Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan <nama paket pekerjaan> berdasarkan Surat Perjanjian
Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: ............................................. Tanggal ............................, maka
Perlu diadakan Pemeriksaan Lapangan (Mutual Checked) untuk menyesuaikan kondisi dilapangan
dengan volume yang tertera didalam kontrak.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami
ucapkan terimakasih.
Pemohon
Kontraktor Pelaksana
PT./CV.…………………..
……………………
Direktur
Tembusan : 1. PPTK
2. Konsultan Pengawas
C-1
KOP SKPD
Tempat
Menindak lanjuti Surat dari Kontraktor No. …………………….. Tanggal 18/Juli/2014 Perihal
Permohonan Pemeriksaan Bersama (Mutual Check) Pada Paket Pekerjaan
.......................................... , maka dengan ini kami mengundang pihak-pihak yang
terkait untuk melakukan Pemeriksaan Bersama (Mutual Check) yang akan dilaksanakan
Pada:
Demikian undangan ini kami sampaikan untuk ditindaklanjuti sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan. Terima kasih.
......................................
NIP. ………………………………….
C-2
KOP SKPD
NOTULEN RAPAT
Pembahasan :
1. Kata Pembukaan
Dalam rangka penyesuaian volume kontrak dengan kondisi dilapangan maka perlu dilakukan
pemeriksaan bersama untuk melakukan pengukuran dan pemeriksaan detail kondisi lokasi
pekerjaan sebagaimana sebagaimana permohonan surat PT./ CV. ............ No...................,
tanggal ........................... tentang Permohonan Mutual Check
a) ……………………………………………...
b) ……………………………………………..
c) ……………………………………………..
d) ……………………………………………..
3. Pembahasan langkah-langkah tindak lanjut yang akan diambil atas hal di atas.
Rapat berjalan lancar dan menghasilkan beberapa hal yang dicatat untuk dijadikan sebagai
kesimpulan. Adapun kesimpulan rapat adalah sebagai berikut :
1. ………………………………………………...
2. ....................................................
3. …………………………………………………
4. …………………………………………………
C-3
DAFTAR HADIR RAPAT
Nomor : …………………………….
Perihal : Rapat Teknis
Tanggal : …………………………….
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
C-4
KOP SKPD
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BERSAMA (MC0)
Nomor : ……………………….
Pada hari ini, ………………………., ……………………. jam ………….. WIB Telah dilaksanakan pemeriksaan
bersama (Mutual Check) terhadap pekerjaan ……………….berdasarkan Kontrak Nomor……tanggal …..
Yang dihadiri oleh :
a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….
d. dst. ….
Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
C-5
KOP SKPD
Cilegon,
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Analisis Perhitungan Teknis MC-0
Kepada Yth.
1. Direktur PT./CV. (Kontraktor
Pelaksana)
2. Direktur PT./CV. (Konsultan
Pengawas)
Di –
Tempat
...................................
NIP. ………………………………….
Tembusan :
1. Kepala Dinas PU Kota Cilegon
2. Kabid Cipta Karya DPU Kota Cilegon
3. PPTK/Pelaksana Teknis
4. Arsip
C-6
KOP KONTRAKTOR PELAKSANA
Nomor : …………………………….
Lampiran : 1 ( satu ) berkas kajian tekhnis,
Perihal : Penyampaian Hasil Kajian Tekhnis
Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
Pekerjaan …………………………………………..
Di
Tempat
Berdasarkan Surat Perintah Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan ………… dengan nomor surat :
....................... tanggal ………….. maka kami selaku Kontraktor Pelaksana Bersama Konsultan
Pengawas telah mengadakan analisa dan kajian tehadap kemungkinan adanya pekerjaan kerja tambah
kurang terhadap pekerjaan ………………………………………………………….
Berdasarkan hasil kajian kami terhadap RAB, gambar rencana dan juga pengamatan di lapangan
terhadap perubahan volume pekerjaan seperti terlampir.
Demikian hasil analisa dan perhitungan yang telah kami laksanakan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Diperiksa Cilegon,…………………
……………………………. PT./CV. ………………
………………. ……………….
Koord. Pengawas DIREKTUR
C-7
KOP SKPD
Cilegon, ...................
Nomor : ..........................
Lampiran : -
Perihal : Kajian dan Evaluasi Kepada Yth.
Perhitungan Teknis Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
Pekerjaan……………………………………
Di –
Tempat
................................
NIP. ……………………………..
C-8
KOP SKPD
Cilegon, ........................
Nomor : ………………………………
Lampiran : -
Perihal : Rekomendasi Pelaksanaan Pekerjaan
Tambah Kurang (CCO) Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
………………………………………
Di –
Tempat
1. Panitia Peneliti Pelaksana Kontrak Telah melakukan Pemeriksaan Laporan Teknis permohonan
CCO Pekerjaan…………………………
2. Dari Hasil Laporan Teknis dan Perhitungan Volume pekerjaan yang dilakukan oleh kontraktor
dan Konsultan Pengawas terdapat perbedaan dengan RAB pada kontrak (Terlampir).
3. Sehubungan hal diatas, maka perlu dilakukan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO) pada
Pekerjaan tersebut.
………………………………….. …………………………………..
NIP. …………………………..
………………………………….. …………………………………..
NIP. …………………………..
………………………………….. …………………………………..
NIP. …………………………..
………………………………….. …………………………………..
NIP. …………………………..
………………………………….. …………………………………..
NIP. …………………………..
Tembusan :
1. Kontraktor Pelaksana
2. Konsultan Pengawas
3. PPTK/Pelaksana Teknis
C-9
KOP KONTRAKTOR PELAKSANA
Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas kajian tekhnis,
:
Perihal Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO)
Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
.................................................
Di
Tempat
Cilegon, ……………….
Hormat Kami,
PT./CV. ................
……………..
Direktur
TEMBUSAN :
1. Kepala Dinas DPU Kota Cilegon
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
3. Arsip
C-10
KOP SKPD
Cilegon, .........................
Nomor : ………………………………
Lampiran : -
Perihal : Undangan Rapat Pembahasan
CCO Kepada Yth.
1. Direktur PT./CV. (kontraktor
pelaksana)
2. Direktur PT./CV. (konsultan Pengawas)
3. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
4. PPTK
5. Pelaksana Teknis
Di –
Tempat
Menindak lanjuti surat permohonan pekerjaan tambah kurang (CCO) dari Kontraktor
Pelaksana Nomor……….tanggal……………………Tentang…………….
maka dengan ini kami mengundang saudara untuk melakukan pembahasan dan
mengkaji permohonan kontraktor tersebut, pada:
........................................
NIP. …………………………………….
C-11
KOP SKPD
NOTULEN RAPAT
Pembahasan :
1. Kata Pembukaan
Dalam rangka menindaklanjuti Permohonan Tambah Kurang (CCO) Pekerjaan .......................
sebagaimana permohonan surat PT./ CV. ............ No...................,
tanggal ........................... tentang Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO), maka perlu
dilakukan koordinasi dan pembahasan bersama semua pihak.
a) ……………………………………………...
b) ……………………………………………..
c) ……………………………………………..
d) ……………………………………………..
3. Pembahasan langkah-langkah tindak lanjut yang akan diambil atas hal di atas.
Rapat berjalan lancar dan menghasilkan beberapa hal yang dicatat untuk dijadikan sebagai
kesimpulan. Adapun kesimpulan rapat adalah sebagai berikut :
1. ………………………………………………...
2. ....................................................
3. …………………………………………………
4. …………………………………………………
C-12
DAFTAR HADIR RAPAT
Nomor : …………………………….
Perihal : Rapat Teknis
Tanggal : …………………………….
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
C-13
KOP SKPD
Pada hari ini ………………., Tanggal ……………. Bulan ………………… tahun ……………………., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : …………………………………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Kh. Wasyid No. 119 Cilegon
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas
nama Pemerintah Kota Cilegon melalui Dinas Pekerjaan Umum Kota Cilegon, selanjutnya
dalam Perjanjian ini sebagai PIHAK KESATU.
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas
nama PT./CV. ………………………., yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
1. Pekerjaan : …………………………..
2. SPMK No. : ………………………….
3. SP No. : ………………………….
Tanggal : …………………………
4. Lokasi : ………………………….
5. SKPD : ………………………….
6. Sumber Dana : ………………………….
7. Biaya Pelaksanaan : Rp. ……………………. .-
Mengingat : ……………………………………..
Berdasarkan :
1. Berita Acara MC.0
2. Surat Permohonan Kontraktor no………………
Maka PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan Perubahan kontrak
sebagaimana berikut:
1…………………… dst
2…………………….dst
C-14
1. Perubahan-perubahan tersebut akan diperhitungkan sebagai pekerjaan tambah
kurang.
2. Akibat perubahan pekerjaan tersebut dinyatakan tidak menambah atau mengurangi
biaya Kontrak Kerja yang sudah disepakati sebelumnya.
3. Akibat perubahan pekerjaan tersebut dinyatakan tidak menambah atau mengurangi
waktu Kontrak Kerja yang sudah disepakati sebelumnya.
Demikian Berita Acara Perubahan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Cilegon pada
tanggal tersebut diatas, dan dibuat 5 ( lima ) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………………………… ……………………………………
Direktur NIP. ……………………………………….
C-15