FORM DBD

KKN DESA PILANG TAHUN 2016

1. Identitas
Nama
Usia
Pekerjaan
RT
RW
Jumlah anggota rumah

2. Rumah
Jumlah Keterangan
Pintu
Jendela
Ventilasi
Kamar mandi
Tempat penampungan air
Hewan peliharaan
Tempat makan peliharaan
Kelambu
Obat nyamuk

3. Pengetahuan tentang DBD

Mengerti/Tidak mengerti Keterangan
Penderita DBD di sekitar Ada/Tidak
rumah
Pengertian DBD Demam Berdarah Dengue
Penyebab DBD Nyamuk Aedes aegypti
Penularan DBD
Gejala DBD demam tinggi, nyeri-nyeri
pada tulang, diikuti dengan
munculnya bintik-bintik
atau bercak-bercak
pendarahan dibawah kulit
Pengertian PSN Pemberantasan sarang
nyamuk
Pengertian 3M Menutup rapat TPA
- Menguras TPA
- Mengubur barang bekas
Pengertian 3M plus Abatisasi, pelihara ikan
 Repellant /lotion anti
nyamuk, obat nyamuk
bakar, obat nyamuk
semprot, kawat kasa,
kelambu, pakaian panjang ,
dll

4. Kebersihan
Ada kendala/tidak Keterangan
Pembuangan air
Pembuangan sampah
Jadwal menguras

5. Pemeriksaan Jentik Nyamuk

Ada/tidak Keterangan
Bak mandi
Minum hewan peliharaan
Tempat penampungan air
lain

6. Penyuluhan
Setuju/tidak setuju Keterangan
Door to door
Perkumpulan
Brosur
Masukan lain