RISIKO JATUH
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko jatuh
Definisi : Peningkatan
kerentanan untuk jatuh yang
dapat menyebabkan bahaya
fisik
Faktor Resiko :
Dewasa
 Usia 65 tahun atau lebih
 Riwayat jatuh
 Tinggal sendiri
 Prosthesis eksremitas
bawah
 Penggunaan alat bantu
(mis, walker, tongkat)
 Penggunaan kursi roda
Anak
 Usia dua tahun atau kurang
 Tempat tidur yang terletak
didekat jendela
 Kurangnya
penahan/pengekang kereta
dorong
 Kurangnya/longgarnya
pagar pada tangga
 Kurangnya penghalang tau
tali pada jendela
 Kurang pengawasan orang
tua
 Jenis kelamin laki-laki
yang berusia < 1 tahun
 Bayi yang tidak diawasi
saat berada dipermukaan
yang tinggi (mis.,tempat
tidur/meja)
Kognitif
Intervensi
NOC NIC
Fall Prevention
 Trauma Risk For
 Injury risk for  Mengidentifikasi defisit
kognitif atau fisik pasien
yang dapat meningkatkan
Kriteria Hasil : potensi jatuh dalam
lingkungan tertentu
 Keseimbangan : Mengidentifikasi perilaku
kemampuan untuk dan faktor yang
mempertahankan mempengaruhi risiko jatuh
ekuilibrium  Mengidentifikasi
 Gerakan terkoordinasi : karakteristik lingkungan
kemampuan otot untuk yang dapat meningkatkan
bekerja sama secara potensi untuk jatuh
volunter untuk (misalnya, lantai yang licin
melakukan gerakan dan tangga terbuka)
yang bertujuan  Sarankan perubahan dalam
 Perilaku pencegahan gaya berjalan kepada
jatuh : tindakan pasien
individu atau pemberi  Mendorong pasien untuk
asuhan untuk menggunakan tongkat atau
meminimalkan faktor alat pembantu berjalan
resiko yang dapat  Kunci roda dari kursi roda,
memicu jatuh tempat tidur, atau brankar
dilingkungan individu selama transfer pasien
 Kejadian jatuh : tidak  Tempat artikel mudah
ada kejadian jatuh dijangkau dari pasien
 Pengetahuan :  Ajarkan pasien bagaimana
pemahaman pencegahan jatuh untuk meminimalkan
jatuh cedera
 Pengetahuan :  Memantau kemampuan
keselamatan anak fisik untuk mentransfer dari
 Pengetahuan : tempat tidur ke kursi dan
keamanan pribadi demikian pula sebaliknya
 Pelanggaran  Gunakan teknik yang tepat
perlindungan tingkat untuk mentransfer pasien
kebingungan Akut ke dan dari kursi roda,
 Tingkat Agitas tempat tidur, toilet, dan
 Komunitas Sebagainya
pengendalian risiko :  Menyediakan toilet

 Penurunan status mental
Lingkungan
 Lingkungan yang tidak
terorganisasi
 Ruang yang memiliki
pencahayaan yang redup
 Tidak ada meteri yang
antislip dikamar mandi
 Tidak ada materi yang
antislip ditempat mandi
pancuran
 Pengekangan
 Karpet yang tidak
rata/terlipat
 Ruang yang tidak dikenal
 Kondisi cuaca (mis, lanta
basah, es)
Medikasi
 Penggunaan alcohol
 Inhibitor enzyme
pengubah angiotensin
 Agen anti ansietas
 Agens anti hipertensi
 Deuretik
 Hipnotik
 Narkotik/opiate
 Obat penenang
 Antidepresan trisiklik
Fisiologis
 Sakit akut
 Anemia
 Arthritis
 Penurunan kekuatan
ekstremitas bawah
 Diare
 Kesulitan gaya berjalan
 Vertigo saat
mengekstensikan leher
Kekerasan
 Komunitas tingkat
kekerasan
 Gerakan Terkoordinasi
 Kecenderungan risiko
pelarian untuk kawin
 Kejadian Terjun
 Mengasuh keselamatan
fisik remaja
 Mengasuh : bayi / balita
keselamatan fisik
 Perilaku Keselamatan
pribadi
 Keparahan cedera fisik
 Pengendalian risiko
 Pengendalian risiko :
penggunaan alkohol,
narkoba
 Pengendahan risiko:
pencahayaan sinar
matahari
 Deteksi Risiko
 Lingkungan rumah
Aman
 Aman berkeliaran
 Zat penarikan
keparahan
 Integritas jaringan :
kulit & membran
mukosa
 Perilaku kepatuhan visi
ditinggikan untuk
memudahkan, transfer
 Menyediakan kursi dari
ketinggian yang tepat,
dengan sandaran dan
sandaran tangan untuk
memudahkan transfer
 Menyediakan tempat tidur
kasur dengan tepi yang erat
untuk memudahkan
transfer
 Gunakan rel sisi panjang
yang sesuai dan tinggi
untuk mencegat jatuh dari
tempat tidur, sesuai
kebutuhan
 Memberikan pasien
tergantung dengan sarana
bantuan pemanggilan
(misalnya, bel atau cahaya
panggilan) ketika pengasuh
tidak hadir
 Membantu ke toilet
seringkali, interval
dijadwalkan
 Menandai ambang pintu
dan tepi langkah, sesuai
kebutuhan
 Hapus dataran rendah
perabotan (misalnya,
tumpuan dan tabel) yang
menimbulkan bahaya
tersandung
 Hindari kekacauan pada
permukaan lantai
 Memberikan pencahayaan
yang memadai untuk
meningkatkan visibilitas
 Menyediakan lampu
malam di samping tempat
tidur
 Menyediakan pegangan
tangan terlihat dan
memegang tiang
 Menyediakan lajur anti
tergelincir, permukaan
 Masalah kaki
 Kesulitan mendengar
 Gangguan keseimbangan
 Gangguan mobilitas fisik
 Inkontinensia
 Neoplasma (mis.,
Ietih/mobilitas terbatas)
 Neuropati
 Hipotensi ortostatisk
 Kondisi postoperative
 Perubahan gula darah
postprandial
 Deficit proprioseptif
 Ngantuk
 Berkemih yang mendesak
 Penyakit vaskuler
 Kesulitan melihat
lantai nontrip/tidak
tersandung
 Menyediakan permukaan
nonslip/ anti
tergelincir di bak mandi
atau pancuran
 Menyediakan kokoh, tinja
curam nonslip/ anti
tergelincir untuk
memfasilitasi jangkauan
mudah
 Pastikan pasien yang
memakai sepatu yang pas,
kencangkan aman, dan
memiliki sol tidak mudah
tergelincir
 Anjurkan pasien untuk
memakai kacamata, sesuai,
ketika keluar dari tempat
tidur
 Mendidik anggota keluarga
tentang faktor risiko yang
berkontribusi terhadap
jatuh dan bagaimana
mereka dapat menurunkan
resiko tersebut
 Sarankan adaptasi rumah
untuk meningkatkan
keselamatan
 Instruksikan keluarga pada
pentingnya pegangan
tangan untuk kamar mandi,
tangga, dan trotoar
 Sarankan atas kaki yang
aman
 Mengembangkan cara
untuk pasien untuk
berpartisipasi keselamatan
dalam kegiatan rekreasi
 Lembaga program latihan
rutin fisik yang meliputi
berjalan
 Tanda-tanda posting untuk
mengingatkan staf bahwa
pasien yang berisiko tinggi
untuk jatuh
 Berkolaborasi dengan
anggota tim kesehatan lain
untuk meminimalkan efek
samping dari obat yang
berkontribusi terhadap
jatuh (misalnya, hipotensi
ortostatik dan kiprah
goyah)
 Memberikan pengawasan
yang ketat dan / atau
perangkat menahan
(misalnya, bayi kursi
dengan sabuk
pengaman) ketika
menempatkan bayi / anak-
anak muda pada
permukaan ditinggikan
(misalnya, meja dan kursi
tinggi)