J.

SEKOLAH DASAR STANDAR NASIONAL

(SDSN)

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 FAX: (022)4264881
Bandung, Januari 2015
Instrumen VERIFIKASI CALON SSN Dokumen portofolio .......................................Halaman 1
 I. STANDAR ISI

NO JENIS DOKUMEN SNP SKOR

Dokumen Isi muatan kurikulum; Jumlah atau jenis panduan pelaksanaan muatan kurikulum
1
sekolah; Ketersediaan referensi/pedoman/acuan/sumber daya umum


Dokumen isi/muatan struktur kurikulum SNP ; ketersediaan referensi umum; keberadaan

2
program pengembangan diri; keberadaan program PBKL


Dokumen penjabaran SK dan KD semua mata pelajaran: untuk 10 mata pelajaran pokok,
3
Pendidikan Berbasis Keunggulan Lokal, dan muatan lokal


Dokumen semua pedoman kegiatan pembelajaran, pembelajaran per minggu, minggu

4
efektif per tahun


5 Dokumen pemberian tugas-tugas terstruktur kepada peserta didik mapel 

6 Dokumen program kegiatan mandiri/tidak terstruktur mapel 

7 Dokumen pengembangan KTSP SNP/dokumen-1 

8 Dokumen SK penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) untuk setiap mata pelajaran 

9 Dokumen kalender pendidikan Sekolah terhadap semua program/kegiatan sekolah 

II. STANDAR PROSES

NO JENIS DOKUMEN SNP SKOR

1 Dokumen silabus mapel SNP dan disahkan pihak terkait (Dinas Pendidikan Kab/Kota) 

2 Dokumen RPP mapel SNP dan disahkan pihak terkait (Dinas Pendidikan Kab/Kota) 

3 Dokumen bahan ajar semua mapel 

4 Dokumen pengaturan rombongan belajar, beban kerja minimal guru, pengelolaan kelas 

Dokumen pendukung dalam pelaksanaan kegiatan pembelajaran pada proses

5
pendahuluan, inti dan penutup mapel SNP


Dokumen perangkat penilaian hasil belajar : administrasi penilaian, instrument penilaian,

6
pengelolaan hasil penilaian dll oleh sekolah dan atau guru mapel SNP


Dokumen perangkat pemantauan pembelajaran mapel SNP (administrasi, instrumen, dan

7
pengolahan hasil) oleh sekolah


Instrumen VERIFIKASI CALON SSN Dokumen portofolio .......................................Halaman 2

 NO JENIS DOKUMEN SNP SKOR

Dokumen perangkat supervisi pembelajaran mapel SNP (administrasi, instrumen, dan

8
pengolahan hasil)


Dokumen perangkat evaluasi pembelajaran mapel SNP (administrasi, instrumen, dan

9
pengolahan hasil)


10 Dokumen pelaporan pelaksanaan pembelajaran mapel SNP 

Dokumen langkah-langkah/panduan pelaksanaan/ dll tindak lanjut pelaporan pemantauan,

11
supervisi, dan evaluasi pembelajaran mapel SNP


III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

NO JENIS DOKUMEN SNP SKOR

Dokumen nilai KKM pada kelompok mapel IPTEK, estetika, pendidikan jasmani, olah raga,
1 dan kesehatan ; Dokumen penugasan tugas-tugas peserta didik untuk menganalisis gejala 
alam dan social
Dokumen program pembiasaan untuk mencari informasi/pengetahuan lebih lanjut dari
berbagai sumber belajar; Dokumen penugasan peserta didik dan pendukung pembelajaran
2
dengan memanfaatkan lingkungan; Dokumen kegiatan mengekspresikan diri peserta didik

melalui kegiatan seni budaya
Dokumen program pembentukan kepribadian, sikap percaya diri dan bertanggung jawab,
sikap kompetitif dan sportif untuk mendapatkan hasil yang terbaik, berpartisipasi dalam
3 penegakan aturan-aturan sosial, partisipasi peserta didik dalam kehidupan bermasyarakat, 
berbangsa, dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI, dan membentuk karakter
peserta didik, menumbuhkan rasa sportifitas dan kebersihan lingkungan
Dokumen program-program keagamaan, menghargai keberagaman agama, bangsa, suku,
4 ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup nasional, pembentukan akhlak mulia dan 
pembiasaan untuk menghargai perbedaan pendapat dan berempati terhadap orang lain
Dokumen program dalam menghasilkan karya kreatif baik individual maupun kelompok
5 (Ketrampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis, dalam Bahasa 
Indonesia)
Dokumen program dalam mengembangkan IPTEK seiring dengan perkembangannya untuk
6
melanjutkan ke jenjang pendidikan lanjutan


7 Dokumen semua prestasi sekolah lainnya baik dalam bidang akademik 

8 Dokumen semua prestasi sekolah lainnya baik dalam bidang non akademik 

9 Dokumen informasi, catatan, dan lainnya tentang kelanjutan studi lulusan 

Instrumen VERIFIKASI CALON SSN Dokumen portofolio .......................................Halaman 3

 IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

NO JENIS DOKUMEN SNP SKOR

1 Dokumen ijasah (Guru) 

2 Dokumen transkrip nilai pendidikan ijasah (Guru) 

Dokumen keterlibatan dalam pembuatan perencanaan, pelaksanaan, dan pengevaluasian

3
pembelajaran di sekolah (Guru)


Dokumen catatan keberhasilan, prestasi, dan lainnya terhadap kepribadian dan tindakan
4
dalam mentaati peraturan, komitmen, loyalitas, kejujuran, dan sebagainya (Guru)


Dokumen prestasi, keberhasilan, dan tindakan dalam lingkup sosial masyarakat, baik di
5
sekolah atau di luar sekolah (keorganisasian) (Guru)

Dokumen prestasi bidang keilmuannya, hasil penelitian, hasil karya tulis, penulisan buku-
6 diktat-bahan ajar lain, menulisan makalah, surat kabar, sertifikat/piagam/dll tingkat local, 
dan SK sebagai guru, dan sebagainya (Guru)

7 Dokumen ijasah Kepala Sekolah 

8 Dokumen transkrip nilai pendidikan Kepala Sekolah 

Dokumen SK sebagai guru SMP, Sertifikat pendidik, Surat Keputusan (SK) sebagai kepala
9
sekolah (termasuk sebelumnya) (Kepala Sekolah)


Dokumen prestasi sebagai kepala sekolah/pemimpin (SK, sertifikat, piagam, hadiah, dll)
10
(Kepala Sekolah)

Dokumen prestasi, keberhasilan, dan karya-karya kreatif inovatif yang menghasilkan
11 keuntungan ekonomi, sosial, dan profesional; dokumen program kegiatan usaha sekolah; 
dokumen kegiatan peningkatan kesejahteraan bawahan (Kepala Sekolah)
Dokumen perangkat dan hasil-hasil kegiatan supervisi dan monitoring sekolah/kepala
12
sekolah


Dokumen ijasah Tenaga Administrasi dan transkrip nilai serta SK sebagai tenaga
13
administrasi


Dokumen ijasah, transkrip nilai, dan SK sebagai kepala perpustakaan dan tenaga
14
perpustakaan


15 Dokumen ijasah, transkrip nilai, dan SK sebagai laboran 

Dokumen ketenagaan 5 (lima) jenis tenaga layanan khusus yang terdiri dari : Penjaga
16
sekolah, Tukang kebun, Tenaga kebersihan, Pengemudi, dan Pesuruh.


Instrumen VERIFIKASI CALON SSN Dokumen portofolio .......................................Halaman 4

 V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

NO JENIS DOKUMEN SNP SKOR

Dokumen sertifikat tanah dan atau aspek legal lain, dengan luasan tanah sesuai
1
Permendiknas No 24/2007


Dokumen yang terkait sistem keamanan lahan dari potensi bahaya yang mengancam
2
kesehatan dan keselamatan jiwa (dokumen program/kegiatan/perawatan/dll)


Dokumen yang terkait menghindari dari gangguan pencemaran (dokumen

3
program/kegiatan/dll)


4 Dokumen ijin keperuntukan lahan, IMB, ijin pengeringan, dll 

Dokumen rancang bangun/gambar/tata letak/dll bangunan dengan luas lantai sesuai

5
dengan Permendiknas No 24/2007 (2m²/anak)


Dokumentasi program/kegiatan/prosedur dan inventarisasi fasilitas standar keselamatan

6
bangunan serta kenyamanan


Dokumentasi program/kegiatan/prosedur pengelolaan dan perawatan sesuai standar

7
pengelolaan kesehatan lingkungan bangunan (sanitasi, pencemaran udara dan air)


8 Dokumentasi layanan kebutuhan dan perawatan daya listrik 

Dokumen program/kegiatan/prosedur pengembangan dan pemeliharaan bangunan, ruang,

9
dll


Dokumen inventarisasi kelengkapan sarpras sesuai Permendiknas No 24/2007 terdiri dari

10
14 ruang; dokumen inventarisasi lab komputer dan bahasa


11 Dokumen inventarisasi kelengkapan sarpras ruang kelas sesuai Permendiknas No 24/2007 

Dokumen inventarisasi kelengkapan sarpras ruang perpustakaan sesuai Permendiknas No

12
24/2007


13 Dokumen inventarisasi kelengkapan sarpras Lab IPA sesuai Permendiknas No 24/2007 

Dokumen inventarisasi kelengkapan sarpras ruang pimpinan sesuai Permendiknas No

14
24/2007


15 Dokumen inventarisasi kelengkapan sarpras ruang guru sesuai Permendiknas No 24/2007 

16 Dokumen inventarisasi kelengkapan sarpras ruang TU sesuai Permendiknas No 24/2007 

Dokumen inventarisasi kelengkapan sarpras tempat ibadah sesuai Permendiknas No

17
24/2007


Dokumen inventarisasi kelengkapan sarpras ruang konseling sesuai Permendiknas No

18
24/2007


19 Dokumen inventarisasi kelengkapan sarpras ruang UKS sesuai Permendiknas No 24/2007 

Instrumen VERIFIKASI CALON SSN Dokumen portofolio .......................................Halaman 5

 NO JENIS DOKUMEN SNP SKOR

20 Dokumen inventarisasi kelengkapan sarpras ruang OSIS sesuai Permendiknas No 24/2007 

21 Dokumen inventarisasi kelengkapan sarpras jamban sesuai Permendiknas No 24/2007 

22 Dokumen inventarisasi kelengkapan sarpras gudang sesuai Permendiknas No 24/2007 

Dokumen inventarisasi kelengkapan sarpras tempat bermain/olah raga sesuai

23
Permendiknas No 24/2007


VI. STANDAR PENGELOLAAN

NO JENIS DOKUMEN SNP SKOR

Dokumen RKS yang berisi pemenuhan SNP untuk minimal 4 tahun dengan sistematika :
analisis lingkungan strategis, analisis pendidikan masa datang, analisis pendidikan masa
1
kini, identifikasi tantangan nyata, rumusan visi, rumusan misi, tujuan, program, indikator

keberhasilan, strategi pencapaian, monitoring dan RAPBS
Dokumen RKAS yang berisi pemenuhan SNP untuk 1 tahun: analisis lingkungan operasional,
analisis sekolah saat mendatang, analisi sekolah saat ini, identifikasi tantangan nyata,
2 tujuan situasional, analisis SWOT, identifikasi persoalan, kegiatan, indikator keberhasilan, 
suervisi monitoring evaluasi, RAPBS satu tahun, Rencana kegiatan/scedul, lampiran dan
penanggungjawab, pengesahan

3 Dokumen pedoman yang mengatur berbagai program/kegiatan sekolah 

Dokumen struktur organisasi dengan uraian tugas yang jelas dari masing-masing anggota
4
organisasi.


Dokumen hasil-hasil keseluruhan pelaksanaan kegiatan sekolah sesuai dengan rencana

5
kerja tahunan pemenuhan SNP

Dokumen dan hasil-hasil pelaksanaan program / kegiatan bidang kepeserta
6 didikan.pemenuhan SNP 

Dokumen dan hasil pelaksanaan program/kegiatan bidang pengembangan kurikulum dan

7
pembelajaran SNP

Dokumen dan hasil pelaksanaan program/kegiatan bidang pengelolaan pendayagunaan
8 pendidik dan tenaga kependidikan untuk pemenuhan SNP 

Dokumen dan hasil pelaksanaan program/kegiatan pengembangan bidang sarana dan

9
prasarana pembelajaran.

Dokumen dan hasil pelaksanaan program/kegiatan bidang keuangan dan pembiayaan
10 pendidikan untuk pemenuhan SNP 

Dokumen dan hasil pelaksanaan program/kegiatan bidang penciptaan suasana, iklim, dan
11
lingkungan pembelajaran yang kondusif.


Dokumen dan hasil pelaksanaan program/kegiatan bidang pelibatan masyarakat

12
pendukung dan membangun kemitraan dengan lembaga lain yang relevan.


Instrumen VERIFIKASI CALON SSN Dokumen portofolio .......................................Halaman 6

 NO JENIS DOKUMEN SNP SKOR

13 Dokumen pelaksanaan dan hasil implementasi PAS atau sejenisnya 

Dokumen program, pelaksanaan, dan hasil-hasil pengawasan dan sosialisasi pemenuhan

14
SNP


15 Dokumen program, pelaksanaan, dan hasil-hasil evaluasi diri pemenuhan SNP 

Dokumen program, pelaksanaan, dan hasil-hasil evaluasi kinerja pendidik dan tenaga
16
kependidikan pemenuhan SNP


Dokumen program, pelaksanaan, dan hasil-hasil persiapan bahan yang diperlukan untuk
17
akreditasi sekolah oleh BAS dalam pemenuhan SNP


Dokumen sistem informasi manajemen untuk mendukung administrasi pendidikan dalam

18
kerangka pemenuhan SNP


VII. STANDAR PEMBIAYAAN

NO JENIS DOKUMEN SNP SKOR

1 Dokumen keterlibatan stakeholders dalam menyusun RKS dan RKAS untuk pengembangan
investasi sekolah

2 Dokumen catatan tahunan berupa dokumen nilai aset sarana dan prasarana secara
menyeluruh

3 Dokumen pembelanjaan biaya untuk pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan
berdasarkan Rencana Kerja Anggaran Sekolah (RKAS) untuk pemenuhan SNP

4 Dokumen modal kerja (operasional) untuk membiayai seluruh kebutuhan pendidikan
selama satu tahun terakhir untuk pemenuhan SNP

5 Dokumen pembayaran gaji, insentif, transport, dan tunjangan lain pendidik pada tahun
berjalan untuk pemenuhan SNP

6 Dokumen pembayaran gaji, insentif, transport, dan tunjangan lain tenaga kependidikan
pada tahun berjalan untuk pemenuhan SNP

7 Dokumen administrasi pengeluaran biaya pengadaan alat tulis untuk kegiatan
pembelajaran dalam pemenuhan SNP.

8 Dokumen administrasi pengeluaran biaya pengadaan bahan habis pakai untuk kegiatan
pembelajaran.

9 Dokumen administrasi pengeluaran biaya pengadaan alat habis pakai untuk kegiatan
pembelajaran.

10 Dokumen administrasi pengeluaran biaya pengadaan kegiatan rapat. 
11 Dokumen administrasi pengeluaran biaya pengadaan transport dan perjalanan dinas. 
12 Dokumen administrasi pengeluaran biaya penggandaan soal-soal ujian 
13 Dokumen administrasi pengeluaran biaya pengadaan daya dan jasa 
14 Dokumen bukti penggunaan sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat untuk
peningkatan mutu pendidikan.

15 Dokumen pemungutan/sumbangan uang sekolah 
16 Dokumen subsidi silang untuk membantu peserta didik kurang mampu. 
17 Dokumen penggalangan biaya operasional lain di samping iuran komite rutin dan fisik
sekolah


Instrumen VERIFIKASI CALON SSN Dokumen portofolio .......................................Halaman 7

 NO JENIS DOKUMEN SNP SKOR

18 Dokumen rapat dan sejenisnya saat pengambilan keputusan dalam penetapan dana dari
masyarakat sebagai biaya operasonal dilakukan dengan melibatkan berbagai pihak terkait.

19 Dokumen pengelolaan (pembelanjaan) dana dari masyarakat 
20 Dokumen pedoman pengelolaan keuangan sekolah 
21 Dokumen pembukuan keuangan sekolah 
22 Dokumen laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan dan menyampaikannya
pada pemerintah atau yayasan; Dokumen hasil audit penggunaan dana


VIII. STANDAR PENILAIAN

NO JENIS DOKUMEN SNP SKOR

Dokumen pengembangan instrumen dan pedoman penilaian sesuai dengan bentuk dan
1
teknik penilaian pada semua mata pelajaran SNP.

Dokumen pelaksanaan dan hasil-hasil tes, pengamatan, penugasan, dan/atau bentuk lain
2
yang diperlukan semua mapel SNP

Dokumen pengolahan hasil penilaian untuk mengetahui kemajuan hasil belajar dan
3
kesulitan belajar peserta didik semua mapel SNP

4 Dokumen hasil pemeriksaan pekerjaan peserta didik untuk semua mapel SNP 
Dokumen pemanfaatan hasil penilaian untuk perbaikan penilaian dan pembelajaran semua
5
mapel SNP

Dokumen laporan hasil penilaian mata pelajaran pada setiap akhir semester kepada kepala
6
sekolah dalam bentuk laporan prestasi hasil belajar peserta didik.

Dokumen laporan hasil penilaian akhlak peserta didik kepada guru Pendidikan Agama dan
7 hasil penilaian kepribadian peserta didik kepada guru Pendidikan Kewarganegaraan sebagai 
informasi untuk menentukan nilai akhir semester.
Dokumen penentuan KKM setiap mata pelajaran dengan memperhatikan karakteristik
8 peserta didik, karakteristik mata pelajaran, dan kondisi sekolah (hasil rapat, SK kepala 
sekolah, dll)
Dokumen koordinasi sinkroniasai evaluasi tengah semester, evaluasi akhir semester, dan
9
evaluasi kenaikan kelas untuk semua mapel SNP

10 Dokumen kriteria kenaikan kelas /pedoman kenaikan kelas, nilai akhir semester 
Dokumen penyelenggaraan dan hasil-hasil ujian sekolah dan UN / Standar Operasional
11
Prosedur (SOP) ujian sekolah dan UN dan dokumen penyelenggaraan ujian

Dokumen laporan hasil penilaian mata pelajaran untuk semua kelompok mata pelajaran
12 pada setiap akhir semester kepada orang tua/wali peserta didik dalam bentuk buku 
laporan hasil belajar peserta didik (Dokumen Raport)
Dokumen pelaporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
13
Pendidikan Kabupaten/Kota.

Dokumen penentuan kelulusan peserta didik melalui rapat dewan guru sesuai dengan
14
kriteria kelulusan (Notulen, daftar hadir, dll)

Dokumen Surat Keterangan Hasil Ujuan Nasional (SKHUN) setiap peserta didik yang
15
mengikuti UN.

16 Dokumen ijazah setiap peserta didik yang telah lulus 

Keterangan:

Keterangan:

Instrumen VERIFIKASI CALON SSN Dokumen portofolio .......................................Halaman 8

 Jenis dokumen dengan skore antara: 1, 2, 3 atau 4

Jenis dokumen dengan skore antara: 1 atau 4

Instrumen VERIFIKASI CALON SSN Dokumen portofolio .......................................Halaman 9