119 ADMINISTRASI AKREDITASI 2018

No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
1. Dokumen :
a. Perangkat pembelajaran yang disusun guru sesuai dengan tingkat kompetensi pada
kompetensi sikap sepiritual di SD/MI
Perangkat Pembelajaran terdiri atas : 1. Prota dan Prosem, 2. Silabus, 3 RPP, 4.Buku Guru
Dan buku Siswa, 5 Alat Evaluasi dan Buku Nilai (Sikap Spiritual Siswa)
b. Hasil Kegiatan PKB di KKG tentang Kompetensi sikap spiritual Siswa/Pengauatan Pendidikan
Karakter Siswa Notulen KKG tentang pembahasan pemetaan kompetensi sikap
sepiritual/pendidikan karakter
c. Rancangan dan hasil Penilaian sikap Spiritual , berupa Jurnal Penilaian, Dokumen Obsevasi,
Penilaian Diri, dan Penilaian Antar Teman
1
Program penilaian/evaluasi dan hasil penilaian sikap spiritual
d. Program Kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler berupa kegiatan keagamaan
misalnya : Pesantren kilat, Ceramah Keagamaan, baca tulis Alquran, Retret atau kegiatan
lainnya
Bukti fisiknya berupa Program kegiatan, Bukti pelaksanaan ( jadwal, daftar hadir, foto
dokumen, evaluasi pelaksanaan)
2. Wawancara dengan Guru Kelas/Guru Mapel
Pedoman wawancara :
1. Pengamalan ajaran agama yang dianutnya
2. Keteladanan, pembiasaan dan budaya sekolah/madarosah
1. Dokumen
a. Perangkat pembelajaran yang disusun guru sesuai dengan tingkat kompetensi pada
kompetensi sikap sepiritual di SD/MI
Perangkat Pembelajaran terdiri atas : 1. Prota dan Prosem, 2. Silabus, 3 RPP, 4.Buku Guru
Dan buku Siswa, 5 Alat Evaluasi dan Buku Nilai(sikap Sosial)
b. Hasil Kegiatan PKB di KKG tentang Kompetensi sikap sosial Siswa/Penguatan Pendidikan
2 Karakter Siswa
Notulen KKG tentang pembahasan pemetaan kompetensi sikap sosial/pendidikan karakter
c. Rancangan dan hasil Penilaian sikap Sosial , berupa Jurnal Penilaian, Dokumen Obsevasi,
Penilaian Diri, dan Penilaian Antar Teman
Program penilaian/evaluasi dan hasil penilaian sikap sosial
d. Program dan Hasil Kegiatan Ekstrakurikuler berupa kegiatan krida, misalnya : Keramukaan,
PMR, UKS, Paskibra, dan lainnya. Latihan olah bakat latihan olah minat, misalnya :

1
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
Pengembangan bakat olah raga, seni dan budaya dan lain-lain.
Bukti fisiknya berupa Program kegiatan, Bukti pelaksanaan ( jadwal, daftar hadir, foto
dokumen, evaluasi pelaksanaan)

2. Wawancara dengan guru kelas/Mapel tentang perangkat pembelajaran guru yang memuat
tentang pelaksanaan kompetensi sikap sosial
Pedoman wawancara:
Menanyakan tentang perangkat pembelajaran yang memuat sikap kejujuran, kedisiplinan,
sopan santun, percaya diri, peduli dan bertanggungjawab.
1. Dokumen
a. Perangkat pembelajaran guru yang disusun sesuai dengan tingkat kompetensi Inti 3(
Pengetahuan ) dan Kompetensi Dasar
Perangkat Pembelajaran terdiri atas : 1. Prota dan Prosem, 2. Silabus, 3 RPP, 4.Buku Guru
Dan buku Siswa, 5 Alat Evaluasi dan Buku Nilai untuk kompetensi pengetahuan
b. Hasil Kegiatan PKB di KKG tentang Kompetensi Pengetahuan Siswa
3 Notulen KKG tentang pembahasan Pemetaan kompetensi Pengetahuan Siswa
c. Program Kegiatan Ekstrakurikuler berupa Kegiatan Ilmiah Remaja(KIR), Kegiatan
penguasaan keilmuan, kemampuan akademik, dan lainnya.
Untuk SD/MI Les mapel dan pembinaan lomba akademik
2. Wawancara dengan guru kelas/ Mapel tentang kompetensi inti pengetahuan dan kompetensi
dasar pada setiap mapel

1. Dokumen
a. Perangkat pembelajaran guru yang disusun sesuai dengan tingkat kompetensi Inti 4(
Keterampilan) dan Kompetensi Dasar
Perangkat Pembelajaran terdiri atas : 1. Prota dan Prosem, 2. Silabus, 3 RPP, 4.Buku
Guru Dan buku Siswa, 5 Kegiatan intra kurikuler, kokurikuler dan ekstra kurikuler, 6 Alat
Evaluasi dan Buku Nilai untuk kompetensi keterampilan
4 b. Buku Pelajaran
Memeriksa buku pelajaran yang ada di sekolah dari kelas 1 sampai kelas 6, memenuhi
perbandingan 1:1 atau tidak.
c. Hasil tugas intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler.
d. Penilaian ketrampilan berupa penilaian kinerja, proyek dan portopolio, berupa kegiatan
pengamatan guru seperti menyanyi, bermain peran dan menari, atau produk siswa seperti
poster, karangan, puisi dan lain-lain.

2
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
2. Wawancara dengan guru kelas/ Mapel tentang kompetensi inti Ketrampilan dan kompetensi
dasar pada setiap mapel
Bukti Fisik Khusus Mapel PAI
1. Dokumen
a) Prota dan Prosem.
5 b) Perangkat Pembelajaran
c) buku yang digunakan oleh Guru Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
d) Hasil Kegiatan PKB di KKG tentang Kompetensi Pengetahuan siswa
2. Wawancara Terhadap minimal 3 siswa dari kelas yang berbeda
1. Dokumen
a. Perangkat Pembelajaran Tematik Terpadu pada setiap Kelas setiap semester.
RPP Tematik terpadu pada setiap kelas tiap semester
b. Silabus dan RPP Pembelajaran Tematik Terpdu pada semua tingkat kelas dan
kesesuaiannya dengan buku guru dan buku siswa.
6 Pemeriksaan kesesuaian antara silabus, RPP dengan buku guru dan buku siswa
c. Hasil Kegiatan PKB di KKG tentang Kompetensi Pengetahuan Siswa
Memeriksa notulen KKG yang membahas tentang kompetensi pengetahuan
2. Wawancara Terhadap minimal 3 siswa dari kelas IV, V dan VI
Pedoman Wawancara : Menayakan kepada siswa tentang pelaksanaan pembelajaran tematik di
sekolah
Bukti Fisik  SK Penetapan Tim
1. SK Penetapan Tim Pengembang Kurikulum Sekolah/Madrasah Pengembang
2. Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum Kurikulum
7 3. Daftar Hadir Nara Sumber Sekolah/Madrasah
4. Berita Acara Pengembangan Kurikulum  Berita Acara
Pengembangan
Kurikulum
1. Dokumen KTSP bagian Kerangka Dasar sesuai dengan Pedoman Pengembangan KTSP
Memeriksa Kerangka Dasar KTSP yang meliputi : 1) Perumusan Visi Missi dan Tujuan sekolah,
2) Pengorganisasian muatan kurikuler sekolah, 3) Pengaturan beban belajar siswa dan beban
kerja guru pada tingkat kelas, 4) Penyususnan Kaldik Sekolah, 5) Penyusunan silabus muatan
8
atau mapel Mulok, 6) Penyusunan RPP Seiap Mupel
2. Dokumen Silabus mata Pelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti, dan silabus Mata
Pelajaran lainnyatermasuk muatan lokaldalam betuk soft copy dan hard copy
Memeriksa dokumen kurikulum muatan lokal yang ada di sekolah

3
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
1. Dokumen KTSP yang telah disahkan Oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
9
2. Memeriksa dokumen kurikulum yang berlaku ditahun berjalan dan tahun sebelumnya
1. Struktur kurikulum di sekolah/madarosah  Program Terstruktur
2. Dokumen penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri dan Kegiatan
Memeriksa Program Kegiatan mandiri terstruktur dan Program mandiri tidak terstruktur, bukti Mandiri Tidak
pelaksanaan (hasil kerja siswa). Terstruktur
3. Jadwal pelajaran, Daftar hadir, dan RPP
10 4. Hasil belajar seni budaya, prakarya dan kewirausahaan
Memeriksa bukti foto dokumen seni budaya, hasil karya siswa dan hasil kewirausahaan
5. Laporan kegiatan pengembangan diri dan ekstrakurikuler
Memeriksa laporan kegiatan pengembangan diri dan ekstrakurikuler yang menerangkan
terlaksananya atau tidak terlaksananya suatu program

11 Bukti fisiknya Silabus semua kelas, semua pelajaran

12 Bukti fisiknya RPP semua kelas semua pelajaran
Bukti fisiknya Jadwal Pembelajaran, kalender akademik, SK PBM dan SK Pembagian Tugas
13
Tambahan, Dokumen Silabus setiap mata pelajaran
Bukti fisiknya Data siswa atau absensi siswa per kelas maksimal 28 siswa perkelas untuk mendapat
14
nilai A
1. Bukti fisiknya RPP pada Sumber Bahan.
15 2. Daftar Inventaris Kelas atau Buku inventaris kelas.
3. Wawancara dengan siswa tentang ketersediaan dan penggunaan buku teks pelajaran
1. Pengamatan PBM di 1-2 kelas dengan memperhatikan keterlaksanaan 12 hal Instrumen  Instrumen
pengamatan pengamatan PBM
16
2. Rekap Hasil Supervisi Kelas oleh KS  format Rekap hasil
supervisi
1. Pengamatan PBM dengan memperhatikan pelaksanaan kegiatan pendahuluan dan kesesuaian
17 RPP dengan Pelaksanaan Pembelajaran
2. Rekap Hasil Supervisi Kelas oleh KS
1. Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan memperhatikan pelaksanaan model pembelajaran
18
2. Wawancara dengan guru dan siswa
1. Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan memperhatikan pelaksanaan metode pembelajaran
19
2. Wawancara dengan guru dan siswa
1. Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan media pembelajaran
20
2. Wawancara dengan guru dan siswa

4
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
1. Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan menelaah sumber belajar yang dipakai.
21
2. Wawancara dengan guru dan siswa
1. Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan memperhatikan pelaksanaan pendekatan pembelajaran
22
2. Wawancara dengan guru dan siswa
23 Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan memperhatikan pelaksanaan langkah penutup pembelajaran
1. Bukti fisiknya Instrumen penilaian otentik ( Bank Soal )
2. Bukti Pelaksanaan Penilaian otentik (Buku Pekerjaan Siswa/Edaran A dan B)
24
3. Hasil Penilaian Otentik (Daftar Nilai )
4. Wawancara dengan guru dan siswa
1. Bukti fisiknya Pemanfaatan hasil evaluasi ( Program Perbaikan / Remidi, Program Pengayaan)
25
2. Hasil Perbaikan dan Pengayaan ( Buku Analisis Hasil Evaluasi )
1. Bukti perencanaan dan pelaksanaan pengawasan proses pembelajaran yang dilakukan oleh  Program
kepala sekolah , serta tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan mutu secara Pengawasan/Superv
berkelanjutan.( Program Pelaksanaan Pengawasan PBM, Jadwal pelaksanaan, Instrumen isi Kepala Sekolah
26
Pengawasan , Rekap Hasil Pengawasan, Penugasan guru , kepala sekolah dalam kegiatan
peningkatan professional .
2. Wawancara dengan guru tentang pelaksanaan pengawasan yang dilakukan kepala sekolah
Bukti fisiknya Bukti Pelaksanaan Supervisi proses pembelajaran terhadap guru yang dilakukan oleh
27 kepala sekolah atau guru senior yang diberi wewenang oleh kepala sekolah. (Rekap Hasil
Pengawasan)
1. Bukti fisiknya Dokumen bukti pemantauan proses pembelajaran yang dilakukan oleh kepala  Instrumen
sekolah. ( Instrumen Pelaksanaan pemantauan PBM, Kegiatan Diskusi, Pengamatan, Pemantauan
28 Pencatatan, Perekaman, Wawancara, Pendokumentasian) Pelaksanaan PBM
2. Wawancara dengan guru tentang pelaksanaan pemantauan. Wawancara dengan siswa tentang
pelaksanaan pemantauan.
Bukti fisiknya Bukti Tindak Lanjut Supervisi( Kegiatan Pemberian Contoh, Diskusi, Konsultasi,
29
Pelatihan)
Bukti fisiknya Laporan hasil pemantauan, supervise, dan evaluasi proses pembelajaran.  Contoh Laporan
30 Program tindak lanjut pengawasan Pemantauan/Superv
isi
Bukti fisiknya Bukti pelaksanaan tindak lanjut pengawasan.(Surat tugas PKB, STTPL, SK Pemberian  Dokumen tindak
penghargaan kepada guru yang telah berhasil mengikuti kegiatan peningkatan professional, Piagam lanjut hasil
31 Penghargaan pengawasan/
supervisi

5
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME , sesuai  Program
perkembangan siswa yang diperoleh dari pengalaman siswa Pembiasaan(Berita
dalam pembelajaran melalui pembiasaan : acara, Daftar hadir
1) integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME dalam kegiatan rapat, Notulen,
pembelajaran, Undangan)
2) berdoa setiap memulai dan mengakhiri kegiatan,  Tata Tertib Sekolah
3) santun dalam berbicara dan berperilaku,
4) berpakaian sopan sesuai aturan sekolah / madrasah,
5) mengucapkan salam saat masuk kelas,
6) melaksanakan kegiatan ibadah,
7) menyukuri setiap nikmat yang diperoleh,
8) menumbuhkan sikap saling menolong / berempati,
9) menghormati perbedaan,
10) antre saat bergantian memakai fasilitas sekolah sekolah / madrasah.
32
Bukti fisiknya:
1. Dokumen
a. Program Pembiasaan yang ada di Sekolah/Madarsah
b. Foto2 kegiatan yang mencerminkan sikap religius siswa
2. Observasi lingkungan tentang aktifitas yang dilakukan oleh siswa baik dalam kegitan
intrakurikuler, kokurikuler dan ekstrakurikuler, tenaga pendidikan dan komite sekolah
3. Wawancara dengan kepala sekolah, guru, tenaga pendidikan dan komite sekolah
4. Program pembiasaan Sekolah/Madrasah. Jadwal pembiasaan, SK Pembagian Tugas PBM dan
tugas lain. Foto Sholat berjamaah, Duha dll.
5. Foto antre masuk kelas, WC, Perpus dll.
6. Tata tertib sekolah, kelas, Perpus.
7. Dokumen hasil pengamatan PBM, Kokurikuler, Ekstrakurikuler.
8. Dokumen kegiatan Ekstrakurikuler ( Program, Jadwal, Daftar Hadir, Pelaksanaan, Evaluasi
Program)
Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap sosial dengan karakter :
(1) jujur dan bertanggung jawab ,
(2) peduli,
33
(3) gotong-royong dan demokratis,
(4) percaya diri,
(5) nasionalisme yang diperoleh melalui kegiatan pembelajaran dan pembiasaan.

6
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen

Bukti Fisik:
1. Dokumen
a. Program pembiasaan Sekolah/Madrasah. Jadwal, dan Laporan pelaksanaan kegiatan serta
evaluasi.
b. Dokumentasi kegiatan. (Foto kegiatan yang berkaitan pengembangan karakter).
2. Observasi aktifitas siswa terkait dengan pengembangan karakter.
3. Wawancara dengan guru kelas dan siswa
 Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap pembelajar sejati sepanjang hayat sesuai
dengan perkembangan anak, yang diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan pembiasaan
melalui gerakan literasi sekolah/madrasah, meliputi:
(1) perencanaan dan penilaian program literasi,
(2) waktu yang cukup untuk kegiatan literasi,
(3) membaca buku,
34
(4) lomba terkait literasi,
(5) memajang karya tulis,
(6) penghargaan berkala untuk siswa,
(7) pelatihan literasi
 Program literasi, foto -foto kegiatan literasi di sekolah, Jadwal pelaksanaan kegiatan literasi, Hasil
kerja literasi anak berupa sinopsis sederhana
Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap sehat jasmani dan rohani melalui kegiatan  Program
Kesiswaan , berupa : Ekstrakurikuler
(1) olahraga, Sekolah
(2) seni,  Program UKS
(3) kepramukaan,
(4) UKS,
(5) keagamaan,
35 (6) lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani dan rohani

Bukti Fisik:
1. Dokumen
a. Program, Laporan dan Dokumentasi Kegiatan Kesiswaan.
b. Kehadiran siswa dalam pembelajaran
c. Kegiatan Ekstrakulikuler Wajib maupun pilihan.
d. Kegiatan UKS yang meliputi: Kantin Sehat, Bina mental Untuk pencegahan Napza (Narkotika,

7
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
Alkohol, Psikotropika dan Zat Aditif lainnya) HIV/AIDS, tindak kekerasan dll
e. Prestasi dalam bidang OR dan seni.
f. Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK wali kelas dan kepala sekolah

2. Wawancara Guru, siswa dan komite sekolah.

3. Observasi lingkungan sekolah yang meliputi kantin, UKS dan Koperasi.

Dibuktikan dengan adanya Program ekstra kurikuler ( OR, Seni, Pramuka, TPQ ), Jadwal, Daftar
hadir, Penilaian kegiatan ekstra, buku pembimbingan dan pengiriman dan hasil lomba ( dibuktikan
dengan piagam ), Administrasi UKS, Kantin, Koperasi.
Siswa memiliki pengetahuan :
(1) faktual,
(2) konseptual,
(3) prosedural,
(4) metakognitif dalam setiap tema sesuai dengan pembelajaran tematik terpadu

Bukti fisik:
1. Dokumen
36 a.Silabus, RPP setiap mapel
b.Portofolio dan Laporan Kegiatan
c.Penilaian.

2. Observasi
a.Proses Kegiatan PBM dikelas dan di luar kelas.
b.Sarpras yang berkaitan dengan KBM.

3. Wawancara dengan guru dan siswa

Siswa memperoleh pengalaman pembelajaran yang ditunjukkan oleh kemampuan untuk melakukan
kegiatan seni dan budaya lokal, meliputi:
(1) kegiatan yang menunjukkan keberagaman budaya,
(2) peringatan hari-hari besar ,
37
(3) peringatan hari-hari besar agama,
(4) pentas seni budaya,
(5) bulan bahasa

8
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen

Bukti Fisik:
1. Dokumen
a.Program Sekolah
b.Laporan Pelaksanaan Kegiatan seni dan Budaya Lokal.

2. Observasi Proses pembelajaran kegiatan Intrakurikuler, Kokurikuler dan Ekstrakurikuler.

3. Wawancara dengan guru dan siswa.
a. Dokumen ( Karnaval mengenakan pakaian adat, Kliping keragaman budaya, )
b. penggunaan metode bermain peran
c. Dukumen kegiatan hari besar nasional
d. Dokumen kegiatan PHBI
e. Dokumen kegiatan pentas seni dan Budaya
f. Dokumen kegiatan Bulan Bahasa
Siswa memperoleh pengalaman pembelajaran menggunakan informasi tentang lingkungan sekitar
secara logis, kritis, dan kreatif melalui pemanfaatan sumber belajar berupa
(1) bahan ajar,
(2) buku teks,
(3) perpustakaan,
38 (4) alat peraga,
(5) internet
Bukti fisik:
Dibuktikan dengan adanya Buku Peminjaman penggunaan sumber belajar ( Bahan ajar, Buku teks,
Perpustakaan, Alat peraga dan, Internet dibuktikan dengan hasil download dari internet berkaitan
dengan materi pelajaran)
39 Dokumen Ijazah setiap guru, Prosentase guru yang berijah SI PGSD/ PGMI / sudah linier
Telaah dokumen Sertifikat Pendidik yang dimiliki guru, Prosentase guru yang memiliki sertifikat
40
pendidik
41 Dokumen Ijazah setiap guru, Prosentase guru yang berijazah S1 PGSD/ PGMI/ sudah linier
1. Surat Tugas Mengajar
42
2. Ijazah / sertifikat pendidik yang dimiliki guru sesuai penugasanya
1. Menelaah RPP guru sesuai kurikulum yang berlaku
2. Mengamati Proses Pembelajaran dikelas I sd VI yang dipilih Asesor
43
3. Menelaah hasil PTK yang dibuat guru.
4. Prosentase guru yang memiliki kompetensi paedagogik

9
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen

1. Mengamati pelaksanaan pembelajaran yang dilakukan guru kelas

2. Melihat kesesuaian antara RPP dan pelaksanaan pembelajaran
3. Melihat Rekapitulasi hasil UKG
44
4. Laporan hasil Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan ( PKB), Laporan Diklat dll
5. PTK yang dibuat Guru
6. Prosentase Guru yang memiliki kompetensi profesional
1. Dokumen Pernyataan Kepala Sekolah/ madrasah bahwa tidak ada guru yang tersangkut perkara  Pernyataan Kepala
criminal dan idak pengaduan dari masyarakat atau pakta integritas dalam satu tahun rerakhir Sekolah/ madrasah
2. Wawncara dengan kepala sekolah/Madrasah, Komte, dan beberapa siswa. bahwa tidak ada
45 3. Prosentase Guru yang memiliki kompetensi kepribadian guru yang
tersangkut perkara
criminal

Wawancara kepala sekolah/madrasah, guru, tenaga kependidikan, komite, dan beberapa siswa.
 Buku Humas
46  Peran serta guru dalam kehidupan bermasyarakat dibuktikan dengan dokumen (SK
kepengurusan organisasi kemasyarakatan seperti BPD, PKK, takmir masjid, dll.)
 Prosentase Guru yang memiliki kompetensi sosial
1. Dokumen program BK  Program Bimbingan
2. Dokumen pelaksanaan BK Konseling
47 3. Pedoman wawancara dan assessment dengan siswa.
4. Dokumen hasil layanan konseling.
5. Prosestase guru yang melaksanakan tugas layanan BK
1. Ijazah
2. Sertifikat pendidik
3. Sertifikat Kepala Sekolah/Madrasah (STTPL Diklat KS)
4. SK Pengangkatan sebagai guru
48
5. SK Pangkat golongan terakhir
6. Penilaian kinerja oleh yang berwenang ( SKP, Realisasi pencapaian, Penilaian Perilaku pegawai,
PPKP)

Dokumen:  Struktur Organisasi

49 a. RKT dan RKJM ( Download Contoh RKT dan Contoh RKJM )  Program MONEV
b. Struktur organisasi

10
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
c. Surat Penugasan Guru dan Tenaga Kepndidikan
d. Hasil Monev kepala sekolah/madrasah tentang pelaksanaan program sekolah/madrasah.(
Download contoh Program MONEV )

Wawancara dengan:
a. Kepala sekolah, tentang PPDB, pemanfaatan TIK, sarpras, humas, kurikulum.
b. Guru dan siswa tentang kemampuan mengelola perubahan, pengembangan, dan menciptakan
budaya inovatif serta pemanfaatan TIK untuk pembelajaran.
c. Bendahara BOS, tentang keuangan.
d. Tenaga administrasi tentang tujuan sekolah/madrasah
e. Petugas Unit Layanan Khusus, tentang dukungan kegiatan pembelajaran
f. Petugas TIK, tentang sistim informasi sekolah/madrasah dan pemanfaatan TIK untuk
pembelajaran.
Mengamati:
a. Hasil inovasi dalam bentuk program kegiatan di sekolah/madrasah
b. Unit-unit usaha yang bermanfaat untuk mengembangkan sekolah.

50 Dokumen:
a. Kerja sama antara sekolah dengan lembaga lain melalui pemanfatan jaringan IT.
b. Kegiatan yang melibatkan warga di linglungan sekolah/madrasah
c. Wawancara dengan siswa/guru dan tenaga kependidikan lainnya tentang kemampuan
kewirausahaan kepala sekolah/madrasah
1. Dokumen perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut hasil supervise.
51
2. Wawancara dengan guru
1. Ijazah
52
2. SK Tenaga administrasi
1. Ijazah
53
2. SK Tenaga administrasi
1. SK/Surat Tugas
54
2. Pelaksanaan Tugas Layanan Khusus
Dokumen yang memuat luas lahan bangunan S/M. Bandingkan luas lahan tersebut dengan luas lahan
55
minimum sesuai jumlah rambel dan jumlah lantai
1. Mengamati lingkungan
56
2. wawancara dengan berbagai pihak terkait sarpras
57 Dokumen yang memuat luas lantai bangunan S/M. Bandingkan luas lahan tersebut dengan luas lantai

11
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
minimum sesuai jumlah rambel dan jumlah lantai
1. Mengamati kondisi bangunan meliputi :
a. konstruksi yang kukuh dan stabil
58 b. Perangkat pencegahan bahaya kebakaran,
c. Penangkal petir.
2. Wawancara dengan berbagai pihak terkait dengan sarpras
1. Mengamati kondisi bangunan S/M dan sarpras yang ada, meliputi :
a. ventilasi,
b. pencahayaan,
59 c. sanitasi,
d. tempat sampah,
e. bahan bangunan
2. Wawancara dengan berbagai pihak terkait dengan sarpras
1. Melihat ketersediaan penerangan listrik di semua ruangan.
60
2. Rekening pembayaan listrik
1. Melihat kondisi fisik.  Contoh Program
2. Dokumen pelaksanaan pemeliharaan S/M pengelolaan,
61 pemeliharaan dan
pengadaan sarana
dan prasarana
Melihat ketersediaan dan kondisi prasarana yang dimiliki S/M . Khusus perpustakaan dan
62
laboratorium dibuktikan dengan adanya jadwal penggunaan dan laporan kegiatan
Dibuktikan dengan hasil pengamatan/observasi di lokasi dan wawancara engan berbagai pihak/wakil
63
sarpras
Dibuktikan dengan memeriksa ruang dan pemanfaatan perpustakaan, katalog/e-katalog, perabot,
64
media pembelajaran, dan perlengkapan lain
65 Dibuktikan dengan mengamati alat peraga yang tersedia di S/M
66 Dibuktikan dengan memeriksa ruang pimpinan, perobot, dan perlengkapan lain
67 Dibuktikan dengan memeriksa ruang guru, perabot, dan perlengkapan lain
68 Dibuktikan dengan memeriksa tempat ibadah, perabot, dan perlengkapan lain.
69 Dibuktikan dengan memeriksa ruang UKS, perabot, dan perlengkapan lain
70 Dibuktikan dengan memeriksa jamban dan perlengkapan lain
71 Dibuktikan dengan memeriksa ruang simpan/gudang dan perabot
Dibuktikan dengan memeriksa keberadaan dan kemanfaatan tempat bermain/tempat olah raga,
72
peralatan pendidikan, dan perlengkapan lain

12
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
73 Dibuktikan dengan memeriksa ruang sirkulasi
74 Dibuktikan dengan memeriksa kantin
Dibuktikan dengan memeriksa tempat parkir.
1) Menempati area tersendiri
2) Dibuat dengan mengikuti standar perda
3) Memiliki sistem pengamanan
4) Dilengkapi rambu-rambu lalu lintas sesuai keperluan

Jenis Prasarana Sekolah/Madrasah Dan Standar SarPras

1. Ruang kelas
a. Fungsi ruang kelas adalah tempat kegiatan pembelajaran teori, praktik yang tidak
memerlukan peralatanm khusus, atau praktik dengan alat khusus yang mudah dihadirkan.
b. Jumlah minimum ruang kelas sama dengan banyak rombongan belajar.
c. Kapasitas maksimum ruang kelas adalah 28 siswa .
d. Rasio minimum luas ruang kelas adalah 2m2/siswa. Untuk rombongan belajar dengan
siswa kurang dari 15 orang, luas minimum ruang kelas adalah 30 m2. Lebar
minimum ruang kelas adalah 5 m.
e. Ruang kelas memiliki jendela yang memungkinkan pencahayaan yang memadai untuk
75 membaca buku dan untuk memberikan pandangan ke luar ruangan.
f. Ruang kelas memiliki pintu yang memadai agar siswa dan guru dapat segera keluar
ruangan jika terjadi bahaya, dan dapat dikunci dengan baik saat tidak digunakan.
g. Ruang kelas dilengkapi sarana

2. Jenis, Rasio, dan Deskripsi Sarana Ruang Kelas

a. Kursi siswa (rasio 1 kursi/siswa)
Kriteria Standar:
Kuat, stabil, aman, dan mudah dipindahkan oleh siswa. Ukuran sesuai dengan kelompokusia
siswa dan mendukung pembentukan postur tubuh yang baik, minimum dibedakan dimensinya
untuk kelas 1-3 dan kelas 4-6. Desain dudukan dan sandaran membuat siswa nyaman belajar.

b. Meja siswa (rasio 1 meja/siswa)

Kriteria Standar:
Kuat, stabil, aman, dan mudah dipindahkan oleh siswa. Ukuran sesuai dengan kelompokusia
siswa dan mendukung pembentukan postur tubuh yang baik, minimum dibedakan dimensinya
untuk kelas 1-3 dan kelas 4-6. Desain memungkinkan kaki siswa masuk dengan leluasa ke

13
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
bawah meja.
c. Kursi guru (rasio 1 kursi/guru)
Kriteria Standar:
Kuat, stabil, aman, dan mudah dipindahkan. Ukuran memadai untuk duduk dengan nyaman.
d. Meja guru (rasio 1 meja/guru)
Kriteria Standar:
Kuat, stabil, aman, dan mudah dipindahkan. Ukuran memadai untuk bekerja dengan nyaman

e. Lemari (rasio 1 buah)

Kriteria Standar:
Kuat, stabil, dan aman.
Ukuran memadai untuk menyimpan perlengkapan yang diperlukan kelas. Tertutup dan dapat
dikunci.

f. Rak hasil karya siswa (rasio 1 buah)

Kriteria Standar:
Kuat, stabil, dan aman.
Ukuran memadai untuk meletakkan hasil karya seluruh siswa yang ada di kelas. Dapat berupa
rak terbuka atau lemari.

g. Papan pajang (rasio 1 buah)

Kriteria Standar:
Kuat, stabil, dan aman.
Ukuran minimum 60cm x 120cm.

Peralatan Pendidikan
Alat peraga (lihat daftar sarana laboratorium IPA, Agama, PKn, Bahasa (Indonesia, Jawa,
Inggris/lainnya), Matematika, IPS, SBK, Penjasorkes

3. Media Pendidikan
a. Papan tulis (rasio 1 buah)
Kriteria Standar:
Kuat, stabil, dan aman.
Ukuran minimum 90cm x 200cm. Ditempatkan pada posisi yang memungkinkan seluruh siswa
melihatnya dengan jelas.

14
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen

4. Perlengkapan Lain
4.1. Tempat sampah (rasio 1 buah)
4.2. Tempat cuci tangan (rasio 1 buah)
4.3. Jam dinding (rasio 1 buah)
4.4. Kotak kontak (rasio 1 buah)

Ruang perpustakaan
1) Ruang perpustakaan berfungsi sebagai tempat kegiatan siswa dan guru memperoleh informasi
dari berbagai jenis bahan pustaka dengan membaca, mengamati, mendengar, dan sekaligus
tempat petugas pengelola perpustakaan.
2) Luas minimum ruang perpustakaan sama dengan luas satu ruang kelas. Lebar minimum
ruang perpustakaan adalah 6 m.
3) Ruang perpustakaan dilengkapi jendela untuk memberi pencahayaan yang memadai untuk
membaca buku.
4) Ruang perpustakaan terletak di bagian sekolah/madrasah yang mudah dicapai.
5) Ruang perpustakaan dilengkapi sarana

Jenis, Rasio, dan Deskripsi Sarana Ruang Perpustakaan

1.1. Buku teks pelajaran (1 eksemplar/mata pelajaran/siswa, ditambah 2 eksemplar/mata
pelajaran/sekolah)
1.2. Buku panduan pendidik (1 eksemplar/mata pelajaran/guru mata pelajaran bersangkutan,
ditambah 1 eksemplar/ mata pelajaran/sekolah)
1.3. Buku pengayaan (840 judul/sekolah)
1.4. Buku referensi (10 judul/sekolah)
1.5. Sumber belajarlain (10 judul/sekolah)

2. Perabot
2.1. Rak buku (1 set/sekolah)
2.2. Rak majalah (1 buah/sekolah)
2.3. Rak surat kabar (1 buah/sekolah)
2.4. Meja baca (10 buah/sekolah)
2.5. Kursi baca (1 buah/sekolah)
2.6. Kursi kerja (1 buah /petugas)
2.7. Meja kerja/sirkulasi (1 buah /petugas)

15
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
2.8. Lemari katalog (1 buah /sekolah)
2.9. Lemari (1 buah/ruang)
2.10. Papan pengumuman (1 buah /sekolah)
1) Dokumen visi misi dan tujuan sekolah yang telah ditetapkan oleh Kepala sekolah
2) Dokumen sosialisasi visi , misi, dan tujuan sekolah (undangan, daftar hadir, notulen).
76 3) wawancara dengan warga sekolah, komite dan pihak pihak pemangku kepentingan tentang
perumusan dan sosialisasi visi, misi, dan tujuan sekolah

1) dokumen RKJM, dan RKT yang di sahkan oleh kepala UPTD Pendidikan. Silahkan Download  RKJM, dan RKT
contoh RKJM, dan RKT  Bukti rapat tim
77 2) Kesesuaian antara RKJM, RKT dg hasil EDS , SPMI sekolah, berita
3) Dokumen bukti rapat tim pengembang sekolah dalam penyusunan RKJM dan RKT. Download acara penyusunan
bukti rapat tim sekolah, berita acara penyusunan RKJM dan RKT RKJM dan RKT
Dokumen aspek pengelolaan , meliputi :  Struktur organisasi
1). KTSP  Peraturan Akademik
2). Kaldik
3). Struktur organisasi sekolah
4). Pembagian tugas diantara guru ( SK Semester )
78
5). Pembagian tugas diantara tenaga kependidikan
6). Peraturan akademik
7). Tata tertib sekolah
8). Kode etik sekolah
9). Biaya oprasional sekolah
1) Dokumen bukti rapat penyusunan struktur organisasi sekolah (Undangan, daftar hadir, notulen,  SKKS tentang
berita acara). penetapan struktur
2) SKKS tentang penetapan struktur organisasi sekolah organisasi sekolah
79 3) Bukti sosialisasi kepada semua warga sekolah dan pihak-pihak pemangku kepentingan
(Undangan, daftar hadir, notulen, berita acara).
4) Bagan /struktur organisasi sekolah
5) Rincian tugas setiap personil dalam struktur organisasi
1. Laporan pelaksanaan kegiatan dari RKT  Contoh Laporan
80
pelaksanaan RKT
1) Administrasi PPDP, SK Panitia PPDP, Juknis PPDP, Buku S1 dan S2).  Buku layanan
81 2) Buku layanan konseling oleh guru kelas (Lihat dan download layanan konseling) konseling
3) Dokumen pelaksanaan kegiatan ekstrakurikuler wajib dan pilihan (Daftar hadir dan dokumen foto  Buku Penelusuran

16
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
kegiatan). Alumni
4) Dokumen pelaksaan pembinaan prestasi (Daftar hadir dan dokumen foto kegiatan).
5) Buku penelusuran alumni (Download Buku Penelusuran Alumni)
1. Dokumen KTSP  Peraturan Akademik
2. Kalender pendidikan
82 3. Program pembelajaran
4. Dokumen Penilaian
5. Peraturan Akademik
1. Data usulan pemenuhan kebutuhan pendidik dan tenaga kependidikan  SK Tugas
2. SKKS pembagian tugas mengajar dan tugas tambahan. Tambahan
83 3. Buku pengembangan dan promosi pendidik dan tenaga kependidikan  SKKS tentang
4. SKKS tentang pemberian penghargaan dan bukti pelaksanaan pemberian penghargaan. pemberian
penghargaan
1. Kesesuaian tugas dari KS dengan latar pendidikannya
2. Daftar hadir pendidik dan tenaga kependidikan
84 3. Piagam, sertifikat dan penghargaan lainnya
4. Piagam atau surat keterangan keikutsertaan dalam berbagai lomba
5. Hasil PK guru dan penilaian tenaga kependidikan
1. Dokumen pengelolaan biaya investasi dan oprasional ( Buku pedoman pengelolaan BOS )
85
2. Berita acara kegiatan penyusunan pedoman pengelolaan biaya investasi dan oprasional
1. Laporan kegiatan kerjasama bidang : pendidikan, kesehatan, kepolisian, keagamaan,
kemasyarakatan, dunia usaha, pengembangan minat bakat
2. Dokumen tertulis tentang keterlibatan masyarakat dan/lembaga lain yang relevan dalam
86 mendukung pengelolaan pendidikan di sekolah, seperti:
a) Penyusunan Program kegiatan sekolah
b) Pelaksanaan program kegiatan
c) MoU dengan lembaga lain dan sebagainya
87 Dokumen laporan EDS / SPMI (Dokumen EDS/SPMI setiap tahun dalam 3 tahun terakhir)  Laporan EDS / SPMI
1. Penjabaran Visi kedalam misi target mutu
2. Merumuskan tujuan dan target mutu yang akan di capai
3. Menganalisis SWOT (ada dalam EDS/SPMI)
88 4. Membuat RKS dan RKT untuk pelaksanaan peningkatan mutu
5. Melibatkan guru dan komite dalam pengambilan keputusan (dokumen bukti rapat)
6. Meningkatkan motivasi kerja pendidik dan tenaga kependidikan
7. Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif bagi siswa

17
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
8. Meningkatkan mutu pendidikan
9. Memberi teladan dan menjaga nama baik lembaga
1. Observasi lingkungan kerja
2. Wawancara dengan guru dan siswa
3. Dokumen :
89
a. Laporan pelaksanaan supervisi proses pembelajaran secara teratur
b. Penilaian hasil belajar
c. Data pokok pendidikan semua pendidik dan tenaga kependidikan
1. Dokumen hasil pengelolaan SIM (data-data Kepegawaian, kesiswaan, keuangan,sarpras,
prestasi,dll).
2. Fasilitas SIM (SIM online : website,blogg,email,media sosial).
90
3. Surat tugas pengelola SIM (SIM tertulis : papan data dan dokumen data).
4. Laporan data dan informasi (SK operator SIM).

Dokumen RKA yang menunjukkan adanya alokasi anggaran untuk: a) Pengembangan sarana dan
91
prasarana. b) Pengembangan pendidik. c) Pengembangan tenaga kependidikan. d) Modal kerja
Dibuktikan dengan dokumen RKA yang menunjukkan adanya alokasi anggaran untuk biaya operasi
nonpersonalia yang mencakup biaya: 1) Alat tulis sekolah (ATS). 2) Bahan dan alat habis pakai
92
(BAHP). 3) Pemeliharaan dan perbaikan ringan. 4) Daya dan jasa. 5) Transportasi/perjalanan dinas.
6) Konsumsi. 7) Asuransi. 8) Pembinaan siswa/ekstra kurikuler. 9) Pelaporan
93 Dokumen investasi sarana dan prasarana selama 3 (tiga) tahun terakhir
Dokumen laporan keuangan tentang pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan selama 3
94
tahun terakhir
95 Dokumen laporan keuangan tentang modal kerja selama 3 tahun terakhir
96 Dibuktikan dengan dokumen penerimaan: 1) Gaji. 2) Honor kegiatan. 3) Insentif. 4) Tunjangan lain
Dokumen alokasi dana pengadaan alat tulis dalam RKA dan laporan keuangan untuk pengadaan alat
97
tulis
Dokumen alokasi dana dalam RKA dan laporan keuangan untuk pengadaan bahan dan alat habis
98
pakai
Dokumen alokasi anggaran dalam RKA dan laporan keuangan tentang pemeliharaan dan perbaikan
99
berkala
1. RPP yang memuat penugasan individu dan kelompok.
100 2. Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
3. Bahan dan alat peraga
101 Dokumen alokasi anggaran dalam RKA dan laporan keuangan tentang biaya pengadaan daya dan

18
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
jasa
Dokumen alokasi anggaran dalam RKA dan laporan keuangan tentang biaya transportasi, perjalanan
102
dinas, dan konsumsi
Dokumen alokasi anggaran dalam RKA dan laporan keuangan tentang biaya pembinaan siswa dan
103
ekstrakurikuler
104 Buku pengelolaan (buku kas) dan dokumen laporan pertanggungjawaban keuangan
1. Buku Kas Umum.
2. Buku Pembantu Kas.
105
3. Buku Pembantu Bank.
4. Buku Pembantu Pajak
106 Laporan pertanggungjawaban keuangan
a. Alat-alat tes yang digunakan guru sesuai dengan KD setiap mapel/tema.  SK Penetapan KKM
• Bank soal dan KKM perkelas
• Pensekoran
b. Instrumen Penilaian model rubrik
c. Perumusan penetapan KKM yang diketahui siswa.
107
• Papan Penetapan KKM Dipasang di kelas
d. Portofolio
• Kumpulan hasil karya siswa yang dapat menggambarkan kemajuan suatu kompetensi.
e. Hasil Penilaian yang dikembalikan kepada siswa
• Buku penyerahan hasil ulangan
a. Dokumen Penetapan KKM untuk setiap mapel/tema  Dokumen Berita
108
b. Undangan, Daftar hadir, Notulen, Berita acara Rapat penetapan KKM Acara
Dokumen pelaksanaan dan hasil :
a. Ulangan
b. Pengamatan
c. Penugasan
Kumpulan soal/Instrumen,
Daftar Nilai Ulangan, Pengamatan, Penugasan.
109
d.Bentuk penilaian lain
Bentuk penilaian lain
• Portofolio
• Hasil kinerja

19
 No.
Bukti Fisik Keterangan
Instrumen
a. Analisis hasil belajar siswa (Buku analisis)
b. Laporan hasil belajar siswa (Buku Penyerahan hasil ulangan)
110 c. Tindak lanjut hasil penilaian (Tindak lanjut hasil penilaian:
• Remidi
• Pengayaan
a. RPP
b. Kisi-kisi dan soal tes
111
c. Tugas praktik, portofolio, dan proyek
d. Pedoman pensekoran
a. RPP
b. Kisi-kisi dan soal tes
112
c. Tugas praktik, portofolio, dan proyek
d. Pedoman pensekoran
a. RPP
b. Kisi-kisi dan soal tes
113
c. Tugas praktik, portofolio, dan proyek
d. Pedoman pensekoran
114 Dokumen hasil penilaian sikap
115 Dokumen hasil penilaian pengetahuan
116 Dokumen hasil penilaian ketrampilan
Dokumen rekap hasil 2 tahun terakhir
a. Penilaian harian
117 b. Penilaian akhir semester
c. Penilaian akhir tahun
d. Ujian Sekolah/Madrasah (Ujian Sekolah Dokumen nilai hasil ujian sekolah)
a. Pedoman ketentuan kelulusan (POS Ujian S/M)
118
b. Notulen rapat penentuan kelulusan (Cukup jelas)
Dokumen pelaksanaan penilaian proses dan hasil belajar
• Kisi-kisi Ujian
119 • Soal Ujian
• Analisis Instrumen
• Jadwal Ujian

20