Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha
Pendahuluan di Afrika dan Asia; 40 juta diantaranya
Hepatitis B masih tetap di Asia Pasifik. merupakan masalah kesehatan di Prevalensinya bervariasi sekali antara masyarakat hingga saat ini, dimana prevalensi ringan, sedang dan berat jumlah penderita cukup banyak dan misa1nya prevalensi di Amerika Serikat sebagian penderita akan mendapat 0,3 %, baru akhir-akhir ini agak sirosis hati bahkan kanker hati. Dari meningkat karena banyaknya imigran pasien-pasien yang datang pada kami dari Asia dan makin maraknya pecandu ternyata penanganan yang dilakukan narkoba yang menggunakan a1at suntik oleh para dokter tidaklah selalu benar bersama. karena kurang pengertian. Bandung termasuk daerah yang Tujuan penulisan makalah memiliki prevalensi sedang, yakni 4-5 adalah supaya para dokter dapat Pada saat ini jumlah penduduk yang menangani kasus-kasus pengidap tinggal di Bandung diperkirakan 2 juta hepatitis B dengan baik, agar dapat orang, berarti di Bandung dengan menemukan reaktivasi hepatitis B sedini prevalensi di atas, terdapat kurang lebih mungkin dan dengan pengobatan yang 100.000 pengidap HBsAg, suatu jumlah tepat dapat mencegah paling tidak yang besar. menghambat progresi hepatitis B tingkat yang lebih buruk. Cara Penularan Kendalanya masih banyak Ada dua cara penularan : diantaranya biaya pemeriksaan 1. Secara horisontal dari pengidap laboratorium yang diperlukan masih hepatitis B ke orang lain, paling mahal, terutama biaya pemeriksaan sering melalui suntikan, produk- HBV- DNA. produk darah, kontak sexual, akhir- Keberhasilan terapi dengan akhir paling sering pada pecandu interferon hanya : -\+ 40% penderita , narkoba karena memakai alat suntik lagi pula biaya pengobatan dengan bersama dan dipakai berulang kali. interferon mahal sekali. Mungkin Akhir-akhir ini diketahui bahwa sebagian dari pengidap hepatitis B di antara keluarga yang serumah lebih Bandung tidak cukup mampu untuk mudah tertular bila ada pengidap mendapat penanganan yang cukup hepatitis B, diduga penularan lengkap, tetapi para dokter dapat melalui air 1iur . menyesuaikan dengan keadaan dan Bila seorang tertular secara kemampuan penderita. horisontal dan menderita Hepatitis B Akut, 5 -10 % akan menjadi Prevalensi hepatitis kronik, sedangkan yang 90- Diseluruh dunia ada lebih kurang 350 95% akan sembuh, HbsAg-nya juta pengidap hepatitis B, kebanyakan menjadi negatif dan akan ditemukan kronis beserta komplikasi - Anti-HBs dalam darah. komplikasinya di kemudian hari. 2. Secara vertikal dari ibu pengidap Pada mereka yang kebetulan hepatitis B ke bayi yang baru lahir . didapatkan HBsAg yang positif ( seperti Penularan secara vertikal paling pada medical check up) dan belum banyak menyebabkan hepatitis didapatkan adanya keluhan, biasanya kronis, lebih kurang 80 -90 % akan memiliki prognosa yang lebih baik. menjadi pengidap hepatitis B. Sebagian pengidap golongan ini Tetapi diketahui bahwa HbsAg termasuk kedalam pengidap sehat. pada bayi yang tertular menjadi Pada mereka yang ditemukan positif antara usia 6 minggu sampai adanya HBsAg yang positif dan sudah 6 bulan. Hal ini memberi kesan didapatkan adanya keluhan, seperti bahwa penularan yang terjadi cepat capai, mual, anoreksia, dll, terutama saat terjadinya partus dan biasanya sudah mengidap hepatitis B waktu ibu pengidap hepatitis B kronis. Dimana hepatitis B kronis mengurus bayinya sehari -hari. persisten prognosanya lebih baik Tetapi hal ini sangat tergantung dibandingkan dengan hepatitis B kronis pada keadaan replikasi ibu hamil aktif. tersebut. Bila ibu hamil berada Mengapa pada sebagian dalam keadaan nonreplikasi ( penderita tetap pada stadium kronik HBeAg -), hanya kurang -lebih 56 % persisten dan selama hidupnya tidak bayi yang menjadi hepatitis kronis. apa –apa sedangkan pada penderita Sebaliknya jika dalam keadaan lainnya menjadi kronik aktif dan replikasi ( HBeAg + ) kurang lebih kemudian menjadi sirosis hati bahkan 90 % bayi akan menderita hepatitis kanker hati? Temyata hal ini tergantung kronis. Dengan dari interaksi antara replikasi virus dilakukanyavaksinasi secara masal, hepatitis B yang kontinue dan status maka tingkat kronisitas hepatitis B imunologi penderita (Sherlock). menurun. Bila penderita datang sudah Di negara-negara dengan prevalensi didapatkan asites atau tanda–tanda pengidap hepatitis B yang rendah hipertensi portal lainnya, dapat diduga penularan terutama secara bahwa os sudah menderita sirosis hati. horisontal, sedangkan di negara- Di Indonesia 30 % penderita sirosis hati negara dengan prevalensi sedang berlanjut menjadi kanker hati dan tinggi, penularan terutama (Sherlock). Hanya pada sebagian kecil secara vertikal. penderita kanker hati tidak dapat kita temukanadanya sirosis hati. Untuk mengetahui secara tepat Gambaran Klinik stadium yang diderita maka dibutuhkan Hepatitis B akut memiliki biopsi hati. Namun tindakan ini jarang keluhan dan gejala yang sama dengan dilakukan karena kebanyakan pasien virus hepatitis akut lainnya. Sebagian menolak untuk di biopsi, kecuali atas besar (90%- 95 %) akan sembuh. indikasi yang jelas. Karena itu kita Pada penularan secara vertikal menggunakan pemeriksaan-pemeriksa- biasanya gejala yang timbul an penunjang lainnya yaitu : minimal/subklinis dan justru banyak -petanda-petanda serologi HBV yangberprogresi menjadi hepatitis B -pemeriksaan fungsi hati untuk mengetahui pasien sedang di HBeAg dalam stadium yang bagaimana. HBeAg terdeteksi dalam serum dalam Dengan demikian kita dapat melakukan waktu singkat setelah terdeteksi HBsAg. pengelolaan yang mendekati kebenaran. HBeAg bersama dengan Tanda-tanda Serologi HBV-Kronik . HBVDNA adalah tanda-tanda bahwa ada replikasi HBV yang masih aktif. HbsAg Bi1a infeksi mereda HBeAg hilang dari HBsAg sudah positif dalam masa serum dalam waktu singkat sebelum inkubasi, biasanya 2-6 minggu sebelum HbsAg menghi1ang. timbulnya gejala-gejala. Pada Hepatitis HBVDNA B Akut HbsAg hilang dalam waktu Seperti HBeAG, HBVDNA adalah beberapa minggu atau bulan, kemudian petanda bahwa ada replikasi HBV yang timbul Anti-HBs yang akan tetap masih aktif. Ditemukan dan hilang dari terdeteksi seumur hidup. Pada sebagian serum kira-kira bersamaan dengan kecil Anti-HBS kemudian bisa tidak HBeAg. terdeteksi. Bila HBsAg tidak hilang,dan Status Hepatitis B kronik persisten lebih dari 6 bulan dinamakan ditentukan dengan memeriksa tanda- Hepatitis B kronik. Pada bayi yang lahir tanda berikut ini. Antara lain dapat dari ibu pengidap Hepatitis B kronis, dibedakan antara keadaan replikasi HBsAg timbul antara usia 6 minggu aktif dan nonreplikasi seperti di bawah sampai 6 bulan dan umumnya bersifat ini : persisten. Apakah HB kronik dapat menghilang dengan sendirinya? Tujuan Penatalaksanaan HB kronik. Pada HBV kronik umumnya; 1. Menentukan status pasien pada didapatkan HBsAg yang positif seumur waktu mnya pemeriksaan hidup. Pada sebagian kecil HBsAg akan 2. Pada status replikasi memberi terapi menghilang secara spontan dan akan spesifik dengan tujuan mengubah timbul Anti-HBs yang positif, maka status replikasi ke arah status non dalam keadaan demikian orang tersebut replikasi. Transaminase jadi normal dapat dinyatakan sembuh. dan bila mungkin : Banyak pasien berpindah- - HBeAg dan HBVDNA menjadi pindah antara keadaan replikasi dan negatif. Tujuan ini biasanya non replikasi. Transformasi dari dicapai dengan memberi terapi keadaan replikasi keadaan non replikasi spesifik. disertai hilang HbeAg dan timbulnya - HBsAg biasanya tetap positif. Anti-Hbe. Serokonversi spontan dari 3. Pada status non replikasi dimonitor HBeAg ke Anti-HBe dapat terjadi pada secara berkala kadar transaminase pasien dimana jumlahnya belum jelas, dan diberi nasihat non spesifik. ada yang! mengatakan 10-15 % per 4. Dalam keadaan tertentu perlu tahun (Desai & Pratt ). dilakukan biopsi yang hasilnya lebih tepat dibandingkan pemeriksaan Pemeriksaan Transaminase seromarker dan transaminase. Meningkatnya nilai transaminase (SGC SGPT) mencerminkan kerusakan Nasihat secara umum hepatoseluler, namun enzim–enzim 1.Memelihara status gizi yang baik tersebut dimiliki juga oleh organ lain dengan memberi nutrisi yang SGPT lebih spesifik untuk hepar adekuat. Pada hepar status non dibandingkan SGOT. Karena itu kami replikasi tidak ada pantangan. lebih menitikberatkan pada pemeriksa- Bila sudah ada sirosis hati pada status an SGPT dalam penatalaksanaan hepatitis B kompensata tetap tidak hepatitis kronis. ada pantangan makan tetapi pada Transaminase bisa normal pada status dekompensata perlu : Hepatitis B kronik. Ada yang nilainya - asupan garam dibatasi agak meningkat. Pada waktu terjadi - protein sebaiknya dalam bentuk eksaserbasi, reaktivasi proses replikasi branch chain amino acids (BCAA) ditandai peningkatan transaminase 2. Kegiatan dan latihan-latihan. secara bermakna. Pada status non replikasi tidak ada Pada umumnya kita hanya memeriksa batasan kegiatan dan olahraga yang SGPT saja. Dalam penatalaksanaan HB biasa dilakukan tetap dianjurkan. kronik, yang dimaksud dengan SGPT Pasien boleh bekerja biasa, dia tidak meningkat adalah : akan menularkan HBV pada teman- - peningkatan nilai lebih dari 2 kali teman sekantor hanya karena bekerja batas normal, pada 3 kali pemeriksaan di ruangan yang sama. selang satu bulan berturut-turut 3. Tindakan Pencegahan. dilakukan dalam waktu 3 bulan harus Ada profesi-profesi tertentu yang disingkirkan sebab-sebab dari sebaiknya di1arang untuk HBV carrier peningkatan SGPT tersebut yaitu profesi dengan kontak pada orang lain dan memungkinkan Peggylated Interferon yang penularan : diberikan cukup lx seminggu (obat • dokter dan dokter gigi ini diperkirakan masuk ke Indonesia • perawat tahun 2002). • ana1ist • Lamivudin diberikan per oral, efek 4. HBsAg (+) pada Ujian Badan. sampingnya sedikit. Diberikan Bila pada check up untuk melamar bersama dengan interferon atau pekerjaan ditemukan HBsAg (+) tersendiri. dengan transaminase normal, tidak Kedua preparat di atas tidak ada ada alasan untuk menolak pekerja manfaatnya bila diberikan dalam waktu hanya dengan alasan HBsAg (+). yang singkat. Di Bandung ada lebih kurang 100.000 HBsAg carrier, bi1a mereka di tolak Penatalaksanaan Hepatitits B kronis bekerja akan menambah a. HBeAg (-) dan anti-HBe (+)i pengangguran. HBVDNA( -) dan tidak ada 5. Vaksinasi Hepatitis B. tanda-tanda sirosis hati. Pengidap Semua orang yang akan bekerja di yang termasuk golongan ini lingkungan yang memungkinkan jumlahnya paIing besar, dahulu kontak dengan darah yaitu, dr, drg, dinamakan pengidap sehat paramedis, pegawai RS dan orang (healthy carrier). Istilah "healthy kontak yang serumah dengan carrier. carrier" ini sekarang jarang Sebetulnya semua penduduk daerah dipakai, sebab dapat memberi prevalensi sedang dan berat yang kesan bahwa penderita dalam HBsAg (-) dan anti HBs (-) sebaiknya keadaan sehat. Sebagian besar divaksinasi. Imunisasi Hepatitis B golongan ini tidak akan berlanjut pada bayi sudah diketahui secara ke stadium yang lebih jelek. umum. Ternyata pada sebagian tetap dapat terjadi sirosis dan kanker. Terapi Spesifik Karena itu golongan ini tetap Banyak obat anti-virus yang telah harus diawasi supaya bila terjadi dicoba untuk mengobati Hepatitis B tapi reaktivasi repIikasi virus dapat belum ada yang memuaskan. Pada terdeteksi secara dini (Iihat d2). waktu Cara pengawasannya dengan ini yang dianggap paling baik hasilnya memeriksa kadar SGPT tiap 6 adalah interferon dan lamivudin. bulan. Bila ditemukan • Interferon diberikan secara intensif, peningkatan disusul dengan 3 kaIi seminggu. Minimal 4-6 bulan pemeriksaan HBeAg dan lamanya. Hasi1nya masih kurang HBVDNA. Tindakan berikutnya memuaskan, hanya 40-50 % berhasil. disesuaikan dengan hasil peme- Efek sampingnya mengganggu dan riksaan seromarker tersebut. harganya sangat mahal. Ada jenis interferon kerja panjang yaitu b. HBeAg (+), HBVDNA (+), SGPT pengidap sehat bila SGPT normal. Pada golongan ini meningkat lagi perlu dilakukan sebaiknya dilakukan biopsi hati pemeriksaan HBVDNA lagi. walaupun SGPT normal; bila ada tanda–tanda hepatitis kronik aktif tetap perlu terapi spesifik. Kesimpulan Bila tidak ada tanda-tanda hepatitis Hepatitis B kronis masih kronik aktif perlu pengawasan merupakan masalah kesehatan intensif kadar transamiriase tiap 3 masyarakat di Indonesia. Di Bandung bulan, bila meningkat tindakan diperkirakan terdapat kurang lebih seperti pada c. 100.000 pengidap hepatitis B kronis. c. HBeAg (+), HBVDNA (+) dan SGPT Pada mereka perlu dilakukan tindakan- yang meningkat menandakan tindakan yang mencegah progresi ke bahwa adanya hepatitis kronik aktif. arah sirosis hati, bahkan kanker hati. Golongan ini perlu pengobatan Untuk itu diperlukan penatalaksanaan spesifik dengan interferon minimal 6 yang baik dan terapi yang adekuat bagi bulan dengan frekuensi 3x mereka yang memerlukannya. seminggu ditambah lamivudin Banyak kendala yang akan minimall tahun. dihadapi diantaranya banyak penderita d.l.HBeAg(-), Anti-HBe(+), HBVDNA(-) yang berpenghasilan rendah, harga tetapi sudah ada tanda- tanda pemeriksaan seromarker mahal dan sirosis. Sirosis hati adalah harga obat- obatan lebih mahal lagi. kontraindikasi untuk pemberian Respon terhadap terapi pun belum interferon, tetapi bisa dicoba memuaskan. pemberian lamivudine. Diharapkan Dengan pengetahuan yang baik, lamivudine dapat menghambat maka tindakan -tindakan di atas dapat progresivitas dari sirosis hati kita sesuaikan dengan keadaan dan tersebut. Golongan ini prognosanya kemampuan penderita. kurang baik, karena itu harus Harapan kita adalah agar di dilakukan pengawasan terhadap kemudian hari harga pemeriksaan terjadinya HCC dengan cara dapat lebih murah dan ditemukan obat– pemeriksaan USG, AFP tiap 3 bulan. obat yang lebih canggih dan terjangkau d. 2. Precore-mutantHBeAg(-) dan anti- oleh masyarakat banyak. HBe (+) Seperti dapat dilihat pada (a) maka sebagian besar golongan ini dahulu dinamakan “Healthy Daftar Pustaka carrier” , namun pada sebagian kecil Guan R, Stephen Pi Treatment of Chronic dapat terjadi infeksi oleh precore Viral Hepatitis i Management of mutan dari HBV, mengakibatkan Commort Gastroenterological Problems, Second Ed (1997) : 149- terjadinya hepatitis kronik yang 163. berat yang dapat berprogresi cepat Hoofnagle JH, Aller HI, Chronic Viral ke sirosis, dimana didapatkan Hepatitis : Vyas GN et all eds. Viral HBeAg yang tetap (-) namun HBV Hepatitis and Liver Disease. DNA menjadi (+) kembali. Grunne- Stratton Inc, 1984, 97 -113 Sayangnya proses ini secara klinis Wands IR, Isselbacher KI, Chronic Hepatitis, tidak disertai tanda-tanda yang jelas. Harrison's Principles of Internal Oleh karena itu pada pasien Medicine, Ed 12, Mc Graw -Hill the New Millenium, Hongkong, New York, 1991, 253 i 1337 -1339 2000 Sulaiman dan Iulitasari. Patogenesa dan Desai SP and Pratt SI, Clinician's Guide to penatalaksanaan Hepatitis B Akut laboratory Medicine, Lexi -Comp. dan kronik, MKI, Vol44 No 5, mei Inc, Hudson 2000 :556 1994, 308 -314 Sherlock Sand Dooley I, Disease of Liver Stace NH, Management Hepatitis Bi Disease and Billiary System, Ed 10, Versus Cost. Read in Symposium of Blackwell Science, 1997. Chronic Hepatitis B management in