Topik: Sepsis, Selulitis Cruris Dextra, & Bronchitis Unspecified

Tanggal: 23 Agustus 2016 Presenter: dr. Akhmad Ikhsan Prafita Putra

Nama Pasien: Tn. S No. RM: 16631948
Tanggal Presentasi: Pendamping : dr. Herlin Ratnawati, MPH
Tempat Presentasi: RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Laki-laki, 62 tahun, penurunan kesadaran, terdapat luka melepuh di

tungkai bawah kanan akibat terkena knalpot sepeda motor
Tujuan:
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien sepsis
Bahan Bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara Membahas Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
diskusi
Data Pasien Nama: Tn. S No CM : 16631948
DPJP dr. Marsuji, Sp.B.
dr. Mia Melinda, Sp.PD.
Nama RS: RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar Telp : (0342) 809740
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran klinis
Diagnosis: Hipoglikemia
Gambaran klinis:
Pasien datang ke IGD RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar tanggal 19 Agustus
2016 dengan keluhan luka melepuh di tungkai bawah kanan setelah terkena knalpot
sepeda motor tiga hari sebelum masuk rumah sakit. Luka bengkak, nyeri, berbau,
dan berwarna merah kehitaman disertai kantung-kantung yang berisi darah dan
nanah. Selain itu, pasien juga mengeluh penurunan nafsu makan, batuk sedikit
berdahak, kepala pusing, dan badan lemas.
 Pasien direncanakan untuk program debridement di ruang operasi saat kondisi
sudah stabil. Namun pada hari perawatan keempat, pasien tiba-tiba mengalami
penurunan kesadaran dan tidak bisa diajak bicara hanya bergumam. Keluarga tidak
mengungkapkan adanya mual, muntah, nyeri kepala, dan gangguan BAK/BAB.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang sama disangkal
Riwayat trauma terkena kenalpot sepeda motor 3 hari sebelum masuk rumah
sakit
PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum: penurunan kesadaran
- Kesadaran: E2M3V2
- Vital signs
- Tekanan darah: 130/80 mmHg
- Nadi: 88 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
- Frekuensi napas: 30 kali/menit
- Suhu tubuh: 36.2 C aksilla
- Mata: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil: isokor, reflek cahaya (+/+)
cepat
- Leher: deviasi trakea (-), pembesaran limfa nodi servikalis (-)
- Thoraks:
- Inspeksi: retraksi (+) ringan, pengembangan paru simetris
- Palpasi: nyeri (-), fremitus normal, batas jantung meningkat 2 jari LMCS
- Perkusi: sonor di seluruh lapang thorak, kesan tidak ada pelebaran batas
jantung
- Auskultasi: Paru: vesikuler (+/+), Rhonchi (+/+) parahiler minimal, Jantung:
S1-2 reguler, ST (-/-/-/-)
- Abdomen:
- Inspeksi: tampak datar, tidak tampak jejas
- Auskultasi: peristalik usus normal, frekuensi 6-8 kali/menit
- Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen
- Palpasi: soefl, hepar teraba 2 jari BACD tepi tajam permukaan licin, lien
tidak teraba, nyeri tekan (+) regio inguinal sinistra lokasi massa.
 - Ekstremitas:
- Motorik dan sensorik tidak dapat dinilai
- Terdapat luka melepuh di cruris dextra
- Perabaan akral hangat
- Status Lokalis:
Regio cruris dextra
- Inspeksi: tampak luka dengan dasar eritema disertai dengan bula berisi
darah dan nanah. Luas luka hampir seluas cruris dextra.
- Palpasi: teraba hangat, edema (+) nonpitting, nyeri (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 22 Agustus 2016
Hb 12.7 g/dL
Leukosit 19.700 /uL
Ht 38.4 %
Trombosit 82.500 /uL
MCV/MCH/MCHC 87.8/29.1/33.2
LED/BBS 91-133 /jam
PPT 13.0 detik
INR 1.14
APTT 28.9 detik
Serum Creatinin 8.3 mg/dL
BUN 105 mg/dL
Asam Urat 16.6 mg/dL
GDA 83 mg/dL
Bilirubin total 3.18 mg/dL
Bilirubin direk 0.75 mg/dL
ALP 354 u/L
SGOT 82 u/L
SGPT 63 u/L
Albumin 2.03 g/dL
Gamma GT 73 u/L
HbSAg/ HIV/ AntiHCV nonreaktif

Rontgen Thorak PA
- Peningkatan corakan bronchovaskular kesan bronchitis unspesified
DIAGNOSIS
Primer:
- Sepsis Berat
Sekunder:
- Selulitis cruris dextra
- Bronchitis unspecified
Daftar Pustaka
1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah, 2nd Ed. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2004
2. Dellinger R, Levy M, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal S, et al. Surviving
Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis
and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine. 2013; 41(2): 580-635
3. Hollenberg S, Ahrens T, Annane D, Astiz M, Chalfin D, Dasra J, et al. Practice
Parameters for Hemodynamic Support of Sepsis in Adult Patients: 2004 Update.
Critical Care Medicine. 2004; 32(9): 1928-48
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis sepsis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang
2. Penatalaksanaan sepsis dan faktor risiko

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subyektif
Pasien laki-laki, 60 tahun dengan luka lepuh di tungkai bawah kanan disertai
bengkak, nyeri, berbau, dan berwarna merah kehitaman disertai bula berisi darah
dan nanah. Luka ini dapat menjadi port dentry masuknya bakteri yang
menyebabkan sepsis.
Pasien juga mengeluh adanya batuk. Batuk merupakan respon fisiologis
saluran nafas akibat adanya benda asing yang masuk dalam saluran nafas. Benda
asing dapat berupa bakteri. Bakteri pada saluran nafas dapat memicu infeksi dan
berisiko terjadinya sepsis.
Penurunan kesadaran yang terjadi pada pasien ini dapat menjadi salah satu
tanda timbulnya perburukan kondisi. Infeksi yang terjadi melalui luka lepuh dan
 saluran nafas menyebabkan sepsis. Inflamasi akibat sepsis memicu disfungsi
multiorgan yang dapat mengancam nyawa.
2. Obyektif
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan USG
abdomen, diagnosis keluhan pasien ditegakkan berdasarkan:
a. Adanya port dentry infeksi yaitu selulitus cruris dextra dan infeksi saluran
nafas
b. Gejala klinis berupa timbulnya penurunan kesadaran mendukung diagnosis
adanya perburukan kondisi
c. Gejala klinis batuk berdahak mendukung diagnosis infeksi saluran nafas yang
diperkuat dengan adanya gambaran peningkatan corakan bronkovaskular
curiga adanya bronchitis.
d. Pemeriksaan fisik ditemukan: GCS E2M3V2, takipneu, rhonki perihiler
minimal bilateral, selulitis cruris dextra
e. Pemeriksaan penungjang ditemukan: leukositosis dan peningkatan LED
3. Assesment
a. Sepsis
Sepsis didefinisikan sebagai infeksi yang disertai manifestasi sistemik
akibat infeksi tersebut. Sebanyak 1-3% pasien yang masuk ke rumah sakit
rujukan terdiagnosis sepsis dan berhubungan dengan mortalitas 28 hari sebesar
34% dan mortalitas 5 bulan sebesar 45%. Insidensi sepsis berdasarkan
kelompok usia lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan.
Patogenesis sepsis diawali dengan adanya inflamasi akibat interaksi antara
tubuh dengan mikroorganisme penyebab infeksi. Respon inflamasi berfungsi
melindungi tubuh dari kerusakan jaringan akibat infeksi tetapi beberapa
mediator inflamasi berpotensi memberikan bahaya bagi tubuh. Respon tubuh
terhadap infeksi ditentukan oleh tiga faktor yaitu humoral, selular, dan reaksi
neuroendokrin. Sel inflamasi seperti netrofil, monosit, makrofag, basofil, dan
trombosit berinteraksi dengan endotel diperantarai oleh mediator inflamasi.
Sirkulasi mikrovaskular akan terganggu dengan adanya aktivasi koagulasi dan
sistem komplemen. Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan iskemia yang
mengubah respirasi selular. Insufisiensi pasokan O2 oleh darah menyebabkan
hipoksemia jaringan yang akan memicu penurunan kontraktilitas miokardial,
penurunan RVS, hipotensi, asidosis metabolik, hiperglikemia dan
komplikasinya, sindrom disfungsi multiorgan, dan kematian.
Sepsis berat didefinisikan sebagai sepsis yang disertai dengan disfungsi
organ atau hipoperfusi jaringan. Sepsis hipotensi adalah sepsis dengan TDS <
90 mmHg atau MAP < 70 mmHg atau TDS < 70 mmHg, atau penurunan TDS
> 40 mmHg atau < dua standard deviasi (SD) dibawah tekanan darah normal
sesuai usia tanpa penyebab lain hipotensi. Syok sepsis didefinisikan sebagai
hipotensi persisten akibat sepsis meskipun telah diberikan resusitasi cairan.
Sepsis hipoperfusi adalah sepsis yang disertai dengan peningkatan laktat, atau
oligouria. Diagnosis sepsis berdasarkan Surviving Sepsis Campaign (SSC)
2012 adalah infeksi (terbukti atau suspek) yang disertai dengan beberapa
kriteria sebagai berikut.

Tabel 1. Kriteria Sepsis

Variabel Umum
Demam (> 38.30C)
Hipotermia (suhu sentral < 360C)
Heart rate > 90/menit atau > 2 SD di atas skala normal berdasarkan usia
Takipnea
Gangguan status mental
Edema signifikan atau keseimbangan carian (> 20 mL/kgBB lebih dari 24 jam)
Hiperglikemia (glukosa plasma > 140 md/dL atau 7.7 mmol/L) tanpa diabetes
Variabel Inflamasi
Leukositosis (leukosit > 12.000/L
Leucopenia (leukosit < 4000/L
Leukosit normal dengan lebih dari 10% bentuk imatur
Protein C-reaktif plasma > 2 SD di atas skala normal
Prokalsitonin plasma > 2 SD di atas skala normal
Variabel Hemodinamik
Hipotensi arterial (TDS < 90 mmHg, MAP < 70 mmHg, atau TDS turun > 40 mmHg
atau < dua SD dibawah tekanan darah normal sesuai usia
Variabel Disfungsi Organ
Hipoksemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
Oligouria akut (luaran urin < 0.5 mL/kgBB/jam minimal 2 jam dengan resusitasi
adekuat)
Kreatinin > 0.5 mg/dL atau 44.2 mol/L
Abnormalitas koagulasi (INR > 1.5 atau aPTT > 60 detik)
Ileus
Trombositopenia (< 100.000/L)
Hiperbilirubinemia (> 4 mg/dL atau 70 mol/L)
Variabel Perfusi Jaringan
Hiperlaktatemia (> 1 mmol/L)
Penurunan capillary refill atau ptekie
Keterangan: INR, international normalized ratio; aPTT: activated partial thromboplastin time
 Diagnosis sepsis berat berdasarkan SSC 2012 adalah sepsis yang disertai
hipoperfusi atau disfungsi organ. Apabila sepsis memenuhi salah satu kriteria
berikut maka bisa disebut sepsis berat.

Tabel 2. Kriteria Sepsis Berat

Hipotensi
Peningkatan kadar laktat
Luaran urin < 0.5 mL/kgBB/jam minimal 2 jam dengan resusitasi adekuat
Acute Lung Injury
PaO2/FiO2 < 250 tanpa pneumonia
PaO2/FiO2 < 200 dengan pneumonia
Kreatinin > 2.0 mg/dL atau 44.2 mol/L
Hiperbilirubinemia (> 2 mg/dL atau 34.2 mol/L)
Trombositopenia (< 100.000/L)
Koagulopati (INR > 1.5)

Syok sepsis merupakan bentuk paling umum dari syok distributif. Syok
sepsis disebabkan karena agen infeksius menginduksi mediator-mediator
inflamasi vaskular sehingga terjadi dekompensasi hemodinamik. Syok sepsis
menyebabkan pasokan O2 jaringan tidak adekuat yang berhubungan dengan
vasodilatasi perifer sistemik meskipun diimbangi dengan peningkatan cardiac
output (CO). Respon terhadap inflamasi sistemik menyebabkan vasodilatasi
patologis, hipovolemia relatif dan absolut, disfungsi miokardial, dan gangguan
distribusi sirkulasi. Meskipun volume intravaskular kembali setelah resusitasi,
abdormalitas mikrovaskular tetap terjadi dan menyebabkan maldistribusi CO.
4. Plan
Diagnosis
Primer:
- Sepsis Berat
Sekunder:
- Selulitis Cruris Dextra
- Bronchitis unspecified
Pengobatan
a. Perencanaan terapi
- O2 NC 2-4 lpm
- IVFD NS 20 tpm
- Inj. Levofloxacin 1 x 500 mg
- Infus Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Ranitidine 3 x 50 mg
- Infus Paracetamol 3 x 500 mg (prn, suhu >38oC)
- Rawat ICU
- Diet TKTP cair 6 x 200 cc via NGT
- Pasang DC
b. Perencanaan diagnosis lanjutan
- LFT, RFT, FH, SE, profil lipid, asam urat, albumin, GD1/GD2, screening,
EKG, kultur pus kulit dan darah, tes sensitifitas antibiotik
c. Perencanaan konsultasi
- Konsul Sp.PD terkait terapi pada pasien sepsis
- Konsul Sp.B terkait tindakan selulitis
Pendidikan
a. Diagnosis dan penatalaksanaan pada pasien dengan sepsis, dan kebutuhan
perawatan ICU
b. Komplikasi yang ditimbulkan pada pasien sepsis
c. Kemungkinan perburukan yang berujung pada mortalitas
 Kota Blitar, September 2016
RSUD Mardi Waluyo
Mengetahui

Pendamping Internship, Dokter Penanggung Jawab Pasien,

dr. Herlin Ratnawati, MPH dr. Marsuji, Sp.B.