Farmacia : Perjalanan Penyakit dan Konsekuensi Klinis

Infeksi Hepatitis B Kronis

Sumber : Majalah Farmacia - Vol.11 No.4, November 2011
INFEKSI virus hepatitis B (VHB) menyerang hati dan dapat
menyebabkan infeksi akut maupun infeksi kronis.1 Kurang lebih
2 milyar penduduk dunia sudah pernah terinfeksi dengan VHB
dan sekitar 350-400 juta jiwa diperkirakan mengidap Hepatitis B
kronis.1,2 Enam ratus ribu orang diperkirakan meninggal setiap
tahunnya akibat hepatitis B akut atau kronis. Pada mereka yang terinfeksi VHB pada masa
kanakkanak, 25% diantaranya meninggal akibat kanker hati atau sirosis hati pada saat usia
dewasa.1
Endemik hepatitis B terjadi di Cina dan Asia lainya. Kebanyakan penderita pada daerah endemik ini
terinfeksi pada masa kanakkanak. Pada daerah ini, 8%-10% populasi dewasa menderita infeksi
kronis. Selain di Asia, infeksi kronis VHB yang tinggi terdapat pada Amazon, Eropa tengah.1

Gambar - 1 Infeksi Virus Hepatitis B

VHB, yang merupakan famili dari Hepadnaviridae, adalah virus DNA sirkuler rantai ganda parsial.
Virus ini hanya melakukan replikasi di sel hati. Struktur VHB terdiri dari selubung virus yang
terdapat pada permukaan virus dan inti virus. Protein pada selubung virus membentuk hepatitis B
surface antigen (HBsAg) sedangkan pada inti virus terdapat antigen c (HBcAg).
Pada nucleocapsid terdapat antigen e (HBeAg).3,4 HBcAg tidak digunakan sebagai indikator dalam
klinis karena antibodi terhadap HBcAg timbul segera setelah HBcAg muncul yang menyebabkan
konsentrasi HBcAg langsung menurun dengan cepat. HBeAg merupakan indikator adanya aktivitas
replikasi virus dalam sel hati.

VHB diklasifikasikan menjadi delapan genotip (A hingga H) dengan distribusi geografis yang
berbeda. Di Asia, genotip yang dominan adalah genotip B dan C. Beberapa studi menunjukkan
bahwa genotip B berhubungan dengan terjadinya serokonversi (hilangnya suatu antigen dan
timbulnya antibodi terhadap antigen tersebut) HBeAg spontan pada usia yang lebih muda, infeksi
hati yang kurang progresif, dan progresivitas ke arah sirosis yang lebih lambat dibandingkan
dengan genotip C.5

VHB ditularkan dari manusia yang terinfeksi ke manusia sehat melalui kontak dengan darah atau
cairan tubuh lainnya (contoh: semen dan cairan vagina). Penularan VHB yang umum terjadi pada
negaranegara berkembang secara perinatal (dari ibu ke bayi yang dilahirkan), infeksi pada masa
kanakkanak (tertular saat kontak langsung dengan orang terdekat yang terinfeksi), penggunaan
jarum suntik yang tidak steril, transfusi darah, dan kontak seksual. Masa inkubasi VHB berkisar
antara 30180 haridengan ratarata 90 hari.1

Perjalanan Penyakit Hepatitis B

Infeksi VHB dapat akut maupun kronis. Pada infeksi VHB yang akut, mayoritas penderita sembuh.
Pada penderita yang berlanjut menjadi infeksi kronis, risiko untuk terjadinya sirosis hepatis,
karsinoma hepatoselular, dan gagal hati meningkat.6 Infeksi kronis ditandai dengan adanya HBsAg
+ minimal 6 bulan.

HbeAg
Fase HBV DNA ALT Level Biopsi Hati
Anti HbeAg

> 20.000 Normal atau

Imun tolerans HbeAg+ Normal
IU/ml aktivitas minimal

HbeAg + atau > 2.000

Imun klirens Meningkat Inflamasi aktif
anti HbeAg + IU/ml

Karier inaktif HbeAg - / anti < 2.000 Normal atau

Normal
(replikasi rendah) HbeAg + IU/ml inflamasi minimal

HbeAg - / anti 2.000 -

Reaktivasi Meningkat Inflamas, Fibrosis
HbeAg + 20.000 IU/ml

Tabel 1. Fase infeksi Hepatitis B kronis.

Infeksi kronis VHB dibagi menjadi 4 fase yaitu : fase imun tolerans, fase imun klirens, fase karier
inaktif (replikasi rendah/nonreplikasi), dan fase reaktivasi.2,6 Empat fase ini tidak bersifat ireversibel,
melainkan dinamis (berkembang tumbuh secara cepat)

.
Fase 'imun tolerans' 2,6

Fase imun tolerans kebanyakan terjadi pada anak yang terinfeksi saat lahir oleh ibu positif hepatitis
B dengan level HBV DNA yang tinggi dan pada dewasa muda. Fase ini biasanya terjadi selama 2
4 minggu, tetapi dapat bertahan sampai bertahuntahun pada mereka yang terinfeksi pada masa
perinatal.

Individu yang berada pada fase ini sangat mudah menularkan ke individu lain.

Fase 'imun klirens'

Pada fase ini, sistem imun tubuh berusaha untuk mengeradikasi VHB dengan menghancurkan sel
hati yang terinfeksi.2 Sel hati yang hancur akan mengeluarkan ALT sehingga pada fase ini level
HBV DNA menurun, ALT meningkat, dan pada biopsi hati ditemukan inflamasi hati yang aktif. Pada
fase ini pengobatan untuk hepatitis B diberikan. Pada fase ini dapat terjadi serokonversi
(perkembangan antibodi yang dapat dideteksi pada mikroorganisme dalam serum sebagai
akibat dari infeksi atau imunisasi) HBeAg.

Fase 'karier' 6

Pada fase ini level HBV DNA tidak terdeteksi atau rendah dan ALT biasanya normal menunjukkan
tidak ada replikasi VHB atau replikasi yang terjadi rendah. Fase ini dapat berlangsung selama
bertahuntahun atau bahkan seumur hidup.

Fase reaktivasi 6

Pada fase ini level HBV DNA kembali meningkat diikuti dengan kadar ALT yang meningkat dan
inflamasi sel hati bahkan bisa sampai terjadi fibrosis. Penderita pada fase ini juga perlu diberikan
pengobatan.
Ada 4 fase pada perjalanan penyakit hepatitis B kronik, yaitu fase imunotolerans, fase
imunklirens, inactive carrier state, dan fase reaktivasi. Pada fase imunotolerans praktis
tidak ada respon imun terhadap partikel virus hepatitis B sehingga tidak ada sitolisis sel-sel
hati yang terinfeksi dan tidak ada gejala(4,5).

Pada fase imunoklirens didapatkan kadar transaminase yang meningkat dan pada fase ini
tubuh memulai memberikn respon imun terhadap hepatitis B dan hal ini akan mengubah
HBeAg yang positif menjadi negatif dan anti HBe menjadi positif. Pada fase ini terjadi
gejala klinik dan kenailan transaminase dengan berbagai tingkat mulai dari yang
asimptomatik sampai dengan gejala klinik yang parah yang dapat terjadi berulang kali.
Pada fase ini dapat terjadi eksaserbasi akut yang disebut dengan flare. Bila flare ini terjadi
berulang kali maka sirosis hati akan cepat terjadi(6,7). Setelah fase imunklirens ini
berlangsung, penderita masuk ke dalam fase inactive carrier state di mana praktis tidak
ada gejala klinik, trasaminase biasanya normal, HBeAg negatif dan anti HBe positif (8).
Tetapi pada sebagian pasien, walaupun HBeAg negatif dan anti HBe positif, tetapi replikasi
virus hepatitis B belum berhenti. Pasien-pasien ini mengidap infeksi hepatitis B dengan
mutant pre core, virus yang telah mengalami mutasi ini tidak mampu membuat HBeAg
tetapi anti HBe tetap dibentuk oleh host karena pada tingkat sel T respon imunologik
terhadap HBcAg dan HBeAg sama (1). Pada pasien dengan VHB tipe liar, serokonversi
HBeAg menjadi anti HBe merupakan pertanda baik dan kemungkinan untuk terjadi sirosis
dan hepatoma kecil (9). Pada pasien-pasien dengan infeksi VHB mutant pre core karena
masih adanya aktivitas penyakit dan jumlah partikel virus masih tinggi, maka lebih sering
terjadi sirosis dan hepatoma. Berikut adalah skema perjalanan hepatitis B kronik menurut
Schalm (4).

Spektrum Klinis Infeksi VHB

Pada infeksi primer, HBsAg terdeteksi setelah 410 minggu masa inkubasi, diikuti timbulnya
antibodi terhadap HBcAg. Viremia sudah terjadi saat HBsAg terdeteksi.6 ALT pada masa ini tidak
meningkat sampai sistem imun tubuh mulai menghancurkan sel hati akibat tingginya replikasi virus
dalam hati. Ketika respons sistem imun tubuh bekerja, level HBV DNA menurun. Kesembuhan
terjadi apabila HBsAg dan HBeAg menghilang dan anti HBs timbul.

Pada sebagian pasien yang mengalami serokonversi HBeAg, menunjukkan peningkatan HBV DNA
yang rekuren dan peningkatan kadar ALT yang persisten. Hal ini terjadi karena VHB mengalami
mutasi sehingga virus tidak lagi memproduksi HBeAg. Prognosis jangka panjang pada penderita
dengan HBeAg negatif lebih buruk dibandingkan dengan penderita dengan HBeAg positif.6

Efek Jangka Panjang Infeksi Kronis VHB

Survival rate 5 tahun pada penderita hepatitis B kronis diperkirakan 100%. Namun sirosis hepatis
dan karsinoma hepatoselular yang merupakan komplikasi jangka panjangbinfeksi kronis VHB yang
secara signifikan meningkatkan morbiditas dan mortalitas.6

Angka mortalitas pada 5 tahun adalah 16% pada mereka yang menderita sirosis yang
terkompensasi dan 65% - 85% dan mereka yang menderita sirosis yang tidak terkompensasi.
Setelah terjadi sirosis yang tidak terkompensasi, angka survival turun ke 55% - 77% setelah 1
tahun dan menjadi 14% - 28% setelah 5 tahun.6

Perkembangan karsinoma hepatoselular dan gagal hati merupakan penyebab utama kematian
pada infeksi kronis hepatitis B. Insidens karsinoma hepatoselular 36 kali lebih tinggi pada pria
dibandingkan pada wanita. Beberapa studi menunjukkan bahwa usia yang semakin tua (>45 tahun)
merupakan faktor risiko penting karsinoma hepatoselular. Tidak seperti hepatitis C, perkembangan
karsinoma hepatoselular pada hepatitis B tidak selalu melalui sirosis.

Oleh karena itu dianjurkan pada penderita hepatitis B kronis terutama dengan faktor risiko perlu
dilakukan screening untuk karsinoma hepatoselular setiap 6 bulan.6

Pengobatan Infeksi Kronis Hepatitis B

Tujuan utama pengobatan hepatitis B kronis adalah untuk menekan secara permanen replikasi
VHB.7 Obat yang dapat digunakan untuk pengobatan infeksi kronis hepatitis B adalah terapi
berbasis interferon (IFN-, PegIFN-), analog nukleosida/nukleotida (lamivudin, entecavir,
telbivudin, adefovir)

Berikut adalah algoritma infeksi hepatitis B kronis berdasarkan konsensus Asia-Pacific tahun
2008:
 Gambar 4. Alur manajemen pasien Hepatitis B Kronis dengan HbeAg positif 7

Gambar 5. Alur manajemen pasien Hepatitis B Kronis dengan HbeAg negatif 7

Narasumber : dr. Rino A Gani, SpPD KGEH (Ketua PPHI)

Referensi:
 1. WHO Hepatitis B (version August 2008). Available at http://www.-
who.int/mediacentre/factsheets/fs2 04/en/. Accessed October 24th, 2011.
2. McMahon, B. Natural History of Chronic Hepatitis B - Clinical Implications. Medscape J
Med 2008;10(4):91.
3. Schdel F, Peterson D, Zheng J, et al. Structure of Hepatitis B Virus Core and e-Antigen:
A single precore amino acid prevents nucleocapsid assembly. The Journal of Biological
Chemistry 1993;268- (15):1332-1337.
4. WHO Hepatitis B. Available at
http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo20022/en/ind ex2.html. Accessed
October 24th, 2011.
5. Fung SK, Lok AS. Hepatitis B Virus Genotypes: Do They Play a Role in the Outcome of
HBV Infection? Hepatology 2004;40(4):790-792.
6. Pan CQ, Zhang JX. Natural History and Clinical Consequences of Hepatitis B Virus
Infection. Int J Med Sci 2005;2:36-40.
7. Liaw YF, Leung N, Kao JH, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management
of chronic hepatitis B: a 2008 update. Hepatol Int 2008;2:263-283. F

-------- End