
dst ......%
Presentase rata-rata = ...... %
Keterangan :
Isilah kolom di bawah kompetensi paedagogik dengan tanda
K1 : Mengintegrasikan karakteristik siswa dari aspek fiisik, agama dan moral, sosial, kultural,,
emosional dan intelektual dalam pembelajaran
K2 : Memilih teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang sesuai dengan karakteristik
siswa.
K3 : Merancang kegiatan pembelajaran siswa berdasarkan kurikulum
K4 : Menyelenggarakan pembelajaran yang mendidik
K5 : Menggunakan teknologi informasi dan komunukasi serta bahan ajar untuk kepentingan
pnyelenggaraan kegiatan pengembangan yang mendidik
K6 : Mengembangkan potensi siswa untuk mengaktualisasikan berbagai potensi yang dimilki
K7 : Berkomunkasi secara efektif, empatik, dan santun dengan siswa
K8 : Melaksanakan penilaian proses dan hasil belajar
K9 : Menggunakan hasil penilaian proses dan hasil belajar untuk meningkatkan kualitas
pembelajaran
K10:MeLakukan tindakan reflektf untuk peningkatan kualitas pembelajaran
......................., ................... 2017

Keapala SMK ..............................
....................................................
GURU MEMILIKI KOMPETENSI PROFESIONAL, MELIPUTI: (1) MENGUASAI

MATERI, STRUKTUR, KONSEP, DAN POLA PIKIR KEILMUAN YANG
MENDUKUNG MATA PELAJARAN YANG DIAMPU, (2) MENGUASAI
KOMPETENSI INTI DAN KOMPETENSI
DASAR MATA PELAJARAN YANG DIAMPU, (3) MENGEMBANGKAN
MATERI PEMBELAJARAN YANG DIAMPU SECARA KREATIF, (4)
MENGEMBANGKAN KEPROFESIONALAN SECARA BERKELANJUTAN
DENGAN MELAKUKAN TINDAKAN REFLEKTIF, (5) MEMANFAATKAN
TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
BUKTI DOKUMEN

2. REKAPITULASI HASIL UJI KOMPETENSI GURU (UKG)
3. LAPORAN PENGEMBANGAN KEPROFESIONALAN
BERKALNJUTAN (PKB)
4. LAPORAN PTK
5. PRESENTASE GURU YANG MEMILKI KOMPETENSI PROFESIONAL
No. 42
BUKTI DOKUMEN

(Kumpulan RPP seluruh mata pelajaran)
2. REKAPITULASI HASIL UJI KOMPEENSI GURU (UKG)
No. Nama Guru Mata pelajaran yang Perolehan Keterangan
diampu Nilai UKG
1.
2.
3.
4.
5.
dst
3. LAPORAN NPENGEMBANGAN KEPROFESIONALAN BERKALNJUTAN (PKB)

(kumpulan laporan kegiatan PKB)
4. LAPORAN PTK
(Kumpulan laporan PTK)
5. PRESENTASE GURU YANG MEMILKI KOMPETENSI PROFESIONAL
No. Nama Guru Mata Pelajaran Kompetensi Profesional Presentase
K 1 K2 K3 K4 K5
1. ........... %
2. ........... %
3. ........... %
4. ........... %
5. ........... %
dst ........... %
Presentase rata-rata ........... %
........................., ................... 2017
Kepala SMK ..................................
......................................................
Keterangan:
K 1 : Menguasai Materi, Struktur, Konsep, dan Pola Pikir Keilmuan Yang Mendukung Mata
Pelajaran Yang Diampu,
K 2 : Menguasai Kompetensi Inti dan Kompetensi Ddasar Mata Pelajaran yang diampu,
K 3 : Mengembangkan Materi Pembelajaran Yang Diampu Secara Kreatif,
K 4 : Mengembangkan Keprofesionalan Secara Berkelanjutan dengan Melakukan Tindakan
Reflektif,
K 5 : Memanfaatkan Teknologi Informasi dan Komunikasi
GURU MEMILIKI KOMPETENSI KEPRIBADIAN, MELIPUTI: (1) BERTINDAK

SESUAI DENGAN NORMA AGAMA, HUKUM, SOSIAL, DAN
KEBUDAYAAN, (2) MENAMPILKAN DIRI SEBAGAI PRIBADI YANG JUJUR,
BERAKHLAK MULIA, DAN TELADAN, (3)
MENAMPILKAN DIRI SEBAGAI PRIBADI YANG MANTAP, STABIL,
DEWASA, ARIF, DAN BERWIBAWA, (4) MENUNJUKKAN ETOS KERJA,
TANGGUNGJAWAB, RASA BANGGA MENJADI GURU, DAN RASA
PERCAYA DIRI, (5) MENJUNJUNG TINGGI KODE ETIK PROFESI
BUKTI DOKUMEN:
1. SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH BAHWA TIDAK ADA SATU PUN GURU
YANG TERSANGKUT PERKARA KRIMINAL DAN TIDAK ADA PENGADUAN DARI
MASYARAKAT ATAU PAKTA INTEGRITAS DALAM SATU TAHUN TERAKHIR.
2. KODE ETIK GURU
3. CATATAN PEMBINAAN GURU OLEH KEPALA SEKOLAH
4. DOKUMEN HASIL SUPERVISI
5. PRESENTASE GURU YANG MEMPUNYAI KOMPETENSI KEPRIBADIAN, YANG
MELIPUTI:
1) BERTINDAK SESUAI DENGAN NORMA AGAMA, HUKUM, SOSIAL, DAN
KEBUDAYAAN NASIONAL INDONESIA
2) MENAMPILKAN DIRI SEBAGAI PRIBADI YANG JUJUR, BERAKHLAK MULIA
DAN TELADAN BAGI SISWA DAN MASYARAKAT
3) MENAMPILKAN SEBAGAI PRIBADI YANG MANTAP, STABIL, DEWASA,
ARIF, DAN BERWIBAWA
4) MENUNJUKKAN ETOS KERJA, TANGGUNG JAWAB YANG TINGGI, RASA
BANGGA MNJADI GURU, DAN RASA PERCAYA DIRI
5) MENJUNJUNG TINGGI KODE ETIK PROFESI GURU
NO. 43
BUKTI DOKUMEN
1. SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH BAHWA TIDAK ADA SATU PUN GURU YANG
TERSANGKUT PERKARA KRIMINAL DAN TIDAK ADA PENGADUAN DARI MASYARAKAT
ATAU PAKTA INTEGRITAS DALAM SATU TAHUN TERAKHIR.
2. TATA TERTIB
3. KODE ETIK GURU
6. PRESENTASE GURU YANG MEMPUNYAI KOMPETENSI KEPRIBADIAN:
No. Nama Guru Mata Pelajaran Kokmpetensi Kepribadian Presentase

K1 K 2 K 3 K 4 K 5
1. ......... %
2. ......... %
3. ......... %
4. ......... %
5. ......... %
dst ......... %
Rata-rata presentase = ......... %
Keterangan:
K 1 : Bertindak Sesuai Dengan Norma Agama, Hukum, Sosial, Dan Kebudayaan Nasional Indonesia
K 2 : Menampilkan Diri Sebagai Pribadi Yang Jujur, Berakhlak Mulia Dan Teladan Bagi Siswa Dan
Masyarakat
K 3 : Menampilkan Sebagai Pribadi Yang Mantap, Stabil, Dewasa, Arif, Dan Berwibawa
K 4 : Menunjukkan Etos Kerja, Tanggung Jawab Yang Tinggi, Rasa Bangga Mnjadi Guru, Dan
Rasa Percaya Diri
K 5 : Menjunjung Tinggi Kode Etik Profesi Guru
......................., ................... 2017

Keapala SMK ..............................
....................................................
GURU MEMILIKI KOMPETENSI SOSIAL YANG DITUNJUKKAN MELALUI

KOMUNIKASI YANG EFEKTIF DAN SANTUN DENGAN: (1) SESAMA
GURU, (2) TENAGA KEPENDIDIKAN, (3) SISWA, (4) ORANGTUA SISWA,
(5) MASYARAKAT
BUKTI DOKUMEN
1. KODE ETIK GURU

2. PERATURAN TATA TERTIB GURU
4. NOTULEN RAPAT DEWAN GURU, RAPAT DENGAN ORANG TUA SISWA, DOKUMEN
PERTEMUAN GURU DENGAN MASYARAKAT
6. PRESENTASE GURU YANG MEMPUNYAI KOMPETENSI SOSIAL
BUKTI DOKUMEN
No. 44
BUKTI DOKUMEN
1. KODE ETIK GURU

2. PERATURAN TATA TERTIB GURU
4. NOTULEN RAPAT DEWAN GURU, RAPAT DENGAN ORANG TUA SISWA, DOKUMEN
PERTEMUAN GURU DENGAN MASYARAKAT
6. PRESENTASE GURU YANG MEMPUNYAI KOMPETENSI SOSIAL
Keterampilan komunikasi
No. Nama Guru Mata pelajaran dengan Presentase
K1 K2 K3 K4 K5
1. ............. %
2. ............. %
3. ............. %
4. ............. %
dst ............. %
Rata-rata presentase = ............. %
Keterangan:
K 1 : Komunikasi Sesama Guru
K 2 : Komunikasi Guru Dengan Tenaga Kependidikan
K 3 : Komunikasi Guru Dengan Siswa
K 4 : Komunikasi Guru Dengan Orang Tua
K 5 : Komunikasi Guru Dengan Masyarakat
......................., ................... 2017
Keapala SMK ..............................
....................................................
GURU BIMBINGAN KONSELING (BK) MEMILIKI KOMPETENSI

PROFESIONAL YANG MELIPUTI: (1) PENGUASAAN KONSEP DAN
PRAKSIS ASESMEN, (2) PENGUASAAN KERANGKA TEORETIK DAN
PRAKSIS, (3) PERENCANAAN PROGRAM, (4) PELAKSANAAN
PROGRAM, (5) PENILAIAN PROSES DAN HASIL KEGIATAN, (6)
KOMITMEN TERHADAP ETIKA PROFESIONAL, (7) PENGUASAAN KONSEP
DAN PRAKSIS PENELITIAN
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN SEBAGAI GURU BK

2. FOTO KOPI IJASAH GURU BK/SERTIFIKAT KONSELOR
3. DOKUMEN PROGRAM KERJA BK
4. DOKUMEN PELAKSANAAN BIMBINGAN DAN KONSELING
5. SATUAN LAYANAN
6. LAPORAN/DOKUMEN HASIL PENELITIAN BIMBINGAN DAN KONSELING
7. PEDOMAN WAWANCARA DAN ASESMEN DENGAN SISWA
8. GAMBAR POHON KARIR DAN JABATAN
9. PRESENTASE GURU BK YANG MMILKI KOMPETENSI PROFESIONAL
No. 45
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN SEBAGAI GURU BK

2. IJASAH GURU BK/SERTIFIKAT KONSELOR,
3. DOKUMEN PROGRAM KERJA BK
4. DOKUMEN PELAKSANAAN BIMBINGAN DAN KONSELING
5. SATUAN LAYANAN
6. LAPORAN/DOKUMEN HASIL PENELITIAN BIMBINGAN DAN KONSELING
7. PEDOMAN WAWANCARA DAN ASESMEN DENGAN SISWA
8. GAMBAR POHON KARIR DAN JABATAN
9. PRESENTASE GURU BK YANG MEMILKI KOMPETENSI PROFESIONAL
No. Nama Guru Kompetensi Profesional Guru BK Presentase
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7
1. .......... %
2. .......... %
3. .......... %
4. .......... %
5. .......... %
dst
Presentase rata-rata = .......... %
Keterangan:
K1: Penguasaan Konsep Dan Praksis Asesmen Untuk Memahami Kondisi, Kebutuhan, Dan
Masalah Konseli (Siswa Yang Dikonseling)
K2: Penguasaan Kerangka Teoritik Dan Praktik Bimbingan Dan Konseling
K3: Perencanaan Program Bimbingan Dan Konseling
K4: Pelaksanaan Program Bimbingan Dan Konseling Yang Komperhensif
K5: Penilaian Hasil Kegiatan Bimbingan Dan Konseling
K6: Komitmen Terhadap Etika Profesional
K7: Penguasaankonsep Dan Praksis Penelitian Dalam Bimbingan Dan Konseling
......................., ................... 2017

Keapala SMK ..............................
....................................................
RASIO ANTARA GURU BK DENGAN JUMLAH SISWA SESUAI KETENTUAN,

1 GURU BK MELAYANI MAKSIMAL 150 SISWA
BUKTI DOKUMEN
1. SK GURU-GURU BK
2. DAFTAR GURU BK
3. DAFTAR SISWA PER-KELAS DAN JUMLAH SISWA SELURUHNYA
4. JUMLAH KEBUTUHAN GURU BK HASIL PERHITUNGAN
BERDASARKAN RASIO GURU BK DENGAN JUMLAH SISWA
No. 46
BUKTI DOKUMEN
1. SK GURU-GURU BK
2. DAFTAR GURU BK
3. DAFTAR SISWA PER-KELAS DAN JUMLAH SISWA SELURUHNYA
4. JUMLAH KEBUTUHAN GURU BK HASIL PERHITUNGAN BERDASARKAN RASIO
GURU BK DENGAN JUMLAH SISWA
a. Jumlah siswa
No. Kelas Jumlah Siswa Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah seluruh siswa
b. Rasio Guru BK dan jumlah siswa
Jumlah Guru BK Jumlah siswa Rasio
Jumlah Guru BK = ...................... orang

Jumlah siswa = ........................ orang
Rasio yang ideal antara Guru BK dengan Jumlah Siswa yaitu 1 berbanding 150
Rasio yang ada saat ini jumlah siswa dibagi jumlah guru BK
Contoh :
Jumlah guru BK saat ini 3 orang
Jumlah siswa 620 orang
Jadi Rasio guru BK dengan jumah siswa saat ini = 620 : 3 = 1 berbanding 207
Sesuai ketentuan 1 : 207 ada pada posissi nilai C
KEPALA SEKOLAH/MADRASAH MEMILKI KOMPETENSI MANJERIAL YANG MELIPUTI:

(1) MENYUSUN PERENCANAAN, 2) MENGEMBANGKAN ORGANISASI, (3)
MEMIMPIN PENYELENGGARAAN SEKLAH/MADRASAH, (4) MENGELOLA
PERUBAHAN DAN PENGEMBANGAN, (5) MENCIPTAKAN NBUDAYA KONDUSIF DAN
INVATIF, (6) MENGELOLA GURU DAN TENAGA ADMINISTRASI, (7) MENGELOLA
SARANA DAN PRASARANA, (8) MENGELOLA HUBUNGAN DENGAN DU/DI DAN
MASYARAKAT, (9) MENGELOLA SELEKSI SISWA, (10) MENGELOLA PENGEMBANGAN
KURIKULUM DAN KEGIATAN PEEMBELAJARAN, (11) MENGELOLA KEUANGAN, (12)
MENGELOLA KETATAUSAHAAN, (13) MENGELOLA UNIT LAYANAN KHUSUS, (14)
MENGELOLA SISTEM INFORMASI, (15) MEMANFAATKAN TIK, (16) MELAKUKAN
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN.
BUKTI DOKUMEN
1. RENCANA KERJA TAHUNAN DAN RENCANA KERJA JANGKA MENENGAH

SEKOLAH
2. STRUKTUR ORGANISASI SEKOLAH
3. SURAT PENUGASAN GURU (UNTUK TUGAS UTAMA DAN UNTUK
OPTIMALISASI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN)
4. HASIL MONITORING DAN EVALUASI KEPALA SEKOLAH TENTANG
PELAKSANAAN PROGRAM SEKOLAH
NO. 48
BUKTI DOKUMEN
1. RENCANA KERJA TAHUNAN DAN RENCANA KERJA JANGKA MENENGAH SEKOLAH

2. RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)
3. STRUKTUR ORGANISASI SEKOLAH
4. SURAT PENUGASAN GURU (UNTUK TUGAS UTAMA DAN UNTK OPTIMALISASI GURU DAN
TENAGA KEPENDIDIKAN)
5. HASIL MONITORING DAN EVALUASI KEPALA SEKOLAH TENTANG PELAKSANAAN
PROGRAM SEKOLAH
6. KEPALA SEKOLAH MEMILKI KOMPETENSI MANJERIAL
No. Kompetensi Manjerial Ya Tidak

1. Menyusun perencanaan
2. Mengembangkan organisasi
3. Memimpin penyelenggaraan sekolah
4. Mengelola perubahan dan pengembangan
5. Menciptakan budaya kondusif dan inovatif
6. Mengelola guru dan tenaga administrasi
7. Mengelola sarana dan prasarana
8. Mengelola hubungan dengan masyarakat
9. Mengelola seleksi siswa
10. Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran
11. Mengelola keuangan
12. Mengelola ketatausahaan
13. Mengelola unit layanan khusus
14. Mengelola sistem informasi
15. Memanfaaatkan TIK
16. Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan
Jumlah
.........................., ..................... 2017

Kepala SMK .....................................
..........................................................
KEPALA SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI KEMAMPUAN

KEWIRAUSAHAAN YANG MELIPUTI: (1) MELAKUKAN INOVASI, (2)
BEKERJA KERAS, (3) MEMILIKI MOTIVASI, (4) PANTANG MENYERAH
DAN SELALU MENCARI SOLUSI TERBAIK, (5) MEMILIKI NALURI
KEWIRAUSAHAAN
BUKTI DOKUMEN
1. DKUMEN KERJASAMA DENGAN LEMBAGA LAIN MELALUI

PEMANFAATAN JARINGAN IT
2. DOKUMEN KEGIATAN YANG MELIBATKAN WARGA DI
LINGKUNGAN SEKOLAH
3. DOKUMEN PENGELOLAAN UNIT PRODUKSI/BISNIS SENTER
4. DOKUMEN/FOTO-FOTO PENGEMBANGAN SEKOLAH BAIK FISIK
MAUPUN NONFISIK
No. 49
BUKTI DOKUMEN
1. DKUMEN KERJASAMA DENGAN LEMBAGA LAIN MELALUI PEMANFAATAN
JARINGAN IT
2. DOKUMEN KEGIATAN YANG MELIBATKAN WARGA DI LINGKUNGAN
SEKOLAH
3. DOKUMEN PENGELOLAAN UNIT PRODUKSI/BISNIS SENTER
4. DOKUMEN/FOTO-FOTO PENGEMBANGAN SEKOLAH BAIK FISIK MAUPUN
NONFISIK
5. KEPALA SEKOLAH MEMILIKI KEMAPUAN KEWIRAUSAHAAN
No. Kemampuan Kewirausahaan Ya Tidak Bentuk Kegiatan
1. Melakukan inovasi
2. Bekerja keras
3. Memilki motivasi
4. Pantang menyerah
5. Memiki naluri kewirausahaan
Jumlah
Contoh untuk poin 1:

Kerjasama dengan lembaga lain dan menghasilkan sesuatu yang baru
Melaksanakann berbagai pogram kegiatan secara optimal dan mendapatkan pengakuan
/ penghargaan dari berbagai pihak
Gigih melakukan usaha dalam melaksanakan program
Tidak pernah berhenti berusaha sebelum program berhasil
Contoh poin 5:
Senantiasa bertindak proaktif, penuh perhitungan dari segi untung ruginya suatu
program, dan memilki sifat/karakter kewirausahaan.
......................, ......................... 2017

Kepala SMK ......................................
........................................................
KEPALA SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI KEMAMPUAN SUPERVISI

PROSES PEMBELAJARAN YANG MELIPUTI: (1) MERENCANAKAN
PROGRAM SUPERVISI, (2) MELAKSANAKAN SUPERVISI TERHADAP
GURU, (3) MENGEVALUASI HASIL SUPERVISI, (4) MENINDAKLANJUTI
HASIL SUPERVISI
BUKTI DOKUMEN
1. DOKUMEN PERENCANAAN SUPERVISI TERHADAP KURIKULUM DAN

PROSES PEMBELAJARAN
2. DOKUMEN PELAKSANAAN SUPERVISI
3. DOKUMEN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN SUPERVIS
4. DOKUMEN TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI
No. 50
BUKTI DOKUMEN
1. DOKUMEN PERENCANAAN SUPERVISI TERHADAP KURIKULUM DAN PROSES
PEMBELAJARAN
2. DOKUMEN KETERLAKSANAAN SUPERVISI
3. DOKUMEN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN SUPERVIS
4. DOKUMEN TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI
5. KEPALA SEKOLAH MAMILKI KEMAMPUAN SUPERVISI AKADEMIK
No. Kemampuan Supervisi Akademik Ya Tidak

1. Merencanakan program supervisi
2. Melaksanakan supervisi terhadap guru
3. Meengevalusi hasil supervisi
4. Menindaklanjuti hasil supervisi
Jumlah
......................, ......................... 2017

Kepala SMK .....................................
.........................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI KEPALA TENAGA ADMINISTRASI

DENGAN KETENTUAN: (1) KUALIFIKASI MINIMAL BERPENDIDIKAN S1
DENGAN PENGALAMAN KERJA MINIMAL 4 TAHUN, ATAU D3 DENGAN
PENGALAMAN KERJA MINIMAL 8 TAHUN, (2) MEMILIKI SERTIFIKAT
KEPALA TENAGA ADMINISTRASI SEKOLAH/MADRASAH DARI LEMBAGA
YANG DITETAPKAN OLEH PEMERINTAH
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN KEPALA TATA USAHA/TENAGA

ADMINISTRASI
2. SK PERTAMA MENJADI TENAGA ADMINISTRASI
3. IJASAH TERAKHIR
4. SERTIFIKAT KEPALA TU/TENAGA ADMINISTRASI
No. 51
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN KEPALA TATA USAHA/TENAGA ADMINISTRASI

2. SK PERTAMA MENJADI TENAGA ADMINISTRASI
3. IJASAH TERAKHIR
4. SERTIFIKAT KEPALA TU/TENAGA ADMINISTRASI
5. SYARAT KEPALA TENAGA ADMINSTRASI
No. Persyaratan Keterangan
1. Pendidikan terakhir
2. Pengalaman sebagai tenaga Administrasi (tahun)
3. Sertifikat Kepala Tenaga Administrasi
........................, .................... 2017

Kepala SMK ..................................
......................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI TENAGA ADMINISTRASI YANG

BERKUALIFIKASI AKADEMIK MINIMAL SMA ATAU SEDERAJAT SESUAI
DENGAN BIDANG TUGASNYA
BUKTI DOKUMEN
1. FOTO KOPI IJASAH TERAKHIR

2. SK PENGANGKATAN SEBAGAI TENAGA ADMINISTRASI
No. 52
BUKTI DOKUMEN

2. SK PENGANGKATAN SEBAGAI TENAGA ADMINISTRASI
3. DAFTAR TENAGA ADMINSTRASI
No. Nama Pendidikan Terakhir
1.
2.
3.
4.
5.
dst
....................., ..................... 2017

Kepala SMK ................................
....................................................
KEPALA PERPUSTAKAAN MEMENUHI SYARAT SEBAGAI BERIKUT: (1)

BAGI JALUR PENDIDIK MINIMAL S1/D4, MEMILIKI SERTIFIKAT
KOMPETENSI, DAN MASA KERJA 3 TAHUN, (2) BAGI JALUR TENAGA
KEPENDIDIKAN MINIMAL D2, MEMILIKI SERTIFIKAT
KOMPETENSI PENGELOLAAN PERPUSTAKAAN SERTA BERPENGALAMAN
4 TAHUN
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN

2. SK PERTAMA SEBAGAI TENAGA PERPUSTAKAAN
3. SERTIFIKAT PENGELOLA PERPUSTAKAAN
4. IJASAH TERAKHIR
No. 53
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN

2. SK PERTAMA SEBAGAI TENAGA PERPUSTAKAAN
3. SERTIFIKAT PENGELOLA PERPUSTAKAAN
4. IJASAH TERAKHIR
5. PERSYARATAN KEPALA PERPUSTAKAAN

(Jalur Pendidik/Tenaga Kependidikan)
No. Persyaratan Keterangan

1. Pendidikan Terakhir
2. Pengalaman (tahun)
3. Sertifikat Kompetensi Pengelola Perpustakaan
......................, ..................... 2017

Kepala SMK ................................
.....................................................
TENAGA PERPUSTAKAAN MEMILIKI KUALIFIKASI MINIMAL SMA ATAU

YANG SEDERAJAT DAN MEMILIKI SERTIFIKAT KOMPETENSI
PENGELOLAAN PERPUSTAKAAN SEKOLAH/MADRASAH
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN SEBAGAI TENAGA PERPUSTAKAAN

2. IJASAH MINIMAL SMA/SEDERAJAT
3. SERTIFIKAT KOMPETENSI PENGELOLAAN PERPUSTAKAAN
4. DAFTAR TENAGA PERPUSTAKAAN

No. 54
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN SEBAGAI TENAGA PERPUSTAKAAN

2. IJASAH MINIMAL SMA/SEDERAJAT
3. SERTIFIKAT KOMPETENSI PENGELOLAAN PERPUSTAKAAN
4. DAFTAR TENAGA PERPUSTAKAAN
No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat

1.
2.
3.
dst
...................., .. ................... 2017

Kepala SMK ................................
....................................................
PROGRAM KEAHLIAN MEMILIKI KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL

DENGAN KUALIFIKASI MINIMAL D3 DAN MEMILIKI SERTIFIKAT KEPALA
LABORATORIUM/BENGKEL
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN SEBAGAI KEPALA BENGKEL/

LABORATORIUM
2. IJASAH MINIMAL D3 SESUAI KOMPETENSI KEAHLIAN
3. SERTIFIKAT KEPALA BENGKEL/LABORATORIUM
No. 55
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN SEBAGAI KEPALA BENGKEL/LABORATORIUM

2. FOTO KOPI IJASAH MINIMAL D3 SESUAI KOMPETENSI KEAHLIAN
3. SERTIFIKAT KEPALA BENGKEL/LABORATORIUM
4. KEPLA BENGKEL/LABORATOTIUM
Nama : .......................................
Pendidikan Terakhir : .......................................
Sertifikat yang dimilki : .......................................
..........................., ...................... 2017

Kepala SMK ........................................
............................................................
PROGRAM KEAHLIAN MEMILIKI TEKNISI LABORATORIUM/BENGKEL

DENGAN KUALIFIKASI MINIMAL D2 DAN MEMILIKI SERTIFIKAT TEKNISI
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN SEBAGAI TENAGA TEKNISI

LABORATORIUM/BENGKEL
3. SERTIFIKAT
4. DAFTAR TEKNISI LABORATORIUM/BENGKEL
No. 56
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN SEBAGAI TENAGA TEKNISI LABORATORIUM/BENGKEL

3. SERTIFIKAT
4. DAFTAR TEKNISI LABORATORIUM/BENGKEL
No. Nama Pendiikan Terakhir Sertifikat
1.
2.
3.
.........................., ......................... 2017

Kepala SMK ........................................
............................................................
PROGRAM KEAHLIAN MEMILIKI LABORAN DENGAN KUALIFIKASI

AKADEMIK MINIMUM SESUAI STANDAR TENAGA LABORATORIUM
SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN SEBAGAI LABORAN

2. FOTO KPOI IJASAH TERAKHIR
3. SERTIFIKAT LABORAN
4. DAFTAR TENAGA LABORAN
No. 57
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN SEBAGAI LABORAN

2. FOTO KPOI IJASAH TERAKHIR
3. SERTIFIKAT LABORAN
4. DAFTAR TENAGA LABORAN
No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat

1.
2.
3.
........................, ...................... 2017

Kepala SMK .....................................
.......................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI TENAGA TEKNIS UNTUK: (1)
PERAWATAN PERALATAN, (2) PERAWATAN SARANA BELAJAR, (3)
PERAWATAN GEDUNG
BUKTI DOKUMEN
1. SURAT BTUGAS
2. SERTIIFIKAT YANG RELEVAN
3. DAFTAR TENAGA PERAWATAN
No. 58
BUKTI DOKUMEN
1. SURAT TUGAS
2. SERTIIFIKAT YANG RELEVAN
3. DAFTAR TENAGA TEKNIS PERAWATAN PERALATAN, SARANA BELAJAR,
GEDUNG.
No. Nama Tenaga Perawatan Pendiikan terakhir Sertifikat

1.
2.
3.
dst
....................., ...................... 2017

Kepala SMK ..................................
...................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI PETUGAS LAYANAN KHUSUS, MELIPUTI:
(1) PENJAGA/KEAMANAN SEKOLAH/MADRASAH, (2) TUKANG KEBUN,
(3) TENAGA KEBERSIHAN, (4) PESURUH,
5) PENGEMUDI
BUKTI DOKUMEN
1. SURAT TUGAS
2. FORO KOPI IJASAH TERAKHIR
3. DAFTAR TENAGA LAYANAN KHUSUS
No. 59
BUKTI DOKUMEN
1. SURAT TUGAS/SK PENUGASAN

3. DAFTAR TENAGA LAYANAN KHUSUS ( PENJAGA SEKOLAH/PETUGAS
KEAMANAN SEKOLAH, TUKANG KEBUN/TAMAN, TENAGA KEBERSIHAN,
PESURUH, PENGEMUDI
No. Nama Jenis Tenaga Layanan Khusus Ya Tidak
1. Penjaga Sekolah/Petugas
Keamanan Sekolah
2. Tukang Kebun/Taman
3. Tenaga Kebersihan
4. Pesuruh
5. Pengemudi
....................., .................... 2017

Kepala SMK ............................
..................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILKI LUAS LAHAN SESUAI KETENTUAN LUAS

MINIMUM
BUKTI DOKUMEN
1. SERTIFIKAT TANAH ATAU DOKUMEN LAIN YANG MENERANGKAN LUAS
LAHAN YANG DIGUNAKAN SEKOLAH
2. DENAH SEKOLAH
3. JUMLAH ROMBONGAN BELAJAR
4. DAFTAR SISWA SETIAP ROMBONGAN BELAJAR
5. LEMBAR PERHITUNGAN RASIO LUAS LAHAN YANG DIMILKI DENGAN LUAS

LAHAN YANG SEHARUSNYA (LUAS LAHAN YANG DIMLIKI DIBAGI LUAS
LAHAN YANG SEHARUSNYA DIKALI 100% = ............ %
No. 60
BUKTI DOKUMEN
1. SERTIFIKAT TANAH ATAU DOKUMEN LAIN YANG MENERANGKAN LUAS

LAHAN YANG DIGUNAKAN SEKOLAH
2. DENAH SEKOLAH
5. LEMBAR PERHITUNGAN RASIO LUAS LAHAN YANG DIMILKI DENGAN LUAS
LAHAN YANG SEHARUSNYA (LUAS LAHAN YANG DIMLIKI DIBAGI LUAS
LAHAN YANG SEHARUSNYA DIKALI 100% = ............ %
Jumlah Luas Lahan Bangunan ...... lantai Presenta
Rombel Fakta Standar se
........ ......... m2 ........... m2 ........... %
Rombel
...................., ................... 2017

Kepala SMK .............................
................................................
LAHAN SEKOLAH/MADRASAH MEMENUHI KETENTUAN: (1) TERHINDAR
DARI POTENSI BAHAYA YANG MENGANCAM KESEHATAN DAN
KESELAMATAN JIWA, (2) MEMILIKI
AKSES UNTUK PENYELAMATAN DALAM KEADAAN DARURAT, (3)
TERHINDAR DARI PENCEMARAN AIR, (4) TERHINDAR DARI KEBISINGAN,
(5) TERHINDAR DARI PENCEMARAN UDARA
BUKTI DOUKMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH

2. FOTO-FOTO KELENGKAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN
3. SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH BAHWA SEKOLAH
BERADA DI LAHAN YANG AMAN DAN SEHAT
4. DATA KONDISI LAHAN SEKOLAH
No. 61
BUKTI DOKUMEN

2. FOTO-FOTO KELENGKAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN
3. SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH BAHWA SEKOLAH BERADA DI
LAHAN YANG AMAN DAN SEHAT
4. DATA KONDISI LAHAN SEKOLAH
No. Unsur-Unsur Ya Tidak

1. Terhndar dari potensi bahaya
2. Keterseediaan akses keselamatan
3. Terhindar dari pencemaran air
4. Terhindar dari kebisingan
5. Terhindar dari Pencemaran udara
........................, ........................ 2017

Kepala SMK ......................................
..........................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI LUAS LANTAI BANGUNAN
SESUAI KETENTUAN
BUKTI DOKUMEN :
1) DENAH BANGUNAN SEKOLAH DILEGKAPI DENGAN UKURAN

LUAS LANTAI
2) DATA LUAS LANTAI SELURUH RUANGAN
3) JUMLAH ROMBONGAN BELAJAR
4) DAFTAR SISWA SETIAP ROMBONGAN BELAJAR
5) LEMBAR PERITUNGAN JUMLAH LUAS LANTAI YANG DIMILKI
No. 62
BUKTI DOKUMEN :
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH DILENGKAPI DENGAN UKURAN LUAS

LANTAI
2. DATA LUAS LANTAI SELURUH BANGUNAN
5. LEMBAR PERITUNGAN JUMLAH LUAS LANTAI YANG DIMILKI DENGAN
JUMLAH LUAS LANTAI YANG SEHARUSNYA (LUAS LANTAI BANGUNAN
YANG DIGUNAKAN DIBAGI JUMLAH LUAS NANTAI YANG SEHARUSNYA
DIKALI 100% = ................ %
Jumlah Rombel Jumlah Siswa Luas Lantai Bangunan Presentase
Fakta Standar
............ .............. ............. .............. ............. %
............................, ....................... 2017

Kepala SMK ........................................
...........................................................
DOKUMEN
BANGUNAN SEKOLAH/MADRASAH MEMENUHI PERSYARATAN

KESELAMATAN, MELIPUTI: (1) KONSTRUKSI YANG STABIL, (2)
KONSTRUKSI YANG KUKUH, (3) SISTEM PENCEGAHAN BAHAYA
KEBAKARAN, (4) FASILITAS RAMAH ANAK,
(5) PENANGKAL PETIR
BUKTI DOKUMEN
1. ADANYA BUKTI PERENCANAAN BANGUNAN

2. FOTO-FOTO KETERSEDIAAN PERSYARATAN KESELAMATAN
BANGUNAN
3. SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH YANG MENYATAKAN
BAHWA KOSNTRUKSI BANGUNAN AMAN DAN MEMENUHI
PERSYARATAN KESELAMATAN
4. DAFTAR PERSYARATAN KESELAMATAN BANGUNAN SEKOLAH
No. 63
BUKTI DOKUMEN
1. ADANYA BUKTI PERENCANAAN BANGUNAN

(SURAT IJIN BANGUNAN (IMB), GAMBAR BANGUNAN, PERHITUNGAN KONSTRUKSI
BANGUNAN)
2. FOTO-FOTO KETERSEDIAAN PERSYARATAN KESELAMATAN BANGUNAN
3. SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH YANG MENYATAKAN BAHWA
KOSNTRUKSI BANGUNAN AMAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN
KESELAMATAN
4. DAFTAR PERSYARATAN KESELAMATAN BANGUNAN SEKOLAH
No. Persyaratan Keselmtan Ya Tidak

1. Konstruksi yang stabil
2. Konstruksi yang kukuh
3. Sistem pencegahan bahaya kebakaran
4. Penangkal petir
.........................., ........................ 2017
Kepala SMK .......................................
..........................................................
BANGUNAN SEKOLAH/MADRASAH MEMENUHI PERSYARATAN

KESEHATAN YANG MELIPUTI: (1) VENTILASI UDARA, (2)
PENCAHAYAAN, (3) SANITASI, (4) TEMPAT SAMPAH, (5) BAHAN
BANGUNAN YANG AMAN
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH YANG MENGGAMBARKAN

ADANYA KELENGKAPAN SYARAT-SYARAT KESEHATAN
2. FOTO-FOTO YANG MENUNJUKKAN KEBERADAAN
KELENGKAPAN KESEHATAN BANGUNAN
3. DAFTAR PERSYARATAN KESEHATAN BANGUNAN SKOLAH
No. 64
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH YANG MENGGAMBARKAN ADANYA

KELENGKAPAN SYARAT-SYARAT KESEHATAN
2. FOTO-FOTO YANG MENUNJUKKAN KEBERADAAN KELENGKAPAN
KESEHATAN BANGUNAN
3. PERSYARATAN KESEHATAN SEKOLAH YANG MELIPUTI VENTILASI,
PENCAHAYAAN, SANITASI, TEMPAT SAMPAH, TEMPAT PEMBUANGAN
SAMPAH SEMENTARA, BUKTI RETRIBUSI PEMBUANGAN SAMPAH
APABILA KERJASAMA DENGAN PIHAK LAIN,
No. Persyaratan Kesehatan Sekolah Ketersediaan
1. Ventilasi Udara Ada Tidak
2. Pencahayaan
3. Sanitasi
4. Tempat sampah
5 Bahan bangunan yang aman
............................, ....................... 2017

Kepala SMK ........................................
............................................................
BANGUNAN SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI INSTALASI LISTRIK

DENGAN DAYA YANG MENCUKUPI KEBUTUHAN
BUKTI DOKUMEN
1. REKENING PEMBAYARAN LISTRIK BULAN TERAKHIR

No. 65
BUKTI DOKUMEN
1. REKENING PEMBAYARAN LISTRIK BULAN TERAKHIR

3. PERNYATAAN TENTANG DAYA LISTRIK YANG DIMILKI
SURAT PERNYATAAN
Kepala SMK ............................ menyatakan bahwa daya listrik yang dimilki

sekolah sebesar ......... watt, dengan daya sebesar ini sudah mencukupi
kebutuhan operasional dan keperluan pembelajaran teori dan praktik.
Pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
...................., ................. 2017

Kepala SMK ..........................
..............................................
SEKOLAH/MADRASAH MELAKUKAN PEMELIHARAAN BERKALA 5 TAHUN

SEKALI, MELIPUTI: PENGECATAN ULANG, PERBAIKAN JENDELA DAN
PINTU, LANTAI, PENUTUP ATAP, PLAFON, INSTALASI AIR, DAN LISTRIK.
BUKTI DOKUMEN
1. RENCANA KERJA SEKOLAH

3. LAPORAN BERKALA TENTANG REALISASI PENGGUNAAAN
ANGGARAN
4. BUKU KAS UMUM (BKU)
5. DOKUMEN BUKTI KETERLAKSANAAN PEMELIHARAAN/ PERBAIKAN
BERKALA, YAITU PENGECATAN ULANG, PERBAIKAN PINTU DAN
JENDELA, PERBAIKAN ATAP, PRMELIHARAAN/ PERBAIKAN
PLAFON, LANTAI, INSTALASI AIR, INSTALASI LISTRIK
No. 66
BUKTI DOKUMEN
1. RENCANA KERAJ SEKOLAH TAHUNAN DAN JANGKA MENENGAH DAN

PANJANG
3. LAPORAN BERKALA TENTANG REALISASI PENGGUNAAAN ANGGARAN
4. BUKU KAS UMUM (BKU)
5. DOKUMEN BUKTI KETERLAKSANAAN PEMELIHARAAN/PERBAIKAN
BERKALA, YAITU PENGECATAN ULANG, PERBAIKAN PINTU DAN JENDELA,
PERBAIKAN ATAP, PEMELIHARAAN/ PERBAIKAN PLAFON, LANTAI,
INSTALASI AIR, INSTALASI LISTRIK.
6. DATA PEMELIHARAAN BERKALA
No. Jenis Pemeliharaan Waktu Pelaksanan Jumlah Biaya
1. Pngecatan ulang
2. Perbaikan pintu dan jendeela
3. Perbaikan atap
4. Pemeliharaab/perbaikan plafon
5. Perbaikan lantai
6. Perbaikan instalasi air
7. Perbaikan instalasi listrik
...................., ........................ 2017

Kepala SMK ...................................
...................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI RUANG PEMBELAJARAN UMUM (RPU)

SESUAI DENGAN PROGRAM KEAHLIAN.
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH RUANGAN
2. DAFTAR KEPEMILIKAN RUANG PEMBELAJARAN UMUM MELIPUTI
RUANG KELAS, RUANG PERPUSTAKAAN, LABORATORIUM
BAHASA, LABORATORIM KOMPUTER, RUANG GAMBAR TEKNIK
FISIKA, KIMIA, SESUAI KEBUTUHAN
No. 67
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH RUANGAN
2. DAFTAR KEPEMILIKAN RUANG PEMBELAJARAN UMUM MELIPUTI RUANG
KELAS, RUANG PERPUSTAKAAN, LABORATORIUM BAHASA,
LABORATORIM KOMPUTER, RUANG GAMBAR TEKNIK FISIKA, KIMIA,
SESUAI KEBUTUHAN
Ketersediaan
No. Jenis RPU Ada dengan Ada dengan Tidak
kondisi baik Kondisi rusak Ada
1. Ruang kelas
2. Ruang perpustakaan
3. Ruang laboratorium bahasa
4. Ruang laboratorium komputer
5. Ruang laboratorium fisika
6. Ruang laboratotium kimia
7. Ruang laboratorium gambar teknik
..........................., ..................... 2017

Kepala SMK ......................................
...........................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI RUANG PENUNJANG (RP) SESUAI

KETENTUAN: (1) RUANG PIMPINAN, (2) RUANG GURU, (3) RUANG TATA
USAHA, (4) TEMPAT IBADAH, (5) RUANG KONSELING, (6) RUANG UKS,
(7) RUANG OSIS, (8) JAMBAN, (9) GUDANG, (10) RUANG SIRKULASI,
(11) TEMPAT BERMAIN/BEROLAHRAGA, (12)KANTIN, (13) TEMPAT
PARKIR.
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH RUANGAN
2. DAFTAR KEPEMILKAN RUANG PENUNJANG
No. 68
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH RUANGAN
2. DAFTAR KEPEMILKAN RUANG PENUNJANG YANG MELIPUTI RUANG
PIMPINAN, RUANG GURU, RUANG TATA USAHA, TEMPAT IBADAH,
RUANG BK, RUANG UKS, RUANG OSIS, JAMBAN, GUDANG, RUANG
SISRKULASI, TEMPAT BERMAIN/BEROLAHRAGA/ UPACARA, KANTIN, DAN
LAHAN PARKIR (SESUAI DENGAN PERMENDIKNAS NO. 40 TAHUN 2008)
No. Jenis Prasarana Ketersediaan
Ada dengan Ada dengan Tidak
kondisi baik kondisi rusak ada
1. Ruang pimpinan
2. Ruang guru
3. Ruang tata usaha
4. Tempat beribadah
5. Ruang BK
6. Ruang UKS
7. Ruang OSIS
8. Jamban
9. Gudang
10. Ruang sirkulasi
11. Tempat bermain/berolahraga
12. Kantin
13. Temat parkir
........................, ........................ 2017

Kepala SMK ......................................
.........................................................
PROGRAM KEAHLIAN MEMILIKI RUANG PEMBELAJARAN KHUSUS (RPK)

SESUAI KETENTUAN JENIS, RASIO, DAN DESKRIPSI.
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH RUANGAN
2. DAFTAR KEPEMILIKAN RUANG PEMBELAJARAN KHUSUS SESUAI
KOMPETENSI KEAHLIANNYA YANG ADA DENGAN MENGACU
PADA PERMENDIKNAS NO. 40 TAHUN 2008)
3. PERMENDIKNAS NO. 40 TAHUN 2008
No. 69
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH RUANGAN
3. DAFTAR KEPEMILIKAN RUANG PEMBELAJARAN KHUSUS SESUAI
KOMPETENSI KEAHLIAN YANG ADA
Ukuran
No. Jenis RPK Panjang Lebar Luas/ ...m2 Kapasitas
..... m ..... m Fakta Standar Kesesuaian ruang
Ya Tdk
1. ..... siswa
2.
3.
4.
dst
..........................., ...................... 2017

Kepala SMK .......................................
........................................................
PROGRAM KEAHLIAN MEMILIKI RUANG PEMBELAJARAN KHUSUS (RPK)

SESUAI KETENTUAN SARANA MELIPUTI: (1) PERABOT, (2) PERALATAN,
(3) MEDIA PENDIDIKAN, (4) PERLENGKAPAN LAIN.
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH RUANGAN SEKOLAH YANG MENUNJUKKAN ADANYA

RPK
3. DAFTAR SARANA YANG TERSEDIA DI RPK (PERABOT, PERALATAN,
MEDIA PENDIDKAN, DAN KELENGKAPAN LAINNYA SESUAI
PERMENDIKNAS NO. 40 TAHUN 2008)
No. 70
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH YANG MENUNJUKKAN ADANYA RPK

3. DAFTAR SARANA YANG TERSEDIA DI RPK (PERABOT, PERALATAN, MEDIA
PENDIDKAN, DAN KELENGKAPAN LAINNYA SESUAI PERMENDIKNAS NO. 4
TAHUN 2008
Contoh : KOMPETENSI KEAHLIAN TKR OTOMOTIF
No. Jenis RPK Perabot Peralatan Media Perlengkapan

Pendidkan Lainnya
......................, ..................... 2017

Kepala SMK .................................
.....................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI RUANG KELAS DENGAN JUMLAH,

UKURAN, DAN SARANA SESUAI KETENTUAN.
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH SETIAP RUANG KELAS DISERTAI
DENGAN UKURANNYA
2. DAFTAR SARANA YANG ADA PADA SETIAP RUANGAN KELAS
No. 71
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH, SETIAP RUANG KELAS DISERTAI DENGAN
UKURANNYA
2. DAFTAR SARANA YANG ADA PADA SETIAP RUANGAN KELAS (KURSI
SISWA, MEJA SISWA, KURSI GURU, MEJA GURU, LEMARI, PAPAN TULIS,
PAPAN PAJANG, TEMPAT SAMPAH, TEMPAT CUCI TANGAN, JAM
DINDING, KOTAK KONTAK
3 RUANG KELAS:
Jumlah rombongan belajar: .......... rombel
Jumlah ruang kelas : .......... ruang
DAFTAR RUANGAN KELAS

No. Ruang Kelas Panjang... m Lebar... m Luas .... m2 Kesesuaian
Fakta Standar Fakta Standar Fakta Standar Ya Tidak
1. Ruang No. 2
2. Ruang No. 3
dst
KELENGKAPAN SARANA RUANG KELAS

No. Jenis Sarana Ketersediaan
Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak lengkap
Kondisi baik Kondisi rusak
1. Kursi siswa
2. Meja siswa
3. Kursi guru
4. Meja guru
5. Lemari
6. Papan pajang
7. Papan tulis
8. Tempat sampah
9. Tempat cuci tangan
10. Jam dinding
11. Kotak kontak
Jumlah =
.............................., ................ 2017

Kepala SMK ......................................
.........................................................
DOKUMEN
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI RUANG PERPUSTAKAAN DENGAN

LUAS DAN SARANA SESUAI KETENTUAN
BUKTI NDOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH DENGAN DISERTAI UKURAN LUAS

RUANG PERPUSTAKAAN
2. DAFTAR SARANA YANG ADA DI RUANG PERPUSTAKAAN
No. 72
BUKTI NDOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH DENGAN DISERTAI UKURAN LUAS RUANG

PERPUSTAKAAN
2. DAFTAR SARANA YANG ADA DI RUANG PERPUSTAKAAN (BUKU TEKS
PELAJARAN, BUKU PANDUAN GURU, BUKU PENGAYAAN, BUKU
REFERENSI, SUMBER BELAJAR LAIN, RAK BUKU, RAK MAJALAH, RAK
SURAT KABAR, MEJA BACA, KURSI BACA, KURSI KERJA, MEJA
KERJA/SIRKULASI, LEMARI KATALOG, LEMARI, PAPAN PENGUMUMAN,
MEJA MULTIMEDIA PENDIDIKAN, PERALATAN MULTI MEDIA, BUKU
INVENTARIS, TEMPAT SAMPAH, KOTAK KONTAK, JAM DINDING,
INTERNET, KOMPUTER.
3. BUKU DAFTAR PENGUNJUNG

4. FOTO-FOTO KEADAAN DI PERPUSTAKAAN
5. SEKOLAH MEMILKI RUNG PERPUSTAKAAN DENGAN UKURAN LUAS DAN

SARANA SESUAI KETENTUAN
No. Ketentuan Perpustakaan Ya Tidak

1. Luas sesuai ketentuan (luas standar 1,5 x ruang kelas)
2. Sarana sesuai ketentuan
3. Ketersediaan data pengunjung
4. Kondisi terawat, berssih, dan nyaman
.........................., .................... 2017

Kepala SMK ....................................
........................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI RUANG PIMPINAN DENGAN LUAS

MINIMUM 18 M2 DENGAN SARANA MELIPUTI: (1) KURSI PIMPINAN, (2)
MEJA PIMPINAN, (3) KURSI DAN MEJA TAMU, (4) LEMARI, (5) PAPAN
STATISTIK, (6) SIMBOL KENEGARAAN, (7) TEMPAT SAMPAH, (8) JAM
DINDING.
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH DENGAN UKURAN LUAS RUANG

PIMPINAN MINIMAL 18 METER PERSEGI
2. DAFTAR SARANA YANG ADA DI DALAM RUANG PIMPINAN
No. 73
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH DENGAN UKURAN LUAS RUANG PIMPINAN

MINIMAL 18 METER PERSEGI
2. DAFTAR SARANA YANG ADA DI DALAM RUANG PIMPINAN, YAITU KURSSI
PIMPINAN, MEJA PIMPINAN, KURSI DAN MEJA TAMU, LEMARI, PAPAN
STATISTIK, SIMBOL KENEGARAAN (GAMBAR BURUNG GARUDA
PANCASILA, GAMBAR PRESIDEN DAN WAKIL PTESIDEN, BENDERA MERAH
PUTIH, TEMPAT SAMPAH, JAM DINDING, PAPAN AGENDA KEPALA
SEKOLAH
3. DATA RUANG PIMPINAN

Luas Ruang : ......... meter persegi, ketentuan 18 meter persegi
Sarana ruang pimpinan:
No. Jenis sarana Rasio Jumlah Kondisi
Baik Rusak
1. Kursi pimpinan 1 buah/ruang
2. Meja piminan 1 buah/ruang
3. Kursi dan meja tamu 1 set/ruang
4. Lemari 1 buah/ruang
5. Papan Statistik 1 buah/ruang
6. Simbul kenegaraab 1 set/ruang
7. Tempat sampah 1 buah/ruang
8. Jam dinding 1 buah/ruang
.........................., .................... 2017

Kepala SMK .....................................
.......................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI RUANG GURU DENGAN RASIO

MINIMUM 4 M2/GURU DAN LUAS MINIMUM 56 M2, DENGAN SARANA:
(1) KURSI KERJA, (2) MEJA KERJA, (3) LEMARI, (4) KURSI TAMU, (5)
PAPAN STATISTIK, (6) PAPAN PENGUMUMAN,(7) TEMPAT SAMPAH, (8)
TEMPAT CUCI TANGAN, (9) JAM DINDING.
BUKTI MDOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH DISERTAI UKURAN LUAS RUANG

GURU MINIMAL 56 METER PERSEGI
2. DAFTAR GURU
3. DAFTAR SARANA YAG ADA DALAM RUANG GURU
No. 74
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH DISERTAI UKURAN LUAS RUANG GURU

2. DAFTAR GURU
3. DAFTAR SARANA YAG ADA DALAM RUANG GURU, YAITU KURSI KERJA,
MEJA KERJA, LEMARI, KURSI TAMU, PAPAN STATISTIK, PAPAN
PENGUMUMAN, TEMPAT SAMPAH, TEMPAT CUCI TANGAN, JAM
DINDING, JADWAL PELAJARAN.
4. RUANG GURU
Jumlah Guru : orang
Ukuran Luas : meter persegi, ketentuan minimal 56 m2(4 m/orang)
Keadaan Sarana Ruang Guru sebagai berikut:
No. Jenis Sarana Rasio Jumlah Kondisi
Baik Rusak
1. Kursi kerja 1 buah/guru ditambah 1 buah/
wakil kepseala sekolah
2. Meja kerja 1 buah/guru
3. Lemari 1 buah/guru atau 1 buah untuk
bersama semua guru
4. Kursi tamu 1 set
5. Papan Statistik 1 buah
6. Papan 1 buah
pengumuman
7. Tempat sampah 1 buah
8. Tempat cuci 1 buah
tangan
9. Jam dinding 1 buah
10. Jadwal pelajaran 1 buah
11. Lambang 1 set
kenegaraan
........................, ................. 2017

Kepala SMK ................................
...................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI RUANG TENAGA ADMINISTRASI

DENGAN RASIO MINIMUM 4 M2/STAF DAN LUAS MINIMUM 16 M2,
DENGAN SARANA: (1) KURSI KERJA, (2) MEJA KERJA, (3) LEMARI, (4)
PAPAN STATISTIK, (5) TEMPAT SAMPAH, (6) KOMPUTER, (7) FILING
KABINET, (8) BRANKAS, (9) TELEPON, (10) JAM DINDING, (11) KOTAK
KONTAK, (12) PENANDA WAKTU.
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH DISERTAI UKURAN LUAS RUANG

TENAGA ADMINISTRASI MINIMAL 16 METER PERSEGI
2. DAFTAR SARANA KELENGKAPAN RUANG ADMINISTRASI
No. 75
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH DISERTAI UKURAN LUAS RUANG TENAGA

ADMINISTRASI MINIMAL 16 METER PERSEGI
2. DAFTAR SRANA KELENGKAPAN RUANG ADMINISTRASI
3. KEADAAN RUANG TENAGA ADMINISTRASI
Jumlah tenaga administrasi : orang
Luas ruang tenaga administrasi : ....... m2 , standar minimal 16 m2 (4 m2 /staf)
Baik Rusak
1. Kursi kerja 1 buah/petugas
2. Meja kerja 1 buah/petugas
4. Papan Statistik 1 buah/ ruang
5. Mesin ketik/komputer 1 buah/ ruang
6. Filing kabinet 1 buah/sekolah
7. Brankas 1 buah/sekolah
8. Pesawat telepon 1 buah/sekolah
9. Jam dinding 1 buah/sekolah
10. Soket listrik 1 buah/ruang
11. Penanda waktu 1 buah/ruang
12. Tempat sampah 1 buah/ruang
13. Lambang kenegaraan 1 buah/ruang
........................, ................ 2017

Kepala SMK ..............................
..................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI TEMPAT BERIBADAH BAGI WARGA
SEKOLAH/MADRASAH DENGAN LUAS 24 M2 DAN SARANA BERUPA:
(1) PERLENGKAPAN IBADAH, (2) LEMARI, (3) JAM DINDING, (4) AIR
DAN TEMPAT BERWUDU.
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH YANG DISERTAI DENGAN UKURAN

LUAS RUANG IBADAH MINIMAL 24 METER PEREGI
2. DAFTAR SARANA YANG ADA DI DALAM RUANG IBADAH
(PERLENGKAPAN IBADAH, LEMARI, JAM DINDING)
No. 76
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH YANG DISERTAI DENGAN UKURAN LUAS

RUANG IBADAH MINIMAL 24 METER PEREGI
2. DAFTAR SARANA YANG ADA DI DALAM RUANG IBADAH
(PERLENGKAPAN IBADAH, LEMARI, JAM DINDING, AIR DAN TEMPAT
BERWUDU)
3. KEADAAN RUANG TEMPAT BERIBADAH
Luas tempat beribadah : ....... m2 , standar minimal 24 m2
Sarana tempat beribadah sebagai berikut:
No. Jenis sarana Jumlah Kondisi
Baik Rusak
1. Perlengkapann ibadah
2. Lemari rak tempat menyimpan
perlengkapan ibadah
3. Jam dinding
4. Tempat berwudlu beserta airnya
........................., ................. 2017

Kpala SMK ...................................
....................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI RUANG KONSELING DENGAN LUAS
MINIMUM 12 M2, DENGAN SARANA: (1) MEJA KERJA, (2) KURSI KERJA,
(3) KURSI TAMU, (4) LEMARI, (5) PAPAN KEGIATAN, (6) INSTRUMEN
KONSELING, (7) BUKU SUMBER, (8) MEDIA PENGEMBANGAN
KEPRIBADIAN, (9) JAM DINDING.
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH DISERTAI DENGAN UKURAN LUAS

RUANG KONSELING MINIMAL 12 METER PERSEGI
2. DAFTAR SARANA YANG ADA DI DALAM RUANGAN KONSELING,
YAITU MEJA KERJA, KURSI KERJA, KURSI TAMU, LEMARI, PAPAN
KEGIATAN, INSTRUMEN KONSELING, BUKU SUMBER, MEDIA
PENGEMBANGAN KEPRIBADIAN, JAM DINDING
NO. 77
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH DISERTAI DENGAN UKURAN LUAS RUANG

KONSELING MINIMAL 12 METER PERSEGI
2. DAFTAR SARANA YANG ADA DI DALAM RUANGAN KONSELING, YAITU
MEJA KERJA, KURSI KERJA, KURSI TAMU, LEMARI, PAPAN KEGIATAN,
INSTRUMEN KONSELING, BUKU SUMBER, MEDIA PENGEMBANGAN
KEPRIBADIAN, JAM DINDING
3. KEADAAN RUANG KONSELING

Luas ruang knselung : ........... m2 , standar minimal 12 m2
Sarana ruang konseling sebagai berikut:
Baik Rusak
1. Meja kerja 1 buah/petugas
2. Kursi kerja 1 buah per petugas
3. Kursi tamu 2 buah/ruang
5. Papan kegiatan 1 buah/ruang
6. Instrumen konseling 1 set/ruang
7. Buku Sumber 1 set/ruang
8. Media pengembangan
kepribadian
9. Jam dinding
..........................., ..................... 2017

Kepala SMK ........................................
...........................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI RUANG UKS DENGAN LUAS MINIMUM

12 M2, DENGAN SARANA: (1) TEMPAT TIDUR, (2) LEMARI, (3) MEJA, (4)
KURSI, (5) CATATAN KESEHATAN SISWA, (6) PERLENGKAPAN P3K, (7)
TANDU, (8) SELIMUT, (9) TENSIMETER, (10) TERMOMETER BADAN, (11)
TIMBANGAN BADAN, (12) PENGUKUR TIMBANGAN BADAN, (13)
TEMPAT SAMPAH, (14) TEMPAT CUCI
TANGAN, (15) JAM DINDING.
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH DISERTAI DENGAN UKURAN LUAS

RUANG UKS, MINIMAL 12 METER
2. DAFTAR SARANA YANG ADA DI DALAM RUANG UKS, YAITU
TEMPAT TIDUR, LEMARI, MEJA, KURSI, CATATAN KESEHATAN
SISWA, PERLENGKAPAN P3K, TANDU, SELIMUT, TENSIMETER,
TERMOMETER BADAN, TIMBANGAN BADAN, PENGUKUR TINGGI
BADAN, TEMPAT SAMPAH, TEMPAT CUCI TANGAN, JAM
DINDING, OBAT OBATAN YANG BIASA DIPERLUKAN,
PERLENGKAPAN UNTUK MENANGANI LUKA (PERBAN, PLESTER,
DSB)
No. 78
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH DISERTAI DENGAN UKURAN LUAS RUANG

UKS, MINIMAL 12 METER
2. DAFTAR SARANA YANG ADA DI DALAM RUANG UKS, YAITU TEMPAT
TIDUR, LEMARI, MEJA, KURSI, CATATAN KESEHATAN SISWA,
PERLENGKAPAN P3K, TANDU, SELIMUT, TENSIMETER, TERMOMETER
BADAN, TIMBANGAN BADAN, PENGUKUR TINGGI BADAN, TEMPAT
SAMPAH, TEMPAT CUCI TANGAN, JAM DINDING.
3. KEADAAN RUANG UKS
Luas : ....... m2, standar minimal 12 m2
Kelengkapan sarana ruang UKS sebagai berikut:
Baik Rusak
1. Tempat tidur 1 set/ruang 1 set
2. Lemari 1 buah/ruang 1 buah
3. Meja 1 buah/ruang 1 buah
4. Kursi 2 buah/ruang 2 buah
5. Catatan kesehatan siswa 1 set/ruang 1 set
6. Perlengkapan PK 1 set/ruang 1 set
7. Tandu 1 buah/ruang 1 buah
8. Selimut 1 buah/ruang 1 buah
9. Tensimeter 1 buah/ruang 1 buah
10. Termometer badan 1 buah/ruang 1 buah
11. Timbangan badan 1 buah/ruang 1 buah
12. Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang 1 buah
13. Tempat sampah 1 buah/ruang 1 buah
14. Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1 buah
15. Jam dinding 1 buah/ruang 1 buah
......................, .............. 2017

Kepala SMK .........................
.............................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI RUANG ORGANISASI KESISWAAN

DENGAN LUAS MINIMUM 12 M2, DENGAN SARANA: (1) MEJA, (2)
KURSI, (3) PAPAN TULIS, (4) LEMARI, (5) JAM DINDING.
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH YANG DISERTAI DENGAN UKURAN

LUAS RUANG ORGANISASI KESISWAAN MINIMAL 12 METER
PERSEGI
2. DAFTAR SARANA YANG ADA DI DALAM RUANG OSIS, YAITU:
SATU BUAH MEJA, 4 BUAH KURSI, 1 BUAH PAPAN TULIS, 1 BUAH
LEMARI, 1 BUAH JAM DINDING
No. 79
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH YANG DISERTAI DENGAN UKURAN LUAS

RUANG ORGANISASI KESISWAAN MINIMAL 12 METER PERSEGI
2. DAFTAR SARANA YANG ADA DI DALAM RUANG OSIS, YAITU: SATU BUAH
MEJA, 4 BUAH KURSI, 1 BUAH PAPAN TULIS, 1 BUAH LEMARI, 1 BUAH
JAM DINDING
3. RUANGORGANISASI KESISWAAN:
Luas ruangan : .............. m2, standar minimal 12 m2
Sarana ruang organisasi kesiswaan sebgai berikut:
Baik Rusak
1. Meja
2. Kursi
3. Papan tulis
4. Lemari
5. Jam dinding
........................, ...................... 2017

Kepala SMK .....................................
.........................................................
DOKUMEN
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI JAMBAN DENGAN KETENTUAN: (1)

JUMLAH MINIMUM, (2) LUAS MINIMUM PER JAMBAN, (3) TERSEDIA AIR,
(4) BERSIH, (5) SARANA LENGKAP
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH YANG MENUNJUKKAN ADANYA

JAMBAN SESUAI KEBUTUHAN DISERTAI UKURAN LUAS MASING-
MASING JAMBAN MINIMAL 2 METER PERSEGI
2. DAFTAR SARANA YANG ADA DI DALAM JAMBAN, YAITU AIR
BERSIH YANG CUKUP, 1 BUAH KLOSET, 1 BUAH TEMPAT AIR, 1
BUAH GAYUNG, 1 BUAH GANTUNGAN PAKAIAN, 1 BUAH TEMPAT
SAMPAH UNTUK SETIAP JAMBAN.
No. 80
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH YANG MENUNJUKKAN ADANYA JAMBAN
SESUAI KEBUTUHAN DISERTAI UKURAN LUAS MASING-MASING JAMBAN
2. DAFTAR SARANA YANG ADA DI DALAM JAMBAN, YAITU AIR BERSIH YANG
CUKUP, 1 BUAH KLOSET, 1 BUAH TEMPAT AIR, 1 BUAH GAYUNG, 1 BUAH
GANTUNGAN PAKAIAN, 1 BUAH TEMPAT SAMPAH UNTUK SETIAP
JAMBAN.
3. KEADAAN JAMBAN
Luas : ......... m2, standar minimal 2 m2
Jumlah jamban : ........ buah, standar 1 jamban untuk 30 orang siswa puteri
atau 40 orang siswa putera
No. Unsur Jumlah orang Jumlah jamban Luas per jamban

1. Siswa pria 40 10 2.25............ m2
2. Siswa wanita 756 36 2.25........... m2
3. Guru/Karyawan 40 3 2.25........... m2
Sarana jamban:
No. Jenis sarana Jumlah Ketersediaan
Ada Tidak
1. Kloset 49 v
2. Tempat air 49 V
3. Gayung 49 V
4. Gantungan pakaian 49 V
5. Tempat sampah 49 V
6. Air bersih
.........................., ........................ 217

Kepala SMK ......................................
..........................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI GUDANG DENGAN KETENTUAN: (1)

LUAS MINIMUM 24 M2, (2) MEMILIKI PERABOT, (3) DAPAT DIKUNCI, (4)
TERTATA DENGAN BAIK.
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH YANG MENUNJUKKAN ADANYA GUDANG

DENGAN UKURAN LUAS MINIMAL 24 METER PERSEGI
2. DAFTAR SARANA YANG ADA DALAM GUDANG, YAITU PERABOT
(LEMARI,RAK, DAN SEBAGAINYA), BUKU CATATAN KELUAR MASUK
BARANG/SEPERANGKAT KOMPUTER.
3. FOTO-FOTO KEADAAN RUANG GUDANG
No. 81
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH YANG MENUNJUKKAN ADANYA GUDANG

2. DAFTAR SARANA YANG ADA DALAM GUDANG, YAITU PERABOT
(LEMARI,RAK, DAN SEBAGAINYA), BUKU CATATAN KELUAR MASUK
BARANG/SEPERANGKAT KOMPUTER.
3. FOTO-FOTO KEADAAN RUANG GUDANG
4. KEADAAN GUDANG
Luas gudang : ........... m2 , , standar 24 m2
Sarana gudang sebagai berikut:

Baik Rusak
1. Lemari
2. Rak
3. Kunci pintu
........................., ....................... 2017

Kepala SMK ......................................
..........................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI TEMPAT BERMAIN, BEROLAHRAGA,

BERKESENIAN, KETERAMPILAN, DAN UPACARA DENGAN KETENTUAN:
(1) LUAS MINIMUM, (2) MEMILIKI BENDERA DAN TIANG BENDERA, (3)
MEMILIKI PERALATAN OLAHRAGA (4), MEMILIKI PERALATAN SENI
BUDAYA, (5) MEMILIKI PERALATAN KETERAMPILAN.
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH YANG MENUNJUKKAN ADANYA TEMPAT

BERMAIN, BEROLAHRAGA, KETERAMPILAN, BERKESNIAN, DAN UPACARA
2. DAFTAR SARANA YANG ADA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN TERSEBUT,
YAITU: TIANG BENDERA DAN BENDERANYA, PERALATAN OLAHRAGA
(BOLA VOLI, SEPAK BOLA/FUTSAL, BOLA BASKET, SENAM, BULU TANGKIS,
DAN ATLETIK)
3. KEADAAN TEMPAT BERMAIN, BEROLAHRAGA, BERKESENIAN, DAN

UPACARA
No. 82
BUKTI DOKUMEN

BERMAIN, BEROLAHRAGA, KETERAMPILAN, BERKESNIAN, DAN UPACARA
2. DAFTAR SARANA YANG ADA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN TERSEBUT,
YAITU: TIANG BENDERA DAN BENDERANYA, PERALATAN OLAHRAGA
(BOLA VOLI, SEPAK BOLA/FUTSAL, BOLA BASKET, SENAM, BULU TANGKIS,
DAN ATLETIK)
3. KEADAAN TEMPAT BERMAIN, BEROLAHRAGA, BERKESENIAN, DAN

UPACARA
Luas lapang: ............. m2, standar minimal 30 x 20 m
Sarana yang tersedia sebagai berikut:
No. Jenis sarana Ketersediaan

Ada Tidak
1. Tiang bendera dan bendera
2. Peralatan olahraga
3. Peralatan seni budaya
4. Peralatan keterampilan
......................., .................. 2017
Kepala SMK ................................
...................................................
DOKUMEN
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI RUANG SIRKULASI YANG MEMENUHI

KETENTUAN: (1) LUAS MINIMUM, (2) KUALITAS,
(3) TERAWAT DENGAN BAIK, (4) BERSIH, (5) NYAMAN.
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH YANG MENUNJUKKAN ADANYA RUANG

SIRKULASI DENGAN KETENTUAN LUAS MINIMAL 30% DARI LUAS SELURUH
BANGUNAN, LEBAR MINIMAL 1,8 METER , DAN TINGGI MINMAL 2,5 METER
2. FOTO-FOTO RUANG SIRKULASI
No. 83
BUKTI DOKUMEN

SIRKULASI DENGAN KETENTUAN LUAS MINIMAL 30% DARI LUAS SELURUH
BANGUNAN, LEBAR MINIMAL 1,8 METER , DAN TINGGI MINMAL 2,5
METER
2. FOTO-FOTO RUANG SIRKULASI
3. KEADAAN RUANG SIRKULASI

Luas seluruh ruangan : ............... m2,
Luas ruang sirkulasi : ............... m2 standar minimal 30% dari luas
seluruh ruangan, lebar 1,8 m, tinggi 2,5 m
No. Keberadaaan ruang sirkulasi Kondisi

Ya Tidak
1. Luas ruangan sesuai ketentuan (minimal 30% dari luas
seluruh ruangan, lebar 1,8 m, tinggi 2,5m)
2. Kualitas baik
3. Terawat dengan baik
4. Bersih
5. Nyaman
........................, .................... 2017

Kepala SMK ..................................
.....................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI KANTIN YANG MEMENUHI KETENTUAN:

(1) AREA TERSENDIRI, (2) LUAS MINIMAL 12 M2, (3) RUANGAN BERSIH,
(4) SANITASI YANG BAIK, (5) MENYEDIAKAN MAKANAN YANG SEHAT
DAN BERGIZI.
BUKTI DOKUMEN

KANTIN DENGAN UKURAN LUAS MINIMAL 12 METER PEREEGI
2. FOTO-FOTO KEADAAN KANTIN
3. DAFTAR MENU MAKANAN YANG SEHAT DAN BERGIZI
4. CONTOH-CONTOH POSTER YANG MEMOTIVASI SISWA UNTUK MENJAGA
KEBERSIHAN, KESEHATAN, KEAMANAN, DAN KETERTIBAN
5. PRASYARAT RUANGAN KANTIN (AREA TERSENDIRI, LUAS MINIMAL 12 M ,

RUANGAN NBERSIH, SANITASI BAIK, MENYEDIAKAN MAKANAN YANG SEHAT
DAN BERGIZI)
No. 84
BUKTI DOKUMEN

KANTIN DENGAN UKURAN LUAS MINIMAL 12 METER PEREEGI
2. FOTO-FOTO KEADAAN KANTIN
3. DAFTAR MENU MAKANAN YANG SEHAT DAN BERGIZI
4. CONTOH-CONTOH POSTER YANG MEMOTIVASI SISWA UNTUK MENJAGA
KEBERSIHAN, KESEHATAN, KEAMANAN, DAN KETERTIBAN
5. PRASYARAT RUANGAN KANTIN (AREA TERSENDIRI, LUAS MINIMAL

12 M2 , RUANGAN BERSIH, SANITASI BAIK, MENYEDIAKAN MAKANAN YANG
SEHAT DAN BERGIZI)
Luas ruang kantin: ........... m2 , standar minimal 12 m2
Kelengkapan sarana kantin sebagai berikut:
No. Keberadaan kantin Kondisi

Ya Tidak
1. Area tersendiri
2. Luas minimal 12 m2
3. Ruangan bersih
4. Sanitasi baik
5. Menyediakan makanan yang sehat dan bergizi
......................, ....................... 2017

Kepala SMK ....................................
......................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI TEMPAT PARKIR KENDARAAN YANG

MEMENUHI KETENTUAN: (1) AREA KHUSUS PARKIR, (2) LUAS MEMADAI,
(3) MEMILIKI SISTEM PENGAMANAN, (4) MEMILIKI RAMBU-RAMBU
PARKIR.
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH YANG MENUNJUKKAN ADANYA

TEMPAT PARKIR
2. FOTO-FOTO YANG MENUNJUKKAN ADANYA RAMBU-RAMBU
PARKIR
3. SURAT TUGAS/SK PETUGAS PARKIR SEKOLAH
4. CONTOH KARTU PARKIR
5. FOTO-FOTO YANG MENUNJUKKAN ADANYA KETERTIBAN DAN
PENGAMANAN DI TEMPAT PARKIR ( CCTV, PINTU MASUK DAN
KELUAR YANG TERATUR)
6. DATA KEADAAN TEMPAAT PARKIR YANG MEMNUHI KETENTUAN
No. 85
BUKTI DOKUMEN

PARKIR
2. FOTO-FOTO YANG MENUNJUKKAN ADANYA RAMBU-RAMBU PARKIR
3. SURAT TUGAS/SK PETUGAS PARKIR SEKOLAH
4. CONTOH KARTU PARKIR
5. FOTO-FOTO YANG MENUNJUKKAN ADANYA KETERTIBAN DAN
PENGAMANAN DI TEMPAT PARKIR ( CCTV, PINTU MASUK DAN KELUAR
YANG TERATUR)
6. KEADAAN TEMPAT PARKIR YANG MEMENUHI KETENTUAN
No. Keberadaan lahan parkir Kondisi
Ya Tidak
1. Area khusus tempat parkir
2. Luas lahan memadai
3. Memilki sistem pengamanan
4. Memilki rambu-rambu parkir
5. Memilki petugas khusus
......................., .................... 2017

Kepala SMK ................................
....................................................
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI UNIT PRODUKSI/BUSINESS CENTER

SEBAGAI WAHANA KEWIRAUSAHAAN, YANG MEMILIKI: (1) RUANG
PRODUKSI/JASA, (2) SISTEM USAHA SENDIRI, (3) PEMBUKUAN YANG
TERTIB DAN TRANSPARAN, (4) SUMBERDAYA MANUSIA (5) PROFIT
BUKTI DOKUMEN
1. DENAH BANGUNAN SEKOLAH YANG MENUNJUKKAN ADANYA RUANG UNIT

PRODUKSI/BUSINESS CENTER
2. SK PENGANGKATAN PENGELOLA UP/BC
3. PROGRAM KERJA UP/BC
4. BUKU CATATAN KEGIATAN HARIAN UP/BC
5. BUKTI-BUKTI PEMBUKUAN TRANSAKSI UP/BC
6. LAPORAN KEUANGAN TAHUNAN UP/BC
7. FASIITAS USAHA UP/BC
No. 86
BUKTI DOKUMEN

UNIT PRODUKSI/BUSINESS CENTER
7. FASIITAS USAHA UP/BC
No. Fasiita Usaha Ketersediaan
Ya Tidak
1. Ruang produksi/jasa
2. Sistem Usaha sendiri
3. Pembukuan yang tertib dan transparan
4. Sumberdaya manusia
5. Profit
BUKTI DOKUMEN

UNIT PRODUKSI/BUSINESS CENTER
SEKOLAH/MADRASAH MEMILIKI BURSA KERJA KHUSUS (BKK) DENGAN

BERBAGAI KEGIATAN: (1) KERJASAMA DENGAN DUDI, (2)
MEMASARKAN LULUSAN, (3) MELAKUKAN SELEKSI, (4) PENYALURAN
LULUSANNYA KE DUNIA KERJA YANG RELEVAN.
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN PENGELOLA BURSA KERJA KHUSUS (BKK)

2. DOKUMEN KERJASAMA/MOU DENGAN PIHAK DISNAKER DAN
DU/DI
3. DOKUMEN PEMASARAN LULUSAN
4. DOKUMEN SELEKSI LULUSAN
5. DOKUMEN PENYALURAN LULUSAN/SURAT PERNYATAAN
DITERIMA dari perusahaan
No. 87
BUKTI DOKUMEN
1. SK PENGANGKATAN PENGELOLA BURSA KERJA KHUSUS (BKK)

2. DOKUMEN KERJASAMA/MOU DENGAN PIHAK DISNAKER DAN ATAU
DU/DI
3. DOKUMEN PEMASARAN LULUSAN
4. DOKUMEN SELEKSI LULUSAN
5. DOKUMEN PENYALURAN LULUSAN/SURAT PERNYATAAN DITERIMA
6. DAFTAR KEGIATAN YANG DILAKUKANN BURSA KERJA KHUSUS
No. Kegiatan yang dilakukan Ada Tidak

1. Kerja sama dengan DU/DI
2. Memasarkan lulusan
3. Melakukan seleksi calon tenaga kerja
4. Penyaluran lulusannya ke dunia kerja yang relevan
........................., ........................ 2017

Kepala SMK .......................................
............................................................

Guru Mengembangkan Perangkat Pembelajaran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Guru Mengembangkan Perangkat Pembelajaran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

GURU MENGEMBANGKAN PERANGKAT PEMBELAJARAN

PADA KOMPETENSI SIKAP SPIRITUAL SISWA SESUAI DENGAN

No. Nama Guru Matat Kelas Kelengkapan Perangkat Pembelajaran Lengkap

No. Nama Guru Matat Kelas Kelengkapan Perangkat Pembelajaran Lengkap

GURU MENGEMBANGKAN PERANGKAT PEMBELAJARAN PADA

7. PERANGKAT PEMBELAJARAN, MELIPUTI :

DATA CEKLIS PENGEMBANGAN KOMPTENSI PENGETAHUAN

Perangkt Hsil Peni- Keg. Kelengkapan

GURU MENGEMBANGKAN PERANGKAT PEMBELAJARAN PADA

10. PERANGKAT PEMBELAJARAN, MELIPUTI :

DATA CEKLIS PENGEMBANGAN KOMPTENSI KETERAMPILAN

Perangkt Hsil Peni- Hasil Kelengkapan

No. Nama Guru Matat Kelas Kelengkapan Perangkat Pembelajaran Lengkap

PROGRAM KEAHLIAN MENGEMBANGKAN PERANGKAT

13. PERANGKAT PEMBELAJARAN, MELIPUTI :

1. Mendata perangkat pembelajaran semua mata pelajran (1.Silabus, 2. Program

No. Mata Kls Perangkat Peembelajaran Lengkap Kesesuaian

4. Kesimpulan kesesuaian msukkan ke dalam format Data Pendukung instrumen no. 5

....................................., ............................ 2017

KEPALA SEKOLAH/MADRASAH BERSAMA GURU

1. SK PENETAPAN TIM PENGEMBANG KURIKULUM

1. DOKUMEN PENYELENGGARAAN PENGEMBNGAN KURIKULUM

No. Dokumen Ketersediaan

2. DAFTAR UNSUR-UNSUR YANG HARUS TERLIBAT DALAM PENGEMBANGAN KURIKULUM

No. Unsur yang hrus terlibat Terlibat

.........................., ............................. 2017

SEKOLAH/MADRASAH MENYUSUN KTSP YANG MELIPUTI:

1. DOKUMEN I KTSP YANG MEMUAT KOMPONEN:

1. Menelaah kelengkapan komponen-komponen KTSP

No. Komponen-Komponen KTSP Kelengkapan

3. Berdasarkan hasil penelaahan, KTSP meliputi ......... komoponen

............................, .......................... 2017

SEKOLAH/MADRASAH MENGEMBANGKAN KURIKULUM SESUAI

2. BUKTI-BUKTI PENYUSUNAN KTSP :

3. BERITA ACARA PENETAPAN KTSP OLEH KEPALA SEKOLAH

4. DOKUMEN KTSP YANG SUDAH DISAHKAN DAN

No Jenis Peraturan/Perndang- Konten yang menjadi Komponen KTSP

2. Permendikbud No. 20 tahun SKL untuk SMK Muatan Kurikulum

8. Permendikbud No. 62 tahun Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan Ekstra

9. Permendikbud No. 64 tahun Pengaturan Peminatan Peraturan

10. Permendikbud No. 103 tahun Acuan Pelaksanaan Proses

12. Keputusan Direktur Jenderal Terkait dengan adanya Strruktur dan

13. Keputusan Direktur Jenderal Struktur Kurrikulum tentang Struktur

1.2 Analisis Konteks (Kebutuhan Siswa, Satuan Pendidikan, dan Lingkungan)

No. Komponen Kekuatan Kelemahan

PROGRAM KEAHLIAN MELAKSANAKAN KURIKULUM

2. Dokumen Penugasan Terstruktur dan Kegiatan Mandiri Tidak Terstruktur

3. Dokumen Beban belajar dan beban kerja guru

4. Hasil belajar Seni Budaya dan Prakarya dan Kewirausahaan

DATA CEKLIS PELAKSANAAN KURIKULUM

No. Pelaksanaan Kurikulum Kelengkapan

PROGRAM KEAHLIAN MENGEMBANGKAN SILABUS YANG MEMUAT KOMPONEN:

1. DOKUMEN SILABUS SEMUA MATA PELAJARAN HASIL PENGEMBANGAN

No. Mata Pelajaran Komponen Silabus Jumlah %

1. DAFTAR RPP SELURUH MATA PELAJARAN SETIAP TINGKAT

1. DAFTAR RPP SELURUH MATA PELAJARAN

No. Mata Pelajaran Kls Komponen RPP Lengkap

2. DOKUMEN RPP SELURUH MATA PELAJARAN

3. DATA CEKLIS MATA PELAJARAN YANG RPP-NYA LENGKAP DAN SISTEMATIS

No. Mata Pelajaran Kelas/Lengkap dan Sistematis

PROGRAM KEAHLIAN MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN MEMENUHI PRASYARAT KETERSEDIAAN: (1)

Jumlah kebutuhan guru:

(176 + 232 + 240) / 40

1. DAFTAR GURU PRODUTIF (PROGRAMMKEAHLIAN ............)