Nama :
RSIJ Cempaka Putih Jenis kelamin :
Usia :
Jl. Cempaka Putih Tengah No.1 Tgl lahir :
(mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)
Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :................. Ruang Rawat :.........................................
Keterangan: