Rekonstruksi Bibir

Bibir merupakan unsur keindahan yg berada di bagian tengah wajah bawah, fungsinya

mencakup berbicara, hal berhubungan dg oral dan ciuman. Ciri khas dari bibir adalah

mobilitasnya, yang mana penting untuk penampilan dan fungsi alaminya. Rekonstruksi kelainan

bibir untuk menjadi bibir yang layak merupakan rekonstruksi mudah pada kebanyakan kasus,

akan tetapi menjadi kompleks jika rekonstruksinya merubah menjadi seperti bibir alami,

rekonstruksi dinamis sering sulit dipahami.

Anatomi

Bibir memiliki 4 komponen dasar : kulit dan jaringan subkutan, otot, mukosa dan vermilion

(bagian yang berwarna merah=tempat lisptikan). Tiap-tiap struktur ini mempunyai

karaketeristik tersendiri yang musti diperhatikan saat merencanakan rekonstruksi.

Kulit bibir sejenis dengan kulit wajah. Bantalan rambut pada bibir dan rambutnya sangat mirip

dengan rambut halus pada wanita dan anak2, dimana pertumbuhannya ke arah bawah.

Kulitnya memiliki ketebalan sedang untuk kulit muka dan memiliki banyak kelenjar sebasea dan

kelenjar sudorifera. Ketebalan kulit bibir berkurang sejalan dengan bertambahnya usia. Di

dalam kulit berkumpul jaringan subkutan lemak yang membentuk ketebalan dari bantalan bibir.

Penanda bagian luar bibir adalah piltrum dan cupid’s bow. Piltrum adalah bagian lekukan pada

bibir atas, sedangkan cupid’s bow bagian yang membentuk huruf V pada garis vermilion bibir
atas. Serabut otot orbicular membentuk lesung piltrum dibagian tengah bibir anatara 2 kolum

piltrum. Lihat gambar 36.2

Otot utama bibir adalah M. Orbocularis oral. Otot ini berpasangan yang arahnya horizontal yang

berasal dari bagian lateral menyilang ke modiolus. Modiolus adalah silangan beberapa otot2

wajah seperti M. levator anguli oris, M. risorius, dan M. depressor anguli oris. Dua otot

orbicularis oris ini bergabung di garis tengah bibir bawah. Di bagian bibir atas, otot ini

menyilang garis tengah dan masuk ke kolumna piltrum kontralateralnya. Serabut otot ini juga

ke kulit bagian bawah alae nasal dan septum nasal dan merupakan otot penting dalam

kompetensi oral. Otot ini juga memungkinkan kita untuk cemberut dan gerakan eversi bibir

serta gerakan elevasi bibur bawah. Nn buccal cabang dari N. fasialis mensarafi otot ini.

Otot terpenting kedua dan paling sedikit dimengerti adalah M. Mentalis yang berpasangan.

Otot ini merupakan otot utama yang berperan dalam elevasi bibir bagian bawah, elevasi ini

diperlukan dalam fungsi2 bibir pd umumnya . otot-otot ini jarang digambarkan dengan jelas

pada buku2 anatomi, dimana biasanya otot ini digambarkan sbg otot yang kecil padahal otot ini

besar yang berbentuk pyramid yang berasal dari mandiula tepatnya dibawah gingival dan

berinsersi secara horizontal bawah ke dagu bagian bawah tepatnya di lipatan labiomental.

Bagian superior otot ini membentuk lipatan labiomental. Otot2 ini berjalan secara horizontal-

bawah dr mandibula ke kulit dagu. Kontraksi otot ini membuat elevasi yang kuat bibir bawah

ke bagian bibir atas atau untuk menekan sesuatu keluar dari sulcus ginggivobucalis. Otot ini

diinervasi oleh N. fasialis cabang marginal.

M. Depresor anguli oris (biasa disebut triangularis), M. depressor labii inferior dan bebberapa

serabut M. platisma berperan dalam mendepresikan bibir. Otot otot ini diinervasi oleh N.

fasialis cabang marginalis, kecuali M. platisma yang diinervasi dari nervus cabang cervical.

Sedangkan yang berperan dalam mengelevasi bibir atas diantaranya adalah M. Levator anguli

oris, M. Zygomatikus mayor et minor dan M. Levator labii superioris. Otot2 ini mengelevasi

komisura bibir, bagian lateral bibir, dan bagian tengah bibir atas. Otot2 elevator ini diinervasi N.

fasialis cabang Buccalis dan Zigomatis.

Bibir bagian dalam dilapisi oleh mukosa yang epitelnya gak berkreatin yang kaya akan kelenjar

saliva minor. Mucosa berbeda dengan vermilion (warna dan penampilannya). Vermilion

merupakan bagian bibir yang terlihat dibagian bawah white roll (lihat gambar 36.2), vermilion

warnanya lebih kusam dibandingkan dengan mukosa. Vermilion memiliki kekhasan yaitu dapat

merefleksikan cahaya dan hamper tidak mungkin untuk diduplikasi. Garis kering-basah adalah

perpindahan dari vermilion kring ke vermilion basah. Pengamatan secara dekat akan

menunjukan bahwa jaringan vermilion memanjang beberapa millimeter kedalam hingga ke

zona transisi mukosa.

Sensoris dari bibir diinervasi oleh N. Infraorbitalis dan N. mentalis. N. mentalis merupakan

cabang akhir dr n. alveolar inferior yang merupakan cabang dari n. trigeminalis divisi n.

mandibularis (N.V3). N. mentalis keluar dr mendibula melalui celah antara premolar 1 dan 2.

Nervus ini dibagi lagi beberapa cabang, beberapa diantaranya dpt dilihat secara intraoral. Bibir
bagian atas menerima inervasi sensoris dari N. Infraorbitalis cabang dari N. maksilaris (N.V2).

nervus ini keluar dari basis kranii melalui foramen rotundum lalu melewati fisura orbitalis

inferior dan berjalan di lantai orbita sebelum ke sinus maksila dan keluar dari tulang melalui

foramen infraorbitalis. Nervus ini menerima sensoris di bibir atas, ala nasi, dan bagian sisi

lateral hidung.

Kedua nervus tadi biasanya dapat diblok anastesi dengan mudah dan cepat dalam procedural

bedah bibir. Sedikit larutan anastesi + tempat yang akurat akan memberikan anastesi yang

komplit. Injeksi intraoral memiliki keuntungan yaitu lebih tidak nyeri dan lebih simpel untuk

menblokade secara komplit, karena nervus2 ini berada pada garis gigi gigi yang saling

berparalel. Injeksi N. Mentalis sedalam kedalaman sulcus ginggivobuccal segaris dg gigi taring.

Jaarum ditusukan sedalam 1cm dan berisi 1-2 ml lidokain. Jika nyeri tajam ataupun parastesia

terasa, jarum ditarik bebarapa millimeter keluar dan sisa lidokainnya diinjeksikan disitu. N.

infraorbitalis juga diinjeksikan setinggi sulcus ginggivobuccal segaris dg gigi taring. Jarum

ditusukan kurang lebih sepanjang 2cm kearah komisura lateral mata. Lagi spuitnya berisikan 1-

2ml lidokain diinjeksikan dengan hati2 untuk menilai apakah nyeri tajam atau parastesia terasa.

Vaskularisasi dari bibir yang utama berasala dari A. Labialis, yang mana cabang2 dari A. fasialis

dan memutar 360 derajat membentuk bebarapa variasi design dari flap bibir. Arteri2 ini

berjalan di dalam M. Orbicularis dan dapat ditemukan pada daerah peralihan vermilion kering-

basah (lihat gambar 36.1). Suplai darah begitu banyak pada daerah flap ini yang diperdarahi
oleh A. labialis. Vena2 drainase bibir tidak mengikuti arterinya. Jaringan vena membentuk vena

yang lebi besar di area dimana ada arteri2 besar.

Drainase limfatik dr bibir pentiing dipertimbangkan dalam keperluan onkologik. Bibir bagian

atas mengalir utama ke nodus submandibular dg beberapa komisura ke nodus periparotis.

Kedua dari nodus ini mengalir ke nodus jugulodigastric ipsilateralnya. Drainase ini utamanya

ipsilateral, walaupun bias menyilang melalui garis tengah menuju kontralateralnya. Bibir bagian

bawah juga mengalir ke nodus submandibula ipsilateral kecuali bagian garis tengah lidah yang

mengalir ke nodus submental. Nodus submental nnatinya akan mengalir ke nodus

submandubular.

Fungsi

Bibir memiliki banyak fungsi yang dicapai sebagai hasil dr keunikan anatominya, terutama otot2

anatomi sfingternya. Otot2 bibir inilah yang mengahsilkan tonus. Tanpa otot2 ini bibir dapat

menjadi ptosis seperti pada pasien fasial palsy. Jika bibir atas tidak ada tonus maka hubungan

bibir atas dan gigi seri atas akan hilang.

Fungsi bibir ini menjadikan mudah untuk makan dan minum, berbicara, produksi suara, dan

mencium. Kehilangan dr fungsi ini dan byk rekonstruksi bibir merupakan hal yang membuat

frustasi. Banyak rekonstruksi, khususnya yang melibatkan jaringan bukan bibir mungkin terlihat

baik2 saja saat istirahat, tapi abnormal saat digunakan oleh pasien .
Etiologi

Etiologi tersering dr kelainan bibir adlah tumor atau trauma. Tumor bibir bias congenital

maupun didapat. Tumor congenital yang paling sering adalah malformasi dan hemangioma

vascular. Tumor yang didapat biasanya adalah Carcinoma sel basal di bagian bibir atas dan

carcinoma sel squamosa di bagian bibir yang sering terpapar sinar matahari. Melanoma juga

sering pada bibir. Tumor yang lain jarang. Kelainan kelainan traumatic berbeda dari tumor,

kelainan trauma ini terjadi pada pasien muda lagi sehat.

Kelainan Bibir

Ketika menganalisis kelainan bibir, penilaian yang terpenting adalah jumlah vermilion yang

tersisa. Jika masih ada vermilion yang membawa ototnya bisa digunakan untuk menjaga fungsi

sfingter dr bibir. Semua metode rekonstruksi vermilion yang menggunakan jaringan lain kurang

maksimal. Mukosa buccalis dan lidah bakal tetep kelihatan seperti mukosa buccal dan lidah,

meraka tidak akan sama kalo dilipstikan, berbeda dlm refleksiin cahaya dan warnanya juga

berbeda. Kulit bibir yang tersisa juga penting, tetapi umumnya kulit ini lebih mudah diganti

dibandingkan dengan vermilion.

Ketika memutuskan rencana operative, satu yang wajib dipertimbangkan apakah bibir dapat

dikonstruksi dengan jaringan bibir yang cocok atau apakah kelaianan akan membutuhkan

jaringan yang bukan bibir. Jaringan bibir tdk hanya mengganti “seperti dengan seperti” tetapi

kebanyakan rekonstruksi bibir menggunakan jaringna bibir dengan M. orbicularis yang akhirnya

akan memiliki beberapa elemen neurotisasi. Ini akan memungkinkan rekonstruksi dapat
mengembalikan penampilan natural saat istirahat maupun saat berbicara. Hal ini juga

memungkinkan pergantian dr jaringan vermilion. Penutupan bibir langsung ataupun penutupan

dengan jaringan bibir geser selalu menjadi pilihan pertama.

Flap seperti flap abbe dan flap abbe terbalik juga memenuhi prinsip utama dari rekonstruksi

dari “bibir dgn bibir”. Flap2 ini adalah flap lip-switch (flap bibir-alih) yang tidak memindahkan

komisura. Sebagai hasilnya, penampilan normal pada komisura dapat dicapai. Penambahan

otot pada modiolus bisa dilakukan dan penampilan dinamis normal mungkin dpt tercapai.

Meraka juga memiliki keuntungan berbeda dr donor bibir, yang mana membantu

mengahdirkan keseimbangan dg rekonstruksi bibir yang kencang. Flap abbe merupakan

prosuder 2 tahap dan flap abbe tidak mungkin langsung mengahdirkan inervasi ke M.

orbicularis. Kedua hal tsb menjadi kerugian flap abbe.

Flap rekonstruksi bibir yang lain diantaranya Flap estlandr, Flap gilles, dan flap karapandzic,

unsur bibir geser mengelilingi komisura. Bibir atas direkrut ke bibir bawah karena pergerakan

komisura ke medial dan komisura baru terbentuk. Flap2 ini memiliki keutungan yaitu tdk

membutuhkan sisipan dan divisi flap kedua. flap karapandzic memilik keuntungan

mempertahankan inervasi otot. Flap2 ini sering membutuhkan revsisi kedua untuk

mempertahankan penampilan normal komisura. Dengan pengecualian Flap estlandr, flap ini tdk

langsung mempersingkat donor bibir melainkan memindahkan modiolus dan menyesuaikan

otot dr lokasi normal ke tempat kelaianan.

Beberapa kelainan terlalu besar untuk memungkinakan dilakukan rekonstruksi menggunkanan

jaringan bibir. Pada umumnya, bila sebuah kelaianan lebih dr 40% dr total area bibir atas dan

bawah (atau >80% dr bagian bibir atas/bawah), rekonstruksi menggunakan jaringan bibir akan

menghasilkan microsomia yang mana terlalu signifikan dan pembuatan bibir baru wajib

dipertimbangkan. The Webster-bernard, Mcgregor, Nakajima dan flap rekonstruksi bebsa adlah

beberpa contoh dr rekonstruksi yang membuat jaringan bibir baru dr jaringan non-bibir (pipi

dan lengan). Meskipun terkadang diperlukan, rekonstruksi yang menggunakan jaringan non-

bibir akan mengahsilkan penampilan dinamis yg tdk alami. Sebagai tambahan, pembetukan dr

kompetensi bibir merupakan hal yg lebih sulit.

Vermilion

Karena vermilion sgt penting dalam penampilan bibir, anatomi dr vermilion butuh perhatian

khusus. Vermilion merupakan lapisan tipis dg epitel yg tdk berkreatin tanpa kelenjar sebasea

maupun folikel rambut. Vermilion memiliki warna unik dan kekenyalan alami dr jaringan

densitas kapilernya. Dibawah jaringan kapiler ini adlah M. Orbicularis. Vermilion dibatasi oleh

white roll yang merupakan bukit miokutan yang berada pd luar dr batas vermilion.

Vermilion bibir atas paling tebal ada dibawah puncak cupid’s bow. Dibawah kedalaman dr bow

sering muncul tuberkel yang paling jelas pada anak2. Vermilion meruncing sejalan dengan

komisura dimana white roll menjadi kurang menonjol.

Vermilion bibir bawah yang paling tebal ada di garis tengah dan biasanya lebih menonjol

dibandingkan vermilion bibir atas. Vermilion ini meruncing dikit demi sedikit hingga sepertiga

lateral bibir bawah yang mana akan meruncing tajam.

Pensejajaran vermilion merupakan kunci penting dari berbagai prosedur bibir, dr laserasi simple

hingga rekonstruksi komplek dg flap. Kemunduran dr vermilion se 1mm dapat diketahui pada

jarak percakapan. Catatan hal ini susah untuk mengidentifikasi vermilion atau white roll setelah

injeksi anastesi lokal. Tekanan dr larutan anastesi atau vasokonstriktor dr epinefrin merubah

perbedaan warna vermilion dan mengaburkan white roll. Oleh karena itu, vermilion atau white

roll ditandai dulu sebelum infiltrasi larutan anastesi dilakukan. Seperti yang sudah dijelaskan

sebelumnya, nervus blok sangat berguna pada prosedur bibir. Mereka mempunyai keuntungan

yaitu anatsei komplit tanpa terjadinya deformitas jaringan. Sebuah teknik yang membantu

adalah tattooing batas vermilion or white roll dg jarum yang telah dicelupkan ke dalam metilen

blue. Cara ini akan memperjelas garis batas secara akurat. Cadangannya, seutas benang dapat

ditempatkan pada batas white roll ataupun vermilion sebelum injeksi anastesi.

Kelainan kecil vermilion superficial biasanya dapat ditutupi secara primer tanpa elevasi flap.

Perhatian wajib diberikan pada sisi tepinya untuk mencegah takik (notching). Kelaian vermilion

superficial bagian lateral lebih dr 2-3mm dr white roll biasanya dapat disisakan untuk

disembuhkan pada intensi sekunder. Hal ini kurang sukses, dimana bias terjadi depresi ataupun

sebuah takik. Cadangannya, V-to-Y advancement dr dlm vermilion akan menghasilkan bekas

luka yang minimal.

Untuk kelainan vermilion yang luas dimana whiter roll tidak termasuk, maka flap diindikasikan.

Bisa flap vermilion (lip flap) atau non lip flap (mukosa, lidah). Vermilion flap merupakan yang

terbaik yang akan cocok untuk kelainan yang hamper ke white roll. Mereka akan mengganti

vermilion dg vermilion dan bekas lukanya akan sembuh dan hilang sendiri. Tekniknya yaitu

memajukan vermilion atau mengganti vermilion dr bibir yang berlawanan. Teknik ini

menghasilkan lipatan yang kuat pada pembuluh labial. Insisi luar langsung dibuat pada batas

vermilion dan insisi intraoral dibuat dg baik pd bagian dlm lidah (lihat gambar 36.3). flap2 ini

memiliki keuntungan berbeda, khususnya pada kelainan bagian tengah yang mana pada

vermilion normalnya lebih lancip. Keuntungan ini menghilang pada defek yang lebih ke lateral.

Untuk defek yang lebih ke lateral, jarak batas vermilion ke garis basah-kering dinilai pd kedua

sisi. Sisi yang paling tinggi disesuaikan sehingga vermilion tdk akan terlihat lebih mundur dr

garis basah-keringnya.

Vermilion switch flap sangatlah berguna. Vermilion dipotong seperti pd vermilion

advancement, tapi disisipinya di bagian bibir yang berlawanan (lihat gambar 36.4)