PROPOSAL

PENGAJUAN KIOS PENYALUR

PUPUK BERSUBSIDI TAHUN 2018

KIOS ______________
Alamat : Ds. ________ , Kec. ________ , Kab. Boyolali
 KIOS PENGECER PUPUK BERSUBSIDI

KIOS
Alamat : Ds. ________ , Kec. ________ , Kab. Boyolali

Boyolali, November 2017

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Sebagai Kios Penyalur Pupuk Bersubsidi

Kepada Yth.
Pimpinan CV. PERSADA TANI
Distributor Pupuk Bersubsidi
Di Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan akan berakhirnya Surat Perjanjian Jual Beli (SPJB) tahun 2017 antara Distributor
CV. PERSADA TANI selaku Distributor Pupuk Bersubsidi dengan Kios Pengecer ................. , bersama
surat ini kami Kios ................... , selaku Kios Pengecer Pupuk Bersubsidi di wilayah Kecamatan
................ Kabupaten Boyolali mengirimkan Proposal data-data Administrasi Kios Penyalur guna
untuk melengkapi persyaratan sebagai Kios Penyalur Pupuk Bersubsidi Tahun penyaluran 2018.

Sebagai bahan pertimbangan, telah kami lampirkan data sebagai berikut :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
3. Foto copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
4. Foto copy Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) / HO
5. Surat Pernyataan Kepemilikan Gudang
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Kios

Apabila terdapat kekurangan dari persyaratan-persyaratan Administrasi tersebut kami bersedia

untuk melengkapi secepatnya.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama dari Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Kios _________________

( ____________________ )
Pemilik
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _______________________________
Alamat : _______________________________
Jabatan : Pemilik

Dengan ini menyatakan sanggup :

1. Memenuhi semua persyaratan menjadi Kios Penyalur Pupuk Bersubsidi binaan
CV. PERSADA TANI sesuai dengan ketentuan Permendag
No. 15/MDAG/PER/4/2013 dan persyaratan tambahan dari Produsen Pupuk
Bersubsidi.
2. Melaksanakan pengadaan dan penyaluran pupuk bersubsidi sesuai dengan
peraturan pemerintah yang berlaku.
3. Mendukung segala program dan kebijakan Produsen Pupuk Bersubsidi dalam
pengadaan dan penyaluran pupuk bersubsidi.
4. Melaksanakan Kegiatan sosialisasi, promosi dan demplot swadaya dalam rangka
pembinaan terhadap petani dan kelompok tani di wilayah tanggung jawab
penyalurannya.
5. Melaksanakan penebusan pupuk bersubsidi secara berkala, tertib dan sesuai dengan
alokasi SK Bupati di wilayah kerja yang ditunjuk oleh Distributor.
6. Melaksanakan Administrasi Penyaluran Pupuk Bersubsidi sesuai dengan ketentuan
dan peraturan yang berlaku.
7. Melakukan Pembinaan kepada petani dan kelompok tani di wilayah tanggung jawab
penyalurannya.
8. Bertanggung jawab secara penuh atas konsekuensi finansial dan non finansial jika
terdapat ketidaksesuaian dan penyimpangan dalam pelaksanaan pengadaan dan
penyaluran pupuk bersubsidi dan administrasinya hingga ke petani dan atau ke
kelompok tani di wilayah cakupannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan apabila saya tidak dapat memenuhi ketentuan di atas atau pada saat dilakukan
pemeriksaan terbukti melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia mengundurkan diri
atau diputus sebagai Pengecer Resmi Pupuk Bersubsidi dan menanggung segala konsekuensi
hukum yang timbul akibat dari pelanggaran atas peraturan-peraturan tersebut di atas.

Boyolali, November 2017

Kios _______________
Pemilik

Materai
Rp.6000

( ______________________ )