PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

JIn. Jend. Sudirman No.83, Telp. ( 0292 ) 421233 Purwodadi 58111

Purwodadl,J23Januarl 2016
K E P A D A :
Nomor 800/ /2016 Y t h . Para Kepala Satuan Kerja
Lampiran Perangkat Daerah di
L i n g k u n g a n Pemerintah Kab.
Perihal Pengangkatan, Pembebasan Sementara dan
Grobogan
P e m b e r h e n t i a n P N S dari J a b a t a n Fungsional
di
Te m p a t

Memperhatikan Surat Kepala Kantor Regional I BKN Yogyakarta Nomor :

K . R e g . I / 1 7 1 4 / 2 0 1 5 t a n g g a l 2 3 D e s e m b e r 2 0 1 5 perihal P e n d a t a a n J a b a t a n Fungsional
tertentu serta Surat Kepala B K N N o m o r : K.26-30/V. 1-1/99 t a n g g a l 2 Januari 2 0 1 5
perihal Pengangkatan, Pemberhentian Sementara dan Pemberhentian PNS dari
Jabatan Fungsional, serta dalam rangka meningkatkan tertib administrasi dan
p e l a y a n a n p e n g u s u l a n J a b a t a n Fungsional, d e n g a n in! k a m i s a m p a i k a n beberapa hal
sebagai b e r i k u t :
1. Pejabat Fungsional T e r t e n t u agar diusulkan pembebasan sementara dari
j a b a t a n n y a apablla d i a n g k a t menjadi Pejabat Struktural.
2. Pejabat Fungsional T e r t e n t u apablla d a l a m 4 ( e m p a t ) t a h u n belum d a p a t
m e n g u m p u l k a n A n g k a Kredit (AK) untuk naik j a b a t a n / p a n g k a t setingkat lebih
tinggi (kecuall g u r u ) harus diberl Surat Peringatan oleh PImpinan Unit Kerja.
3. Pejabat Fungsional T e r t e n t u d i b e b a s k a n s e m e n t a r a dari j a b a t a n n y a apablla
telah 5 (lima) tahun dalam jabatan/pangkat terakhir tidak dapat
m e n g u m p u l k a n A n g k a Kredit ( A K ) untuk naik j a b a t a n / p a n g k a t setingkat lebih
tinggi (kecuali g u r u ) .
4. Pengusulan Formasi J a b a t a n Fungsional T e r t e n t u a g a r b e r p e d o m a n pada
Peraturan t e r b a r u m a s i n g - m a s i n g j a b a t a n f u n g s i o n a l t e r t e n t u .
5. P e m r o s e s a n P e n g a n g k a t a n d a n Kenaikan J a b a t a n Fungsional T e r t e n t u (JFT)
d a l a m s a t u t a h u n dilaksanakan s e b a n y a k 2 (dua) periode, yaitu 2 (dua)
bulan setelah m a s a p e n e t a p a n PAK, d a n apablla lebih dari 2 (dua) bulan baru
d i u s u l k a n , a k a n diproses pada periode b e r i k u t n y a .
6. Mengisi formulir P e n d a t a a n Pegawai Negeri Sipil di lingkungan SKPD/Instansi
S a u d a r a y a n g d i a n g k a t C P N S d e n g a n f o r m a s i J a b a t a n Fungsional Tertentu
(JFT) namun belum diangkat dalam jabatan sesuai dengan formasinya
(sesuai lampiran I), d a n dikirim ke B K D K a b . G r o b o g a n (Bidang R e n b a n g p e g )
paling l a m b a t t a n g g a l 4 Februari 2 0 1 6 beserta softcopy melalui email :
bkd_kabgrobogan@yahoo.com.

S e l a n j u t n y a kami minta p a d a S a u d a r a a g a r d a l a m setiap p e n g u s u l a n Jabatan

Fungsional T e r t e n t u dilengkapi Daftar Nominatif Usulan ( s e b a g a i m a n a contoh d a l a m
Lampiran II) d a n berkas pendukung persyaratan (sebagaimana tercantum dalam
lampiran III).

Demikian untuk menjadikan maklum.

GROBOGAN
Daerah

t a m a Muda
Tembusan disampaikan Kepada, Yth:
1. Bupati Grobogan ( sebagai laporan); 0 4 198403 1 O i l .
2. Sekretaris Daerah Kab. Grobogan (sebagai laporan);
3. Arsip.
 Lampiran I Surat Bupati Grobogan
Nomor: SOO /J^
Tanggal ; 2 3 - / - ^ 0 / 6
PENDATAAN JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
INSTANSI :

ALAoAN DbLUM UlANoivAl

NO NAMA NIP JABATAN DALAM FORMASI C P N S TMT PENGANGKATAN CPNS UNIT K E R J A KET
KEDALAM JFT

1 Bidan

2 Perawat

3 Penyuluh Pertanian

4 Penyuluh K B

5 Guru

6 Auditor

7 Dokter

8 Fisioterapis

9 Pamong Belaiar

10 dan Jabatan Fungsional lainnya sesuai Formasi Jabatan dalam C P N S

softcopy dikirim email ke bkd_kabgrobogan@yahoo.com Purwodadi, ...

Kepala S K P D

Nama
Nip
 Lampiran I! Surat Bupati Grobogan
Nomor: SOQ/fS/^l (9
DAFTAR USULAN * JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU Tanggal ^3 - /- -^>/^
INSTANSI :
NO NIP NAMA PENDIDIKAN GOL TMT JENIS USUL J F T * JFT LAMA JFT BARU A K L A M A A K B A R U UNIT K E R J A K E T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

*) Jenis Usui Jabatan Jabatan Fungsional Tertentu

Pengangkatan/Kenaikan/Penyesuaian/Pembebasan/Pengangkatan Kembali/Pemberhentian Purwodadi, ...
Kepala S K P D

Nama
Nip
 Lampiran III Surat Bupati Grobogan
Daftar Lampiran Berkas Syarat Usulan Pengajuan Jabatan Fungsional Tertentu (JFT)

No Syarat Usui Jabatan Fungsional secara Umum Pengangkatan Pertama Kali Kenaikan/Penyesuaian Pembebasan Sementara Karena Tugas Belajar

1 D
rMAA A iW
ir M A /aall H
u dal ln A
MlK/fhl li lr F
r rc rPAir
M I \ Fr P A g tpralfhir Fr PAK terakhir

Fc. SK Bupati Grobogan tentang Penetapan Tugas

2 FC SK CPNS /PNS/KP/Jabatan Fungsional FCSK C P N S / P N S Fc. PAK terdahulu (sejak SK JFT/KP terakhir)
Belaiar
3 Fc Ijasah terakhir+Transkrip nilai Fc Ijasah terakhir+Transkrip nilai Fc SK Jabatan Fungsional terakhir Fc SK Jabatan Fungsional terakhir
Fc. Penilaian Prestasi Kerja sekurang- Fc. Penilaian Prestasi Kerja sekurang-
4 kurangnya bernilai balk dalam 1 tahun kurangnya bernilai baik dalam 1 tahun Fc SK Kenaikan Pangkat terakhir Fc SK Kenaikan Pangkat terakhir
terakhir terakhir
r Syarat-syarat lain sesuai aturan masing- FC Surat Penugasan/ Surat Pernyataan
D rL, I J d b d i 1 L t r i d N l l i I ^ l l d l i b K l l | J lllldi FL. i j d j d i i L c i d i M i i i ~ i i d i i > f \ i i p itiidi
masing jabatan Melaksanakan Tugas

Fc. Penilaian Prestasi Kerja sekurang-kurangnya bernilai Fc. Penilaian Prestasi Kerja sekurang-kurangnya
6 Diajukan dalam rangkapl (satu)
baik dalam 1 tahun terakhir bernilai baik dalam 1 tahun terakhir

FC SK Ijin Belajar dan Ijin penggunaan gelar (jlka

Semua bahan dilegalisir oleh pejabat yang
7 mengusulkan Ijasah baru)
berwenang SK Ujl Kompetensi (bag! JFT yang mensyaratkan)

Surat pengantar dan Nominatif Usulan dari Fc. dokumen dan Surat Pengembangan Profesi (bagi JFT
8
pimpinan unit kerja yang mensyaratkan Pengembangan Profesi)

Pembebasan Sementara Karena Tidak

Pembebasan Sementara Karena Dltugaskan
No Dapat Mengumpulkan Angka Kredit Pengangkatan Kembali Jabatan Fungsional Pemberhentian dari Jabatan Fungsionai
Secara Penuh Diluar Jabatan Fungsional
selam? 5 (lim?) fahyn
1 Fc. PAK terakhir Fc. PAK terakhir Fc. PAK terakhir Fc. PAK terakhir

Fc. SK Bupati Grobogan tentang Pengangkatan

2 Fc. PAK terdahulu (sejak SK JFT/KP terakhir) Fc. PAK terdahulu (sejak SK JFT/KP terakhir) Fc. SK Pembebasan Sementara
PNS dalam Jabatan Struktural

3 Fc SK Jabatan Fungsional terakhir Fc SK Jabatan Fungsional terakhir Fc SK Jabatan Fungsional terakhir Fc SK jabatan Fungsional terakhir

4 Fc SK Kenaikan Pangkat terakhir Fc SK Kenaikan Pangkat terakhir Fc SK Kenaikan Pangkat terakhir Fc SK Kenaikan Pangkat terakhir

Fc. Penilaian Prestasi Kerja sekurang-

Fc. Penilaian Prestasi Kerja sekurang-kurangnya
5 Fc Ijasah terakhir+Transkrip nilai kurangnya bernilai baik dalam 1 tahun Fc Ijasah terakhir+Transkrip nilai
bernilai baik dalam 1 tahun terakhir
terakhir
Fc. Penilaian Prestasi Kerja sekurang- Fc. Penilaian Prestasi Kerja sekurang-kurangnya
6 Fc Ijasah terakhir+Transkrip nilai Fc Ijasah terakhir+Transkrip nilai
kurangnya bernilai baik dalam 1 tahun terakhir bernilai baik dalam 1 tahun terakhir

Fc. SK Pembebasan Sementara/ FC Surat Penugasan/ Surat

7
Pernyataan Melaksanakan Tugas