RUMAH SAKIT

PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK

UJUNGPANGKAH GRESIK
Sekretariat: Jl. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah Gresik Telp: (031)3940876, Fax: (031) 3942410

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU
Nomor : 03/KEP/IV.6/A/2014

Tentang
KEBIJAKAN PELAYANAN
Rumah Sakit Muhammadiyah Kalitidu

Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Kalitidu :

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
maka diperlukan penyelenggaraan yang bermutu tinggi
2. Bahwa untuk menjamin agar pelaksanaan pelayanan tersebut
berjalan lancar perlu adanya kebijakan yang melandasi setiap
tindakan yang ada di rumah sakit
3. Maka perlu dibuat kebijakan pelayanan untuk mencapai tujuan
tersebut pada pasal dua
4. Pelaksanaannya perlu dituangkan dalam bentuk surat keputusan

Mengingat : 1. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. SK-MPKU Cabang Ujung Pangkah Gresik, No.
014/KEP/V.6/H/2013. Tanggal 1 Maret 2013, tentang Struktur
dan Job Discription Karyawan RS PKU Muhammadiyah
Sekapuk

Memperhatikan : Hasil keputusan rapat Kepala Bagian dengan Direktur RS PKU

Muhammadiyah Sekapuk pada tanggal 8 April 2014

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Kebijakan pelayanan RS Muhammadiyah Kalitidu

Pertama : Menetapkan kebijakan pelayanan RS Muhammadiyah Kalitidu,

dengan ketentuan sebagai terlampir dalam surat keputusan ini.
Kedua : Mengamanatkan bagian yang terkait untuk memperhatikan dan
mengawasi pelaksanaan kebijakan ini berdasarkan ketentuan
yang diberlakukan
Ketiga : Keputusan ini berlaku mulai sejak ditetapkan, dengan ketentuan
apabila terjadi ketidaksesuaian dalam pelaksanaanya dilakukan
penyempurnaan seperlunya.

Ditetapkan di : Kalitidu
Pada tanggal :

Direktur
RS Muhammadiyah Kalitidu

dr. Hj. Diana Kawulaningsari, M.MKes

NBM. 992 241
Lampiran : 03 /KEP/IV.6/A/2014
Tentang : Kebijakan Pelayanan RS Muhammadiyah Kalitidu

KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

1. Pelayanan Instalasi
a. Pelayanan di IGD, rawat inap, rawat intensif, laboratorium dan radiologi dilaksanakan dalam
24 jam. Pelayanan rawat jalan sesuai dengan jadwal praktek dokter. Pelayanan kamar
operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan dilanjutkan dengan sistem on call.
b. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
c. Seluruh staf rumah sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan
standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS dan
etika RS yang berlaku.
d. Rumah sakit memberikan asuhan yang seragam bagi semua pasien dalam formulir
pencatatan terpadu.
e. Rencana asuhan diintergrasikan dan dikoordinasi diantara berbagai unit kerja dan pelayanan
oleh seorang case manager.
f. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib sesuai dengan ketentuan Kesehatan
dan Keselamatan Kerja termasuk dalam penggunaan APD
2. Rumah sakit mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan membuat penugasan kerja klinis
berdasarkan atas kredensial staf medis.
3. RS melakukan rekredensial atau pemutihan bagi profesi dokter
4. Skrining dan triage :
a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani
oleh RS.
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau diagnostic imajing sebelumnya.
c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti
untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
5. Identifikasi
a. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki identifikasi pasien pada setiap
pasien yang mendapatkan pelayanan di rumah sakit Muhammadiyah Kalitidu
b. Pelaksanaan identifikasi pasien menggunakan 2 detail wajib yaitu nama (e-KTP) dan nomer
rekam medis.
c. Penulisan pada gelang pasien secara manual menggunakan spidol permanen warna hitam
dengan huruf capital, maksimal 12 karakter jika nama melebihi 12 karakter dilakukan
penyingkatan nama depan dan belakang.
d. Pelaksanaan identifikasi dilakukan sebelum pemberian obat, darah atau produk
darah,sebelum pengobatan atau prosedur, serta saat mengambil sample darah, urin atau
cairan tubuh untuk pemeriksaan klinis.
e. Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan visual
(melihat gelang pasien)
f. Warna gelang dan kancing penanda yang di persaratkan adalah
1). Gelang warna pink untuk perempuan
2). Gelang warna biru untuk laki-laki
3). Gelang warna putih untuk pasien jenis kelamin yang tidak jelas
4). Kancing penanda Merah Untuk Pasien Alergi
5). Kancing penanda Kuning untuk pasien dengan resiko jatuh
6). Kancing penanda ungu untuk pasien atau keluarga yang menolak dilakukan resusitasi
(Do Not Recusitation)
g. Pada Gelang identifikasi pasien: nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP, bila
tidak ada gunakan KTP/Kartu identitas lainnya, bila tidak ada semuanya minta
pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan oleh RS
dengan huruf capital pada kotak kata huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat,
tidak boleh salah ketik walaupun satu huruf.
h. Pasien rawat jalan tidak harus memakai gelang identitas pasien kecuali telah
ditetapkan lain oleh rumah sakit misalnya ruang hemodialisa, endoskopi.
i. Pasien dengan nama sama harus diberi tanda: HATI-HATI DENGAN NAMA SAMA
pada rekam medic dan semua formulir permintaan penunjang.
 j. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien di
IGD, HCU, dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas
pasien.
6. Transfer perpindahan pasien di dalam rumah sakit:
a. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.
7. Transfer keluar rumah sakit
a. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan darimana
pasien berasal.
b. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan
dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
c. Kerja sama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit pemerintah.
d. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
8. Penundaan pelayanan
a. Memberika informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
9. Pemulangan pasien
a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan
pasien untuk dipulangkan 2x24 jam setelah pasien masuk rumah inap.
10. Transportasi
a. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
b. Pasien yang akan ditransportasi dengan menggunakan ambulan rumah sakit wajib dimonitor.
11. Hak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit
a. Pelayanan yang menghormati dan merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama
dan spiritual pasien untuk semua agama dan sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
b. Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien.
c. Pelayanan melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan. perlindungan
harta milik pasien rawat inap disimpan dalam lemari di ruang Administrasi.
d. Pelayanan melindungi dari kekerasan fisik. Setiap pengunjung atau tamu diluar jam kunjung
di beri ID card (tanda pengenal) dan pada saat jam kunjung pengunjung atau tamu harus
lapor dan dibatasi jumlah pengunjung atau tamu dalam ruang rawat inap.
e. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang beresiko mendapatkan
perlindungan yang layak.
f. Kelompok beresiko, bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurang atau tidak mampu
melindungi dirinya dimonitor dengan menggunakan CCTV. Pemantauan CCTV
dilaksanakan dalam 24 jam oleh pengawas yang tidak mempunyai tugas rangkap. Pengawas
CCTV adalah petugas IT dan Satpam.
g. Rumah Sakit melakukan pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil atau
terisolasi dengan CCTV.
h. Pernyataan persetujuan (Informed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami
pasien.
i. Rumah sakit memberikan penjelasan yang memadahi tentang penyakit, sarana pengobatan,
dan para pemberi pelayanan, sehingga pasien dan keluarga dapat membuat keputusan tentang
pelayanan. Penjelasan yang diberikan meliputi:
1) Kondisi pasien
2) Usulan pengobatan
3) Nama individu yang memberikan pengobatan
4) Kemungkinan manfaat dan kekurangannya
5) Kemungkinan alternative
6) Kemungkinan keberhasilan
7) Kemungkinan timbulnya maslah selama masa pemulihan
8) Kemungkinan hasil yang terjadi apabila tidak diobati
j. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk persetujuan informed consent oleh orang lain
selain pasien sesuai dengan Undang-Undang, budaya dan adat istiadat. Persetujuan informed
consent oleh orang lain selain pasien dicatat dalam rekam medis pasien.
1) Bagi pasien di bawah 18 tahun, informed consent diberikan oleh mereka menurut urutan
hak, sebagai berikut:
a) Ayah/ibu kandung
 b) Kakek/nenek kandung
c) Saudara kandung dewasa
2) Bagi pasien di bawah 18 tahun dan tidak mempunyai orang tua, informed consent
diberikan oleh mereka meneurut hak sebagai berikut:
a) Kakek/nenek kandung
b) Saudara kandung dewasa
c) Induk semang/wali yang sah
3) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan atau penolakan medis
diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
a) Ayah/ibu kandung
b) Kakek/nenek kandung
c) Wali yang sah
d) Saudara kandung dewasa
4) Bagi pasien di bawah 18 tahun yang sudah menikah maka informed consent oleh pasien
sendiri.
k. Persetujuan umum pelayanan kesehatan (general Consent) meliputi:
1) Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
2) Persetujuan untuk pelepasan informasi
3) Hak dan tanggung jawab pasien
4) Informasi rawat inap
5) Privasi
6) Informasi biaya
Persetujuan umum pelayanan kesehatan dilakukan di ruang pendaftaran untuk pasien rawat
inap.
l. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anastesi, penggunaan darah atau produk darah
dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
m. Rumah sakit mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan.
n. Rumah sakit memberikan hak pasien yang bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut
untuk mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan baik didalam maupun diluar
rumah sakit.
o. Rumah sakit memberikan edukasi secara rutin pada pasien dan atau keluarga.
p. RS menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien dengan memberikan hak
sepenuhnya kepada pasien untuk memberikan perwalian kepada siapa informasi tentang
kesehatannya dapat diberikan.
DPJP dan dokter ruangan yang bertugas menginformasikan hasil pelayanan dan pengobatan
serta hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan.
q. Manajemen konflik
1) Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai proses untuk
menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien.
2) Rumah sakit menyediakan media dan petugas untuk menyampaiakan keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat.
3) Rumah sakit menyelidiki, menelaah serta melibatkan pasien dan keluarga dalam proses
penyelesaian.
12. Penolakan pelayanan dan pengobatan:
a. Rumah sakit memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
b. Rumah sakit memberitahukan hak pasien dan keluarga tentang tersedianya alternative
pelayanan dan pengobatan.
c. Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan pasien
untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar
(Do not resuscitate).
13. Pelayanan pasien berisiko tinggi dan dan penyedia pelayanan risiko tinggi
a. Rumah sakit memberikan pelayanan resusitasi di rumah sakit.
b. Rumah sakit mengidentifikasi staf untuk dilatih memberikan resusitasi yaitu staf medis dan
non medis (sekuriti, sopir, petugas registrasi, kasir, dan customer service).
c. Rumah sakit mengatur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah.
 d. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life
support) atau dalam keadaan koma
e. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan
kekebalan tubuh (immune-suppressed).
f. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menjalani dialysis.
g. Rumah sakit mengatur penggunaan alat pengekang (restrain) dan perawatan pasien yang
memakai alat pengekang.
h. Rumah sakit mengatur perawatan pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak
dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.
14. Pelayanan pasien tahap terminal
a. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan
kasih sayang pada akhir kehidupannya.
15. Assemen pasien
a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui sutu proses assesmen.
b. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku
dan sertifikasi dapat melakukan assesmen.
c. Assesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisipasien atau kebijakan rumah sakit
d. Assesmen awal keperawatan dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit
e. Assesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau
riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
f. Untuk assesmen yang kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak assesmen dicatat dalam rekam medispasien pada saat masuk rawat
inap.
g. Assesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)
h. Semua pasien dilakukan assesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien
i. Data dan informasi assesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan
16. Manajemen obat:
a. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area
tersebut, bila diperkenankan kebijakan
b. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan
disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).
17. Penanganan Obat High Alert
a. Obat high alert adalah obat-obatan yang memiliki resiko lebih tinggi untuk
menyebabkan/menimbulkan adanya komplikasi/membahayakan pasien secara signifikan jika
terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya).
b. Obat-obat high alert di rumah sakit ditentukan oleh Panitia Farmasi dan Terapi Rumah Sakit.
c. Informasi tentang obat-obat high alert dicantumkan di formularium rumah sakit.
d. Unit farmasi bertanggung jawab terhadap semua sediaan farmasi/perbekalan farmasi yang
beredar di rumah sakit termasuk obat high alert.
Penatalaksanaan, pengawasan penyelenggaraan pelayanan obat high alert dilaksanakan oleh
Kepala ruang Farmasi RS PKU Muhammadiyah Sekapuk.
e. Pemberian label khusus pada obat high alert antara lain menggunakan huruf besar tertulis
HIGH ALERT! DOUBLE CHEK, background label warna merah dan ditempelkan. Khusus
obat LASA berwarna kombinasi kuning merah.
f. Penyimpanan obat high alert ditempatkan pada tempat khusus yaitu lemari yang
sekelilingnya berselotip merah dan dipisahkan dengan obat yang lain.
g. Sebelum pemberian pada pasien harus dilakukan cek ulang dan double cek dengan petugas
yang berbeda (meliputi: identitas pasien, identitas obat, konsentrasi obat yang akan
diberikan, aturan dan cara pakai obat).
h. Setiap perawat yang memberikan obat high alert pada pasien harus tanda tangan dan nama
terang pada lembar pemberian obat.
 i. Pada obat high alert dengan konsentrasi tinggi harus dilakukan pengenceran/ pelaruan yang
sempurna (dengan cara dikocok) sebelum digunakan dan diberi label/stiker khusus.
j. Permintaan obat high alert dilakukan oleh DPJP.
k. Obat high alert tidak boleh disimpan di unit perawatan pasien.
l. Lokasi penyimpanan obat high alert hanya di logistic farmasi, pelayanan farmasi, IGD, dan
kamar operasi.
m. Pengawasan lebih ketat oleh perawat kepada pasien yang diterpi dengan obat high alert
untuk menghindari hal yang tidak diinginkan.
18. Manajemen nutirsi:
a. Pasien diskrining untuk status gizi
b. Penyiapan, penyimpanandan penyajian makanan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan
19. Manajemen nyeri
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan assesmen
apabila ada rasa nyerinya
20. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
a. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi,tepat
prosedur dan tepat pasien operasi.
b. Pelaksanaan identifikasi lokasi operasi dengan melibatkan pasien dan keluarga dalam proses
penandaan dan dilakukan oleh dokter operator.
c. penandaan lokasi operasi dengan tanda O dengan spidol permanen warna hitam dan warna
merah pada kulit warna gelap
d. Jika terjadi cyto operasi penandaan dapat dilakukan diruang penerimaan pasien di kamar
operasi dengan melibatkan pasien, keluarga dan dokter operator.
e. Proses pelaksanaan memverifikasi pasien saat pre operasi tepat lokasi, tepat prosedur dan
tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia dan tepat serta
serta dilakukan cek list oleh petugas kamar operasi.
f. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/ mendokumentasikan prosedur
sebelum dilakukan anastesi/ Sign in, Sebelum dilakukan incici/ Time out, dan saat selasai
operasi/ Sign out.
g. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu :
1). Kasus organ tunggal ( misalnya Operasi Caesar, Jantung )
2). Kasus intervensi seperti kateter jantung
3). TUR, Cirkumsisi
4). Kasus yang melibatkan gigi dan mulut, pada kasus gigi akan ditandai pada rontgen gigi
5). Prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana penandaan akan menyebabkan tato
permanen.
6). Dimana secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda : permukaan
mukosa, perineum, haemorroidectomy
7). Bila pasien menolak dan sudah dijelaskan, pasien dan keluarga diminta menandatangani
surat penolakan.
21. Penandaan lokasi operasi
a. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multiple struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang).
b. Perlu melibatkan pasien
c. Tidak mudah luntur terkena air atau alcohol atau betadine.
d. Mudah dikenali.
e. Digunakan secara konsisten di RS.
f. Dibuat oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan.
g. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai
saat akan disayat.
22. Kebijakan verifikasi praoperatif
a. Verifikasi lokasi, prosedur dan pasien yang benar.
b. Pastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi
label dan dipampang dengan baik.
c. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant yang dibutuhkan.
d. Tahap time out:
1) Memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan diselesaikan.
2) Dilakukan ditempat tindakan tepat sebelum dimulai.
 3) Melibatkan seluruh tim operasi.
e. Pakai Surgical Safety Ceklist (WHO, 2009).
23. Hand hygiene
a. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan dengan menjaga kebersihan tangan.
b. Penerapan prosedur cuci tangan dilakukan dengan cara :
1). Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir dengan waktu 40-60 detik jika tangan terlihat
kotor.
2). Cuci tangan dengan Handrub dengan waktu 20-30 detik.
c. Semua staf rumah sakit wajib memahami dan melaksanakan standar 5 momen cuci tangan
yaitu :
1). Sebelum kontak dengan pasien
2). Sebelum melakukan tindakan aseptik
3). Setelah kontak dengan pasien
4). Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5). Setelah kontak lingkungan sekitar pasien
d. Rumah sakit menyiapkan petunjuk cuci tangan pada setiap tempat yang diperlukan serta
menyiapkan sarana pendukungnya ( tempat dan cairan cuci tangan, petunjuk cuci tangan,
tissue tebal) di ruangan pasien dan tempat lain yang diperlukan.
24. Risiko jatuh
a. Rumah sakit menerapkan Assesmen resiko pasien jatuh dan melakukan evaluasi dalam 24
jam dengan menggunakan :
1). Skala Humty Dumpty : Untuk pasien Anak
2). Skala Morse : Untuk pasien Dewasa
b. Setiap pasien yang telah diidentifikasi resiko pasien jatuh dilakukan pemasangan kancing
penanda kuning untuk pasien dengan resiko jatuh rendah dan tinggi.
c. Setiap pasien yang diidentifikasi resiko jatuh telah diberikan penjelasan atau rencana untuk
mencegahnya sesuai kreteria oleh staf keperawatan yang kompeten.
d. Penerapan asesmen awal resiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien
bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
e. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap berisiko
f. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan cedera akibat jatuh maupun
dampak yang berakibat secara tidak sengaja.
g. Jika terjadi insiden (KNC/KTD/Sentinel) harus dilaporkan melalui format insiden
keselamatan pasien pada komite keselamatan pasien rumah sakit dalam waktu maksimal 2 x
24 jam
25. Dokter Penanggungjawab Pelayanan
a. Penetapan Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DPJP) sepenuhnya hak pasien.
b. DPJP di HCU adalah dokter spesialis anestesi, kecuali permintaan pasien.
c. DPJP bertanggung jawab terhadap semua pelayanan kepada pasien.
d. DPJP yang melengkapi berkas rekam medis.
e. DPJP wajib memenuhi hak pasien.
f. DPJP harus punya STR, SIP.
26. Komunikasi efektif
a. Rumah sakit mengembangkan pendekatan efektifitas komunikasi antar pemberi pelayanan.
b. Sistem pelaporan kepada dokter/staf kesehatan lainya diverifikasi dengan CABAK:
1). Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan ditulis lengkap oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.(CATAT)
2). Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah. ( BACA)
3). Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang melakukan komunikasi
yaitu penerima perintah, pemberi perintah dan pelaksana perintah. (KONFIRMASI
KEMBALI) dengan menandatangani kolom masing-masing.
4). Dalam pelaporan menggunakan tehnik SBAR : Komunikasi melalui telepon
menggunakan metode ( Situasi, Background, Assesment, Recommendation)
(a). Situasi : Situasi dan kondisi terkini yang dilihat pada pasien
(b). Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi terkini ( latar
belakang yang berkaitan dengan situasi)
 (d). Assesment :Hasil pengkajian kondisi pasien terkini yang terkait dengan situasi
tersebut)
(e).Recommendation: Tindak lanjut yang dianjurkan saat pelaporan.
c. Hasil pemeriksaan dengan nilai kritis laboratorium dan radiologi dilaporkan secara tertulis
kepada dokter jaga atau perawat jaga yang akan melaporkan kepada DPJP.
27. Pelayanan sedasi ringan yang dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten dan menjadi
tanggung jawab masing-masing.
28. Pasien dapat meninggalkan perawatan dalam waktu tertentu atas persetujuan Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
29. Pasien rawat jalan dengan kunjungan berulang wajib dibuatkan resume medisnya.
30. Manajemen di instalasi
a. Semua petugas instalasi wajib memilik izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan dan rencana susunan
kepegawaian rumah sakit.
c. Orientasi dilakukan untuk petugas baru dan petugas yang pindah unit/ruang.
d. Orientasi terdiri dari orientasi umum dan orientasi khusus.
e. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan satu bulan
sekali.
f. Setiap bulan wajib membuat laporan.
g. Rumah sakit menyediakan pelatihan tentang mutu dan keselamatan pasien.
h. Semua petugas di rumah sakit mendapatkan latihan 20 jam/tahun.
i. Rumah sakit melakukan evaluasi staf non klinis dan staf klinis dan didokumentasikan pada
file kepegawaian.
31. Kesehatan dan Keselamatan Kerja
a. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Kesehatan dan Keselamatan Kerja).
b. Rumah sakit mendukung, memberikan perlindungan pada seluruh orang dan benda yang
berada dalam lingkungan rumah sakit.
c. Setiap pengadaan bahan B3 harus mengupayakan kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
d. Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta
pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
e. Setiap penanggulangan B3 harus mengupayakan kesehatan dan Keselamatan Kerja serta
pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
f. Apabila terjadi bencana maka proses evakuasi pasien yang tidak dapat berjalan
sendiri diangkat menggunakan tandu atau kain minimal dua lapis (sprei dan boven laken),
evakuasi menuju titik berkumpul.
32. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan farmasi tetap dalam kondisi yang baik.
33. Pemeliharaan informasi kepegawaian ada dalam file kepagawaian.
34. File kepegawaian berisi kualifikasi staf, uraian tugas, riwayat pekerjaan, hasil evaluasi, catatan
pendidikan in-service yang diikuti. File kepgawaian distandarisasi dan tetap mutakhir minimal
satu tahun sekali.
35. Semua tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lain harus diverifikasi STR nya.

Ditetapkan di : Kalitidu
Pada tanggal :

Direktur
RS Muhammadiyah Kalitidu

dr. Hj. Diana Kawulaningsari, M.MKes

NBM. 992 241