SMPN1 Benjeng Buku Hubungan

qwertyuiopasdfghjklzxcv
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
bnmqwertyuiopasdfghjkl
(
SMP NEGERI 1 BENJENG
Jl. Raya Dermo No. 5 Benjeng - Telp. / Fax. 7991096 - Gresik 61172
Website : smpn1benjeng. Wordpress.com / Email : benjengsatu@yahoo.co.id
zxcvbnmqwertyuiopasdfg
hjklzxcvbnmqwertyuiopa
sdfghjklzxcvbnmqwertyui
opasdfghjklzxcvbnmqwer
tyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiopasdfghjklzxcvb
nmqwertyuiopasdfghjklz
xcvbnmqwertyuiopasdfgh
BUKU PENGHUBUNG
jklzxcvbnmqwertyuiopas
Penghubung sekolah dengan Orang tua / Wali
Murid
dfghjklzxcvbnmqwertyui
opasdfghjklzxcvbnmqwer
NAMA
tyuiopasdfghjklzxcvbnmq
NIS
NISN
wertyuiopasdfghjklzxcvb KELAS
:
nmqwertyuiopasdfghjklz :
:
:
BK SPENSABEN
:
KATA PENGANTAR
.
.
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat rahmat, hidayah dan
inayah-Nya .VII
Sehingga kami dapat menyusun
BUKU PENGHUBUNG,
VIII pembinaan
sebagai alat ..siswa serta pengembangan proses pendidikan di
IX .NO.
SMP Negeri Absen
1 Benjeng. Disamping untuk menunjang program Bimbingan
NO. Absen.
Dan Konseling di Sekolah, buku ini juga merupakan salah satu sarana/alat
NO. Absen.
dalam rangka membantu siswa mencapai hasil belajar optimal.
Melalui buku ini diharapkan kerjasama antara Sekolah (Guru dan
segenap karyawan) dengan keluarga (orangtua/wali siswa/siswi dan siswa)
dapat terbina serta membantu memecahkan masalah siswa agar lebih
dapat meningkatkan prestasi belajar.
Diharapkan pula melalui komunikasi timbal balik antara Sekolah dan
keluarga dapat terselenggara dengan sebaik-baiknya. Buku ini bermaksud
membantu siswa untuk mengenal dan menganalisa dirinya sendiri, dengan
harapan kepribadian siswa akan berkembang menjadi siswa yang
senantiasa meningkatkan rasa tanggungjawabnya dalam menyelesaikan
study dan bina pribadinya (mengembangkan karakter). Oleh karena itu buku
penghubung ini memuat data pribadi, keluarga, gambaran sikap dan
kegiatan siswa.
Akhirnya kami sangat berharap buku yang sederhana ini dapat
membantu siswa dalam pendidikannya agar dapat mencapai keberhasilan.
Dan semoga Allah SWT senantiasa meridhoi kita semua. Amin...
Benjeng, _________________ 20__
Kepala SMP Negeri 1 Benjeng
NIP.
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
DAFTAR ISI
Halaman judul:.........................................................................................
Kata Pengantar:........................................................................................
Daftar Isi:...................................................................................................
Visi Misi SMPN 1 Benjeng:......................................................................
Janji Siswa................................................................................................
Tata Tertib SMPN 1 Benjeng:..................................................................
Surat Pernyataan Selama Menjadi Siswa:.............................................
Biodata
A. Data Pribadi Siswa.........................................................................
B. Data Keluarga.................................................................................
C. Kesehatan Jasmani........................................................................
D. Data Fisik.........................................................................................
E. Riwayat Pendidikan........................................................................
F. Data Pendidikan Di Smp................................................................
G. Aktifitas Dalam Kegiatan Kelompok.............................................
H. Kecenderungan Bakat/Minat.........................................................
I. Hobi..................................................................................................
J. Rencana Masa Depan....................................................................
K. Mata Pelajaran yang disukai.........................................................
L. Mata pelajaran yang tidak di sukai...............................................
M. Data belajar di rumah.....................................................................
N. Fasilitas Belajar di rumah..............................................................
O. Kesulitan Belajar di rumah............................................................
P. Denah Rumah.................................................................................
KLASIFIKASI PELANGGARAN...............................................................
REKAP PELANGGARAN.........................................................................
SURAT PERNYATAAN SISWA................................................................
DATA ABSENSI........................................................................................
REKAP NILAI............................................................................................
PELAKSANAAN APLIKASI INSTRUMENTASI.......................................
PELAKSANAAN KUNJUNGAN RUMAH.................................................
PELAKSANAAN KONFRENSI KASUS...................................................
PELAKSANAAN ALIH TANGAN KASUS................................................
CATATAN ANEKDOT ..............................................................................
LAYANAN FORMAT INDIVIDU DAN KELOMPOK YANG DITERIMA...
CATATAN PRESTASI...............................................................................
GAMBARAN TINGKAH LAKU.................................................................
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER YANG DIIKUTI SISWA...................
Pesan dan Kesan.....................................................................................
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
VISI SEKOLAH
Terwujudnya Sekolah yang Unggul dalam Olah Pikir, Olah Rasa,
dan Olah Raga, Melalui Penguasaan IMTAQ, IPTEK, BERDAYA
SAING YANG TINGGI, INOVATIF serta BERWAWASAN
LINGKUNGAN
Indikator:
Terwujudnya pendidikan yang adil dan merata
Terwujudnya pelaksanaan kurikulum yang sesuai dengan SNP
Terwujudnya tenaga pendidik dan tenaga kependidikan yang sesuai
dengan SNP
Terlaksananya proses pembelajaran yang berkualitas
Terwujudnya fasilitas pendidikan yang memadai
Tercapainya mutu lulusan yang berkualitas dan memiliki daya saing tinggi
Terwujudnya sistem pendidikan transparan, akuntabel, efektif, dan
partisipatif
Terwujudnya lulusan yang beriman dan bertakwa terhadap Tuhan Yang
Maha Esa
Terbentuknya karakter peduli lingkungan
JANJI SISWA
KAMI SISWA-SISWI SMP NEGERI 1 BENJENG BERJANJI:
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
HORMAT DAN PATUH KEPADA ORANG TUA DAN GURU
RAJIN BELAJAR DAN BEKERJA KERAS DEMI MASA DEPAN
PATUH DAN TAAT PADA TATA TERTIB SEKOLAH
MEMBINA RASA PERSATUAN DAN KESATUAN ANTAR
PELAJAR, BAIK DI SEKOLAH MAUPUN DI LUAR SEKOLAH
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
TATA TERTIB SISWA-SISWI SMP NEGERI 1 BENJENG
I. HAL MASUK SEKOLAH

1. Semua siswa/siswi harus hadir di sekolah selambat-lambatnya 15
menit sebelum pelajaran pertama dimulai
Seluruh siswa diserukan untuk melaksanakan shalat sunnah
dluha di masjid Sekolah
Seluruh siswa melakukan absen online (finger print) di tempat
yang disediakan.
Seluruh siswa wajib mengikuti doa dengan hikmat yang dipandu
oleh petugas melalui pengeras suara
2. Siswa/siswi yang datang terlambat wajib lapor terlebih dulu kepada
Kepala Sekolah melalui konselor(BK) atau guru piket.
3.Kehadiran dan ketidakhadiran siswa/siswi:
a. Siswa/siswi absen (tidak hadir) hanya karena ada keperluan yang
sangat penting.
b. Urusan keluarga harus dikerjakan di luar sekolah atau waktu libur
sehingga tidak menggunakan hari sekolah
c. Siswa/siswi wajib melapor kepada Kepala Sekolah melalui
konselor(BK) terlebih dulu dengan membawa surat-surat yang
diperlukan (Surat Dokter atau Surat Orang Tua / Wali Siswa/siswi)
jika pada hari sebelumnya absen
d. Siswa/siswi tidak diperbolehkan meninggalkan sekolah selama
jam pelajaran berlangsung
e. Siswa/siswi merasa sakit sebelum berangkat dan masih di rumah,
lebih baik tidak masuk sekolah dan menginformasikannya ke
sekolah
f. Bagi siswa/siswi yang diperlukan oleh organisasi di luar sekolah
untuk kepentingan organisasi tersebut dimohon membawa surat
dispensasi dari yang memberi tugas.
I. KEWAJIBAN SISWA/SISWI
4. Taat kepada Guru, kayawan dan Kepala Sekolah
5. Ikut bertanggungjawab atas kebersihan, keamanan, dan ketertiban
kelas dan sekolah pada umumnya
6. Ikut bertanggungjawab atas pemeliharaan gedung, perabot, dan
peralatan sekolah.
7. Membantu kelancaran pelajaran, baik di kelas maupun di sekolah
pada umumnya.
8. Ikut menjaga nama baik sekolah, guru dan pelajar pada umumnya,
baik di dalam maupun di luar sekolah.
9. Menghormati guru dan saling menghargai sesama siswa/siswi.
10. Melengkapi diri dengan keperluan sekolah.
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
11. Memarkir dan mengunci kendaraan (sepeda onthel) di tempat yang
telah ditentukan
12. Ikut membantu agar Tata Tertib Sekolah dapat berjalan dan ditaati.
13. Mematuhi dan mengamalkan Janji Siswa SMPN 1 Benjeng.
14. Mengikuti ekstra kurikuler wajib yaitu PRAMUKA.
II. HAK-HAK SISWA/SISWI

1. Siswa/siswi berhak mengikuti pelajaran selama tidak melanggar Tata
Tertib
2. Siswa/siswi dapat meminjam buku dari Perpustakaan Sekolah
dengan mentaati peraturan Perpustakaan yang berlaku.
3. Siswa/siswi berhak mendapat perlakuan yang sama dengan
siswa/siswi lain sepanjang tidak melanggar peraturan Tata Tertib.
4. Setiap siswa berhak mengikuti kegiatan ekstra kurikuler sesuai
dengan minat, bakat dan kemampuan, kegiatan tersebut harus ijin
orang tua dan kehadirannya dalam kegiatan ini ditanda tangani oleh
Pelatih / Pembina / Orangtua pada kolom kegiatan.
IV. LARANGAN BAGI SISWA

1. Meninggalkan sekolah selama pelajaran berlangsung tanpa ijin
Kepala Sekolah melalui konselor atau guru piket,
2. Membeli makanan dan minuman di luar sekolah,
3. Menerima surat-surat, dan paket kiriman tanpa ada pemberitahuan
dari pengirim paket,
4. Menerima tamu dan telepon (kecuali hal penting),
5. Merokok, minum-minuman keras di dalam dan di luar sekolah,
6. Membaca dan membawa buku-buku terlarang,
7. Membawa alat elektronika, mainan dan file tanpa ada tugas dari
guru,
8. Meminjam uang dan alat-alat pelajaran kepada sesama siswa
9. Mengganggu pelajaran baik terhadap kelasnya maupun kelas lain,
10. Berada dan bermain-main di tempat sepeda, musholla dll,
11. Bermain-main di dalam kelas waktu jam istirahat,
12. Membawa benda-benda tajam dan senjata api, serta alat-alat yang
dapat mengganggu kegiatan belajar mengajar
13. Menjadi dan mengikuti anggota perkumpulan, organisasi, geng
terlarang,
14. Berkendara/bersepeda di halaman sekolah,
15. Mengendarai Sepeda motor waktu berangkat maupun pulang
sekolah
V. HAL PAKAIAN
1. Setiap siswa wajib memakai seragam lengkap sesuai dengan
ketentuan sekolah (badge, lokasi, nama diri, kaos kaki putih, sepatu
hitam, bendera merah putih, dan topi)
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
2. Siswi tidak diperkenankan memelihara kuku panjang, memakai alat-
alat kosmetika yang lazim digunakan oleh orang-orang dewasa dan
memakai jilbab (muslimah) sesuai dengan aturan yang berlaku di
sekolah
3. Rambut harus dipotong rapi, baik, pantas dan bagi siswa putra
sesuai dengan aturan yang berlaku (3-2-1) gambar terlampir
4. Pakaian olahraga sesuai dengan ketentuan sekolah,
5. Siswa/siswi tidak diperkenankan memelihara kuku, memakai gelang,
berkalung dan sebagainya.
6. Setiap upacara wajib memakai seragam yang telah ditentukan oleh
sekolah.
VI. HAL-HAL YANG BERKAITAN DENGAN ALAT ELEKTRONIK

(ALEK: PONSEL, LAPTOP, MP3 PLAYER, DST)
1. Siswa yang merusak alat/peralatan elektronik milik kelas/sekolah

maka orang tua dipanggil untuk tindak lanjut berikutnya
2. Siswa tidak diwajibkan membawa alat elektronik tanpa ada perintah
dari guru, apabila memang ada perintah dari guru selama alat
elektronik tersebut tidak dipakai dalam KBM maka alat elektronik
tersebut harus disimpan di ruang BK dan diambil setelah jam pulang.
3. Siswa dilarang membawa ALEK pada kegiatan sekolah apabila
hilang/rusak maka diluar tanggung jawab pihak sekolah,
4. Apabila ALEK digunakan di saat jam pembelajaran maka guru yang
mengampu berhak mengambil ALEK tersebut dan akan
dikembalikan apabila diambil oleh orang tua/wali siswa/siswi,
5. Apabila ALEK yang diambil oleh guru mengandung gambar porno
maka PONSEL tersebut disimpan sampai siswa yang bersangkutan
lulus dari SMP N 1 BENJENG, Tetapi Apabila orang tua/ wali
siswa/siswi menghendaki ALEK tersebut dikembalikan sebelum
Siswa tersebut lulus maka siswa harus juga dikembalikan kepada
orang tua/ wali siswa/siswi beberapa hari
6. Siswa tidak boleh membawa laptop, tablet ke sekolah tanpa ada
perintah dari guru mapel/ guru bidang Studi
7. Apabila Siswa membawa laptop/tablet atas inisiatif sendiri dan tidak
ada perintah dari guru mapel/guru bidang studi maka pihak sekolah
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
tidak bertanggung jawab terhadap kerusakan/ kehilangan laptop/
tablet tersebut
VII. SANKSI
1. Peringatan lisan dan tertulis
2. Peringatan tertulis dengan mengetahui orang tua / wali siswa/siswi
3. Dikembalikan untuk sementara kepada orang tua / wali siswa/siswi
4. Dikembalikan sampai dengan waktu yang tidak terbatas(selamanya)
VIII. LAIN-LAIN
1. Hal-hal yang belum dicantumkan dalam peraturan tata tertib ini
apabila perlu akan diatur dalam ketentuan lain
2. Peraturan dan tata tertib ini berlaku sejak/selama menjadi siswa
SMP Negeri 1 Benjeng Gresik.
Benjeng, _____________20___
KAUR KETUA OSIS

KESISWAAN
NIP.
Mengetahui
Komite Sekolah Kepala SMPN 1
Benjeng
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
NIP.
NIP.
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
SURAT PERNYATAAN
Menyadari bahwa sekolah merupakan tempat untuk memperoleh

pengetahuan, keterampilan serta melatih sikap dan perilaku sesuai dengan
moral, budaya dan hukum, maka dengan ini kami:
Nama : ............................................................................................
Kelas : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk:
1. Mematuhi dengan seksama tertib dan teratur semua mata pelajaran yang
diajarkan oleh Bapak/Ibu guru di dalam kelas maupun di luar kelas.
2. Mematuhi semua tata tertib sekolah
3. Sanggup menerima sanksi, termasuk kemungkinan dikeluarkan dari
sekolah apabila melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Tidak masuk sekolah tanpa keterangan yang mencapai 25 % dari hari
efektif dalam satu semester
b. Membawa senjata tajam dan terlibat perkelahian antar pelajar
c. Melakukan intimidasi / pentargetan kepada siswa lain
d. Membawa, mengedarkan, minuman keras, narkoba, gambar / konten
porno di dalam sekolah
e. Bersikap, berperilaku, bertutur kata tidak sopan kepada Bapak/Ibu
guru
f. Melakukan pelanggaran seperti yang tercantum pada catatan
pelanggan.
Demikian Surat pernyataan kami buat serta diketahui / disetujui orang tua /
Wali siswa/siswi
Benjeng,__________20__
Mengetahui
Orang Tua/Wali Siswa/siswi Yang membuat pernyataan
_______________________ _______________________
_ _
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
BIODATA
A. DATA PRIBADI SISWA
1. Nama lengkap : ...............................................................................

2. Nama panggilan :
3. Tempat tanggal lahir :
Foto Berwarna
4. Agama : 3X4
5. Alamat :
...............................................
...............................................
..............................................
6. Telepon/Selular (HP) :
7. Akun Medsos : ...............................................................................
8. Akun E-Mail : ...............................................................................
9. Sekolah asal : ...............................................................................
10. Diterima di sekolah ini tanggal : ..............................................................
11. Selama sekolah tinggal dengan : ..............................................................
12. Pindah sekolah pada tanggal : ..............................................................
Alasan pindah : ...............................................................................
Dari sekolah : ...............................................................................
B.DATA KELUARGA
Nama Ayah Ibu Wali Siswa/siswi

Nama
Tempat tanggal
lahir
Pekerjaan
Alamat
pekerjaan
Pendidikan
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Agama
Penghasilan 1
bulan
Masih hidup /
meninggal
Tanda tangan
1. Anak ke
2. Jumlah saudara orang
3. Tempat tinggal :(lingkari salah satu)
a. Milik Pribadi / rumah dinas / menyewa(kontrak)
b. Tembok / kayu / bambu
4. Suasana keluarga:(lingkari salah satu)
a. Tentram/Cekcok/cerai/broken home
5. Kepala Keluarga: (lingkari salah satu)
6. ayah / Ibu / yang lain, sebutkan .
C. KESEHATAN JASMANI
1. Sakit yang diderita .tahun

2. Sakit yang sering diderita ...
3. Perawatan di rumah sakit ...
a. Operasi ...
b. Kecelakaan ...
c. Sakit ...
D. DATA FISIK
1. Berat badan
2. Tinggi badan ...
3. Golongan darah ...
4. Keadaan badan ...
5. Ciri-ciri fisik ...
Mata Baik / cukup / kurang
Telinga Baik / cukup / kurang
Hidung ...
Gigi ...
Kulit ...
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
E. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Lulus TK Tahun Lama pendidikan .. tahun
2. Lulus SD Tahun Lama pendidikan .. tahun
3. Data tes masuk SMP Tahun NUN ..
F. DATA PENDIDIKAN DI SMP

1. Naik kelas VII pada tahun
2. Naik kelas VIII pada tahun
3. Lulus kelas IX pada tahun
4. Hasil test IQ
5. Prestasi khusus di sekolah
G. AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KELOMPOK
1. Kedudukan dalam kelompok (hasil sosiometri)
a. Populer c. Terisolasi
b. Rata-rata d. Klik
2. Keterlibatan dalam kelompok kerja (mis: diskusi)
a. Pemimpin c. Pengikut
b. Pencetus ide d. Pengikut / Pengacau
3. Kedisiplinan
a. Taat aturan
b. Setuju Aturan
c. Melawan Aturan
4. Kerjasama dalam kelompok dan kelas
a. Mementingkan kelasnya/kebersamaan
b. Mementingkan teman tertentu/kliknya
c. Mementingkan diri sendiri
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
H. KECENDERUNGAN BAKAT/MINAT
1. Seni
a. Rupa (lukis, gambar, kriya/kerajinan tangan)
b. Musik (memainkan alat musik, bernyayi)
c. Tari
d. Teater/Drama
2. Menulis
a. Jurnalistik
b. Mengarang (Puisi, cerita, lainnya sebutkan:.)
c. Lainnya, sebutkan: .
3. Olah Raga
a. Sepak Bola
b. Voli
c. Atletik
d. Lainnya, sebutkan: .
4. Otomotif
a. Bongkar pasang mesin motor/mobil
b. Balap motor/mobil
c. Lainnya, sebutkan: .
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
5. Ketrampilan
a. Berkebun/Pertanian
b. Menjahit/Desain baju
c. Pertukangan
d. Memasak
e. Desain interior
f. Desain eksterior
g. Lainnya, sebutkan: .
6. Bahasa
a. Pidato
b. MC
c. Presenter
d. Lainnya, sebutkan..
I. HOBI
Apa Yang Menjadi hobbi anda (Lingkarilah yang sesuai dengan hobbi anda
boleh lebih dari 1)
Makan
Shoping
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Main geme
Facebook/twiter
Membaca
Traveling/Perjalanan
Haiking/mendaki
Adventure/petualangan
Dancing/menari
Singing/menyanyi
Modelling/foto model
Photograper/fotografi
.. (sebutkan )
J. RENCANA MASA DEPAN
1. Pilihan sekolah lanjutan setelah lulus dari SMP Negeri 1 Benjeng
a. SMA 1 Gresik d. SMKN Cerme (Prog. ..)
b. SMA Cerme e. SMKN di luar kota (Prog

)
c. MAN 2 Gresik f. Lainnya tuliskan: ...
2. Rencana pendidikan lanjutan setelah SMA
a. Perguruan Tinggi (tuliskan):

.
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
b. Kursus ketrampilan (tuliskan):
.
3. Cita-cita/ pekerjaan yang diinginkan:

4. Keterkaitan cita-cita dengan bakat, minat dan kemampuan:
a. Sangat terkait b. Kurang terkait c. Tidak terkait
5. Dukungan orang tua terhadap cita-cita:
a. Sangat b. Kurang c. Tidak
6. Kemampuan ekonomi/biaya orang tua untuk mewujudkan cita-cita
a. Mampu b. Cukup c. Kurang d. Tidak
K. MATA PELAJARAN YANG DISUKAI
No Nama Mapel Alasan
L. MATA PELAJARAN YANG TIDAK DI SUKAI
No Nama Mapel Alasan
M. DATA BELAJAR DI RUMAH

Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
1. Tempat belajar
2. Waktu belajar
3. Lama belajar
4. Masalah belajar
5. Diamati oleh
N. FASILITAS BELAJAR DI RUMAH

KETERSEDIAAN
NO FASILITAS
Ada Kurang Tidak Ada
1 Ruang belajar
2 Meja belajar
3 Listrik/penerangan
4 Buku tulis
5 Buku paket/penunjang
6 Alat tulis
7 Tas
8 Komputer/Laptop
O. KESULITAN BELAJAR DI RUMAH
KETERSEDIAAN
NO KESULITAN
Ada Kurang Tidak Ada
1 Waktu
2 Motivasi diri
3 Motivasi dari keluarga
4 Perhatian orang tua
5 Orang tua sering bertengkar
6 Anggota keluarga sering ribut
7 Tetangga sering ribut
8 Rumah dekat jalan raya
P. Gambarlah DENAH RUMAHMU ke sekolah
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
KLASIFIKASI PELANGGARAN
No Bentuk pelanggaran Tindak Lanjut Skor

Kehadiran:
Terlambat 10 menit dari jadwal Membaca di Perpustakaan
5
yang ditetapkan selama 1 jam pelajaran
Terlambat lebih dari 3 (tiga) kali Dikembalikan ke wali
dalam sebulan siswa/siswi selama 1 (satu) 15
hari
Terlambat 5 kali atau lebih dalam 1 Mengikuti UAS di ruang
25
semester khusus
Meninggalkan kelas pada jam Minta surat ijin masuk kelas
10
pelajaran tanpa izin ke BK
Tidak absen dengan finger print Minta surat ijin masuk kelas
3
ke BK
Tidak masuk sekolah tanpa ijin Peringatan tertulis diketahui
25
orang tua/ wali siswa/siswi
Membuat surat ijin palsu Peringatan tertulis diketahui
25
orang tua/ wali siswa/siswi
Tidak masuk sekolah karena Peringatan tertulis diketahui
mengikuti kegiatan/acara dari orang tua/ wali siswa/siswi
20
organisasi di luar sekolah tanpa
ada surat dispensasi
Seragam :
Tidak memakai kaos kaki Sepatu dilepas dan
10
diletakkan di ruang BK
Memakai kaos kaki yang tidak Kaos kaki dan sepatu
sesuai dengan ketentuan sekolah dilepas, diletakkan di ruang 10
BK
Memakai seragam sekolah yang Peringatan tertulis
tidak sesuai dengan ketentuan 10
tanpa ada klarifikasi
Celana / Baju seragam sekolah Diperingatkan dan
10
yang ada grafiti / gambar / tulisan dipulangkan
Celana / Baju seragam sekolah Tidak boleh dipakai
10
yang ujungnya tidak rapi
Tidak memakai ikat pinggang yang Peringatan tertulis dan
berwarna hitam dan berlogo SMPN disimpan diruang BK, diambil
1 Benjeng kembali orang tua/ wali 10
siswa/siswi
Ikat pinggang yang tidak kelihatan Diberi peringatan harus

5
kelihatan
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Tidak memakai Badge / lokasi / Diberi peringatan dan harus
nama tidak sesuai dengan warna terpasang 10
yang ditetapkan oleh sekolah
Badge / lokasi sekolah diberi Badge / lokasi disobek dan
15
warna-warni beli lagi
Tidak memakai topi pada waktu Upacara dengan barisan
10
upacara tersendiri
Memakai topi, bukan topi sekolah Topi diambil petugas dan
15
pada waktu upacara mengikuti upacara di depan
Memakai topi selain topi sekolah Diambil dan tidak
15
di lingkungan sekolah dikembalikan.
Aksesori:
Sepatu hitam ada kombinasi Sepatu dilepas dan
10
warna lain, dipakai seperti sandal. diletakkan di ruang BK
Memakai sepatu selain warna Sepatu dilepas dan
10
hitam kecuali pada saat olahraga diletakkan di ruang BK
Rambut panjang dan tidak rapi Dipotong pendek
15
(siswa putra)
Rambut diwarnai dengan sengaja Rambut dirapikan dan
5
(siswa-siswi) dipotong
Rambut terlihat ketika memakai Peringatan tertulis
5
jilbab(muslimah)
Memakai kalung/gelang /anting- Disimpan di ruang BK
15
anting (siswa putra) diambil kembali setelah lulus
Berkuku panjang (siswa putra Dipotong dan dirapikan
5
putri
Kuku diberi warna-warni Warna tersebut harus
10
dibersihkan
Alat tulis dan perlengkapan Grafiti harus dihilangkan
sekolah ada grafiti seronok dengan mengetahui orang 20
tua/wali siswa/siswi
Memakai t-shirt sebagai pakaian Dilepas dan diambil wali
10
dalam siswa/siswi
Pelangaran Berat
Merokok pada saat memakai Peringatan tertulis dan
seragam sekolah di dalam dikembalikan ke orang tua
50
maupun di luar sekolah dan wali siswa/siswi
beberapa hari
Membawa buku bacaan, gambar- Peringatan tertulis dan
gambar porno atau permainan dikembalikan ke orang tua
75
yang tidak mendidik dan wali siswa/siswi
beberapa hari
Melakukan pencurian di dalam Peringatan tertulis dan 80
maupun di luar sekolah dikembalikan ke orang tua
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
dan wali siswa/siswi
beberapa hari
Berkelahi di dalam maupun di luar Peringatan tertulis dan
sekolah dikembalikan ke orang tua
50
beberapa hari
Menghina / mencemarkan nama Peringatan tertulis dan
almamater dikembalikan ke orang tua
90
beberapa hari
Menghina / melawan / menantang Peringatan tertulis dan
aparat sekolah dikembalikan ke orang tua
85
beberapa hari
Melakukan pergaulan bebas yang Peringatan tertulis dan
bertentangan dengan norma dikembalikan ke orang tua
90
agama. dan wali siswa/siswi
beberapa hari
Minum-minuman keras, baik di Peringatan tertulis dan
sekolah maupun di luar sekolah dikembalikan ke orang tua
80
beberapa hari
Berjudi di dalam maupun di luar Peringatan tertulis dan
sekolah dikembalikan ke orang tua
85
beberapa hari
Alat Elektronika
Menggunakan alat elektronika Disimpan di ruang BK dan
tidak sesuai dengan mata harus diambil oleh orang tua 20
pelajaran
Menggunakan Laptop tidak sesuai Disimpan di ruang BK dan
dengan fungsinya saat jam harus diambil oleh orang tua 20
pelajaran berlangsung
Menggunakan PONSEL tidak Disimpan di ruang BK dan
sesuai fungsinya saat jam harus diambil oleh orang tua 20
NO JENIS BOBOT/ JENIS SANKSI

Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
PELANGGARAN POIN
1 Pelanggaran Ringan 1-15 Peringatan lisan
1. Peringatan tertulis dan
hukuman edukatif.
2 Pelanggaran Sedang 16-35
2. Panggilan Orang tua/wali
siswa/siswi
3 Pelanggaran berat 1. Dikembalikan kepada orang
36-50
tua/ skorsing selama 3 hari
2. Dikembalikan kepada orang
51-80
tua / wali siswa/siswi selama 6
hari
81-100
3. Dikembalikan kepada orang
tua / wali siswa/siswi
selamanya
REKAP PELANGGARAN
NO PELANGGARAN SKOR
Ke....
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kehadiran:
Terlambat 10 menit dari jadwal yang
ditetapkan
Terlambat lebih dari 3 (tiga) kali
dalam sebulan
Terlambat 5 kali atau lebih dalam 1
semester
Meninggalkan kelas pada jam
pelajaran tanpa izin
Tidak absen di finger print
Seragam :
Tidak memakai kaos kaki
Memakai kaos kaki yang tidak
sesuai dengan ketentuan sekolah
Memakai seragam sekolah yang
tidak sesuai dengan ketentuan
Celana / Baju seragam sekolah
yang ada grafiti / gambar / tulisan
Celana / Baju seragam sekolah
yang ujungnya tidak rapi
Tidak memakai ikat pinggang yang
berwarna hitam dan berlogo SMPN
1 Benjeng
Ikat pinggang yang tidak kelihatan
Tidak memakai Badge / lokasi /
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
nama tidak sesuai dengan warna
yang ditetapkan oleh sekolah
Badge / lokasi sekolah diberi warna-
warni
Tidak memakai topi pada waktu
upacara
Memakai topi, bukan topi sekolah
pada waktu upacara
Memakai topi selain topi sekolah di
lingkungan sekolah
Memakai tshirt untuk pakaian dalam
(siswa)
Aksesori:
Sepatu hitam ada kombinasi warna
lain, dipakai seperti sandal.
Memakai sepatu selain warna hitam
kecuali pada saat olahraga
Rambut panjang dan tidak rapi
(siswa putra)
Memakai kalung/gelang/anting-
anting (siswa putra)
Berkuku panjang (siswa putra
putri)
Kuku diberi warna-warni
Tas ada grafiti seronok
Pelangaran berat
Merokok pada saat memakai
seragam sekolah di dalam maupun
di luar sekolah
Membawa buku bacaan, gambar-
gambar porno atau permainan yang
tidak mendidik
Melakukan pencurian di dalam
maupun di luar sekolah
Berkelahi di dalam maupun di luar
sekolah
Menghina / mencemarkan nama
almamater
Menghina / melawan / menantang
aparat sekolah
Melakukan pergaulan bebas yang
bertentangan dengan norma
agama.
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Minum-minuman keras, baik di
sekolah maupun di luar sekolah
Berjudi di dalam maupun di luar
sekolah
Alat Elektronik
Menggunakan Laptop tidak sesuai
dengan fungsinya saat jam
Menggunakan HP tidak sesuai
fungsinya saat jam pelajaran
berlangsung
Lain-Lain
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
JENIS
NO BOBOT/POIN JENIS SANKSI
PELANGGARAN
1 Pelanggaran ringan 1-15 Peringatan lIsan
1. Peringatan tertulis dan
hukuman edukatif.
2 Pelanggaran sedang 16-35
2. Panggilan Orang tua/wali
siswa/siswi
36-50 1. Dikembalikan kepada
orang tua/ skorsing
selama 3 hari

3 Pelanggaran berat orang tua / wali
siswa/siswi selama 6 hari

orang tua / wali
siswa/siswi selamanya
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
DINAS PENDIDIKAN
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA/SISWI

Pernyataan ke 1
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Adalah orang tua / Wali siswa/siswi dari siswa di bawah ini:
Nama : ...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir:..............................................................................................
NISN : ...................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mengetahui perbuatan anak saya yang
melanggar aturan sekolah yaitu.......................................................................................
.........................................................................................................................................
Apabila dikemudian hari anak saya melakukan pelanggaran tata tertib sekolah berupa
hal tersebut diatas maupun peraturan sekolah yang lain maka saya dan anak saya siap
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan oleh sekolah.
Demikian semoga menjadi periksa adanya.
Benjeng,__________,20__
Yang membuat
Siswa Yang bersangkutan pernyataan / Orang tua /
Wali Siswa/siswi
___________________ ___________________
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Wali Kelas Guru Bimbingan Konseling
______________________ ______________________
NIP. NIP.
Mengetahui
Kepala SMPN 1 Benjeng
______________________
NIP.
DINAS PENDIDIKAN

Pernyataan ke 2
Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Adalah orang tua / Wali siswa/siswi dari siswa dibawah ini:
Nama : ...................................................................................................
NISN : ...................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
hal tersebut diatas maupun peraturan sekolah yang lain maka saya dan anak saya
siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan oleh sekolah.
Benjeng,__________,20__
Yang membuat
Wali Siswa/siswi
___________________ ___________________
______________________ ______________________
NIP. NIP.
Mengetahui
______________________
NIP.
DINAS PENDIDIKAN

Pernyataan ke 3
Nama : ...................................................................................................
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Nama : ...................................................................................................
Tempat,tanggal lahir:...............................................................................................
NISN : ...................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................
melanggar aturan sekolah berupa ..................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Benjeng,__________,20__
Yang membuat pernyataan
Siswa Yang bersangkutan / Orang tua / Wali
Siswa/siswi
___________________ ___________________
______________________ ______________________
NIP. NIP.
Mengetahui
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
______________________
NIP.
DINAS PENDIDIKAN

Pernyataan ke 4
Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Nama : ...................................................................................................
NISN : ...................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................
.........................................................................................................................................
Benjeng,__________,20__
Siswa Yang bersangkutan Yang membuat
pernyataan / Orang tua /
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Wali Siswa/siswi
___________________ ___________________
______________________ ______________________
NIP. NIP.
Mengetahui
______________________
NIP.
DINAS PENDIDIKAN

Pernyataan ke 5
Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Nama : ...................................................................................................
NISN : ...................................................................................................
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Kelas : ...................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Benjeng,__________,20__
Yang membuat
Wali Siswa/siswi
___________________ ___________________
______________________ ______________________
NIP. NIP.
Mengetahui
______________________
NIP.
DINAS PENDIDIKAN

Pernyataan ke 6
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Nama : ...................................................................................................
NISN : ...................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Benjeng,__________,20__
Siswa/siswi
___________________ ___________________
______________________ ______________________
NIP. NIP.
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Mengetahui
______________________
NIP.
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
DINAS PENDIDIKAN

Pernyataan ke 7
Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Nama : ...................................................................................................
NISN : ...................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................
.........................................................................................................................................
Benjeng,__________,20__
Yang membuat
Wali Siswa/siswi
___________________ ___________________
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
______________________ ______________________
NIP. NIP.
Mengetahui
______________________
NIP.
DINAS PENDIDIKAN

Pernyataan ke 8
Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Nama : ...................................................................................................
NISN : ...................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Benjeng,__________,20__
Yang membuat
Wali Siswa/siswi
___________________ ___________________
______________________ ______________________
NIP. NIP.
Mengetahui
______________________
NIP.
DINAS PENDIDIKAN

Pernyataan ke 9
Nama : ...................................................................................................
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Nama : ...................................................................................................
NISN : ...................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Benjeng,__________,20__
Siswa/siswi
___________________ ___________________
______________________ ______________________
NIP. NIP.
Mengetahui
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
______________________
NIP.
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
DATA ABSENSI
Kelas:_____________ TAPEL: _______/______
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jum Rata
S
I
A
Jum
%
Kelas:_____________ TAPEL: _______/______

S
I
A
Jum
%
Kelas:_____________ TAPEL: _______/______

S
I
A
Jum
%
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
REKAP NILAI
KELAS:________________________ TAPEL: ____________
a b c d e f g h i j k l m n
KELAS:________________________ TAPEL: ____________

KELAS:________________________ TAPEL: ____________

Ket:
MAPEL MAPEL MAPEL
a f k
b g l
c h m
d i n
e j
DATA IJIN MENINGGALKAN PELAJARAN
HARI, ALASAN JAM TANDA TANGAN
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
MENINGGALKAN
TANGGAL KE ORANG
PELAJARAN SISWA
TUA
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
PELAKSANAAN APLIKASI INSTRUMENTASI
No Hari/Tanggal Jenis Instrumen Hasil
PELAKSANAAN KUNJUNGAN RUMAH

No Hari/Tanggal Data yang Diperoleh Pihak Lain
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
PELAKSANAAN KONFRENSI KASUS
Pihak yang
No Hari/Tgl. Kasus Hasil
terlibat
PELAKSANAAN ALIH TANGAN KASUS

No Hari/Tgl. Kasus Data yang disertakan Pihak yang
terlibat
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
CATATAN ANEKDOT
Bimbingan Yang
No Hari/Tanggal Peristiwa/Kejadian
Diberikan
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
LAYANAN FORMAT INDIVIDU DAN KELOMPOK YANG DITERIMA
No Hari/Tanggal Jenis Layanan Topik
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
CATATAN PRESTASI
Hari / Nilai/Prestasi Dalam Mata

No Keterangan
Tanggal yang dicapai Pelajaran/Kegiatan siswa
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Berdasarkan data dan keterangan yang dihimpun, maka tingkah laku siswa
pada tahunpelajaran: , adalah sebagai berikut:
No Gambaran Tingkah Laku Baik Sedang Cukup Kurang
1 Melaksanakan ajaran dan perintah
agama
2 Sopan santun terhadap orang tua
3 Sopan santun terhadan guru
4 Menyayangi teman
5 Mematuhi adat istiadat dan norma
yang berlaku
6 Keaktifan dale proses
pembelajaran di kelas
7 Kreatifitas dale kegiatan
pengembangan diri
8 Kewajaran sosialisasi/pergaulan
dengan teman sebaya pada jam
istirahat
9 Kewajaran pergaulan dengan
teman lawan jenis
10 Kedisiplinan terhadap tata tertib
sekolah
agama
4 Menyayangi teman
yang berlaku
6 Keaktifan dalam proses
7 Kreatifitas dalam kegiatan
pengembangan diri
istirahat
9 Kewajaran pergaulan dengan teman
lawan jenis
sekolah
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
agama
4 Menyayangi teman
yang berlaku
6 Keaktifan dale proses
7 Kreatifitas dale kegiatan
pengembangan diri
istirahat
9 Kewajaran pergaulan dengan
teman lawan jenis
sekolah
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER YANG DIIKUTI SISWA
Tanda tangan
No Tanggal Jam Tempat Kegiatan
Pembina Orangtua
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Tanda tangan
Pembina Orangtua
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Tanda tangan
Pembina Orangtua
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
INFORMASI KE ORANG TUA
TANDA TANGAN
HARI,
NO
TANGGAL
ISI INFORMASI
ORANG
PETUGAS
TUA
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
KESAN:..........................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
PESAN:...........................................................................................................
Buku penghubung
1
BK SPENSABEN
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
MODEL POTONGAN RAMBUT SISWA LAKI-LAKI
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
3 CM
........................................................................................................................
2 CM
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
1 CM
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
DEPAN BELAKANG
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
3 CM 3 CM
........................................................................................................................
2 CM
........................................................................................................................
2 CM
........................................................................................................................
1 CM 1 CM
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Mengetahui, Benjeng, 19 Februari 2015

Kepala Sekolah, Kaur. Kesiswaan,
SAMPING KANAN SAMPING KIRI
Drs. M. Nur, MM Drs. H. Kuslan

Buku penghubung
1
NIP. 19570817 198203 1 022 NIP. 19630901 198603 1 021
BK SPENSABEN
Buku penghubung
1

SMPN1 Benjeng Buku Hubungan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SMPN1 Benjeng Buku Hubungan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

qwertyuiopasdfghjklzxcv

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

Kepala SMP Negeri 1 Benjeng

KAMI SISWA-SISWI SMP NEGERI 1 BENJENG BERJANJI:

BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

HORMAT DAN PATUH KEPADA ORANG TUA DAN GURU

RAJIN BELAJAR DAN BEKERJA KERAS DEMI MASA DEPAN

PATUH DAN TAAT PADA TATA TERTIB SEKOLAH

MEMBINA RASA PERSATUAN DAN KESATUAN ANTAR

PELAJAR, BAIK DI SEKOLAH MAUPUN DI LUAR SEKOLAH

TATA TERTIB SISWA-SISWI SMP NEGERI 1 BENJENG

I. HAL MASUK SEKOLAH

II. HAK-HAK SISWA/SISWI

IV. LARANGAN BAGI SISWA

VI. HAL-HAL YANG BERKAITAN DENGAN ALAT ELEKTRONIK

1. Siswa yang merusak alat/peralatan elektronik milik kelas/sekolah

KAUR KETUA OSIS

Menyadari bahwa sekolah merupakan tempat untuk memperoleh

A. DATA PRIBADI SISWA

1. Nama lengkap : ...............................................................................

Nama Ayah Ibu Wali Siswa/siswi

1. Sakit yang diderita .tahun

F. DATA PENDIDIKAN DI SMP

G. AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KELOMPOK

1. Kedudukan dalam kelompok (hasil sosiometri)

2. Keterlibatan dalam kelompok kerja (mis: diskusi)

b. Pencetus ide d. Pengikut / Pengacau

4. Kerjasama dalam kelompok dan kelas

b. Mementingkan teman tertentu/kliknya

c. Mementingkan diri sendiri

a. Rupa (lukis, gambar, kriya/kerajinan tangan)

b. Musik (memainkan alat musik, bernyayi)

b. Mengarang (Puisi, cerita, lainnya sebutkan:.)

a. Bongkar pasang mesin motor/mobil

J. RENCANA MASA DEPAN

1. Pilihan sekolah lanjutan setelah lulus dari SMP Negeri 1 Benjeng

a. SMA 1 Gresik d. SMKN Cerme (Prog. ..)

b. SMA Cerme e. SMKN di luar kota (Prog

c. MAN 2 Gresik f. Lainnya tuliskan: ...

2. Rencana pendidikan lanjutan setelah SMA

a. Perguruan Tinggi (tuliskan):

3. Cita-cita/ pekerjaan yang diinginkan:

4. Keterkaitan cita-cita dengan bakat, minat dan kemampuan:

a. Sangat terkait b. Kurang terkait c. Tidak terkait

5. Dukungan orang tua terhadap cita-cita:

a. Sangat b. Kurang c. Tidak

6. Kemampuan ekonomi/biaya orang tua untuk mewujudkan cita-cita

a. Mampu b. Cukup c. Kurang d. Tidak

K. MATA PELAJARAN YANG DISUKAI

No Nama Mapel Alasan

L. MATA PELAJARAN YANG TIDAK DI SUKAI

No Nama Mapel Alasan

M. DATA BELAJAR DI RUMAH

N. FASILITAS BELAJAR DI RUMAH

O. KESULITAN BELAJAR DI RUMAH

P. Gambarlah DENAH RUMAHMU ke sekolah

No Bentuk pelanggaran Tindak Lanjut Skor

Ikat pinggang yang tidak kelihatan Diberi peringatan harus

NO JENIS BOBOT/ JENIS SANKSI

51-80 2. Dikembalikan kepada

81-100 3. Dikembalikan kepada

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA/SISWI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Kelas:_________ TAPEL: _/____

Kelas:_________ TAPEL: _/____

KELAS:____________ TAPEL:

KELAS:____________ TAPEL: