Anda di halaman 1dari 1

Dr. Luluk R.

Wulan
Jln. Tirto utomo 154/64 Landungsari
Malang Telp. (0341) 460965

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan di bawah ini


menerangkan bahwa :
Nama : …………………………..
Umur : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan


Sakit dan perlu istirahat ………………………
( ………………….) hari, mulai tanggal ...
……………………………………………………
harap yang berkepentingan maklum.

Malang, ……………….
Dokter pemeriksa

Dr. Luluk R. Wulan

Anda mungkin juga menyukai