PELAYANAN ADMINISTRASI

JAMKESMAS / JAMPERSAL / JAMKESDA

Jl. Raya Plumbon Km 11 No. Dokumen No. Revisi Halaman

Cirebon
P.ACC.010 01 1 dari 11
 PELAYANAN ADMINISTRASI
JAMKESMAS / JAMPERSAL / JAMKESDA

Jl. Raya Plumbon Km 11 No. Dokumen No. Revisi Halaman

Cirebon
P.ACC.010 01 2 dari 11

Pengertian
1. Pelayanan Administrasi Jamkesmas adalah pelayanan administrasi bagi
pasien yang tidak mampu dan sudah memiliki kartu jamkesmas serta
proses klaimnya dengan penginputan INA CBGS sesuai aturan dari
Departemen Kesehatan.
2. Pelayanan Administrasi Jampersal adalah pelayanan administrasi bagi
pasien yang tidak memiliki kartu jamkesmas/Asuransi lain dengan kasus
persalinan beresiko tinggi (bermasalah) dan Pelayanan Bayi Baru Lahir
dengan usia < 28 Hari dan proses klaimnya dengan penginputan INA
CBGS sesuai aturan dari DEPKES.
3. Pelayanan Administrasi Jamkesda adalah pelayanan administrasi bagi
pasien yang tidak mampu yang tidak memiliki kartu jamkesmas dengan
rekomendasi dari DINAS KESEHATAN Kab. Cirebon dan proses klaimnya
dengan penginputan INA CBGS sesuai aturan dari DINKES Kab. Cirebon
dan DEPKES.
4. INA CBGS adalah software yang diberikan oleh Departemen Kesehatan
dalam hal pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan
biaya perawatan dan dimasukan ke dalam group – group.
5. Alos (Arange Long Ofstay) adalah perkiraan rata-rata perawatan
6. Verifikator Independent adalah petugas verifikator yang ditugaskan
Departemen Kesehatan untuk memverifikasi pembiayaan pasien
Jamkesmas/Jampersal/Jamkesda.
7. SKP (Surat Keabsahan Peserta ) untuk Pasien JAMKESMAS, SKPJ (Surat
Keabsahan Peserta Jampersal) untuk Pasien JAMPERSAL, SKPJD (Surat
Keabsahan Peserta Jamkesda) untuk Pasien JAMKESDA
Tujuan
Memastikan proses pelayanan administrasi Jamkesmas / Jampersal /
Jamkesda berjalan dengan lancar dan sesuai prosedur.
Kebijakan
1. Semua yang berhubungan dengan klaim Jamkesmas/Jampersal/
Jamkesda harus dilengkapi dengan kartu Jamkesmas/SKTM ( Surat
Keterangan Tidak Mampu ) / Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.
Cirebon sesuai prosedur klaim dengan menggunakan sistem INA CBGS
yang diverfikasi oleh petugas verifikator Independent, Jamkesmas/
Jampersal / Jamkesda.
2. Semua klaim pasien Jamkesmas/Jampersal diklaimkan ke Departemen
 PELAYANAN ADMINISTRASI
JAMKESMAS / JAMPERSAL / JAMKESDA

Jl. Raya Plumbon Km 11 No. Dokumen No. Revisi Halaman

Cirebon
P.ACC.010 01 3 dari 11

Kesehatan Pusat setelah diverfikasi oleh petugas verifikator

Independent.
3. Semua klaim pasien Jamkesda diklaimkan ke Dinas Kesehatan Kab.
Cirebon setelah diverfikasi oleh petugas verifikator Independent.
4. Pasien umum yang mengalami kesulitan dalam pembiayaan perawatan
rawat inap dan hasil survei benar pasien tidak mampu atas
rekomendasi pejabat Rumah Sakit yang ditunjuk kemudian mengajukan
pelayanan Jamkesmas/Jampersal/Jamkesda, dengan catatan
pembiayaan sebelumnya ( Pasien Umum ) dilunasi terlebih dahulu.
5. Dalam proses pengajuan pelayanan Jamkesmas / Jampersal / Jamkesda
disesuaikan dengan kuota / Bed yang tersedia disetiap ruangan
perawatan.
Prosedur
A. PENGAJUAN FASILITAS JAMKESMAS/JAMPERSAL/JAMKESDA SEJAK
AWAL MASUK
1. Petugas pendaftaran menerima pasien yang akan menggunakan
fasilitas pasien Jamkesmas/Jampersal/Jamkesda.
2. Petugas pendaftaran menanyakan kepemilikan kartu :
a. Kasus Rujukan :
2.a.1. Untuk pelayanan Jamkesmas
pasien memperlihatkan kartu asli untuk dicocokan
dengan database Petugas PT. ASKES dan surat rujukan
dari PUSKESMAS/tenaga kesehatan setempat.
Berikut persyaratan pendukung :
1) Foto copy Kartu Jamkesmas
2) Foto copy KTP Suami dan Istri
3) Foto copy KK ( Kartu Keluarga )
2.a.2. Untuk pelayanan Jampersal
pasien wajib memberikan surat rujukan asli dari
PUSKESMAS/tenaga kesehatan setempat dengan
kasus/diagnosa persalinan beresiko tinggi
(bermasalah) dan Bayi Baru Lahir Usia < 28 hari
dengan diagnosa BBLR ( Berat Bayi Lahir Rendah <
2.500 gram).
1) Bukan APS (Atas Permintaan Sendiri)
2) dan Bukan Diagnosa Kongenital ( Kelainan
 PELAYANAN ADMINISTRASI
JAMKESMAS / JAMPERSAL / JAMKESDA

Jl. Raya Plumbon Km 11 No. Dokumen No. Revisi Halaman

Cirebon
P.ACC.010 01 4 dari 11

Bawaan Lahir ).
Berikut persyaratan pendukung :
1) Foto copy KTP Suami dan Istri
2) Foto copy KK ( Kartu Keluarga )
3) Keterangan lahir untuk kasus Bayi Baru Lahir.
2.a.3. Untuk pelayanan Jamkesda
pasien wajib memberikan surat
keterangan/rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.
Cirebon asli berlaku 1 X (satu Kali) Perawatan Inap
Berikut persyaratan pendukung :
1) Surat Rujukan asli dari Puskesmas/Tenaga
Kesehatan setempat.
2) SKTM ( Surat Keterangan Tidak Mampu) yang di
legalisasi dari RT s/d Kecamatan.
3) Foto copy KTP Suami dan Istri
4) Foto copy KK ( Kartu Keluarga )
5) Keterangan lahir untuk kasus Bayi Baru Lahir.
b. Kasus Emergensi/Pengajuan dipertengahan :
Untuk pelayanan Jamkesmas / Jampersal / Jamkesda
persyaratan sesuai dengan pengajuan fasilitas seperti Kasus
Rujukan diatas.
Dengan catatan persyaratan dibawah ini:
2.b.1. Menggunakan Surat Rujukan Intern yg dikeluarkan
oleh IGD 24 Jam RS. Mitra Plumbon.
2.b.2. Untuk pelayanan pasien bayi baru lahir Usia > 28 Hari
dengan diagnosa BBLR ( Berat Bayi Lahir Rendah )
menggunakan pelayanan Jamkesda/SKTM.
3. Petugas pendaftaran menghubungi pejabat yang ditunjuk untuk
melegalisasai pemberian pelayanan pasien Jamkesmas/Jampersal
/Jamkesda, Pejabat yang di tunjuk yaitu :
a. Wadir. Pelayanan Medis
b. Ka. Bag. Renbang
c. Kasubag. Perbendaharaan
d. Administrasi Klaim (Jamkesmas/Jamkesda)
4. Petugas pendaftaran menyampaikan kepada pejabat diatas
perihal :
 PELAYANAN ADMINISTRASI
JAMKESMAS / JAMPERSAL / JAMKESDA

Jl. Raya Plumbon Km 11 No. Dokumen No. Revisi Halaman

Cirebon
P.ACC.010 01 5 dari 11

a. Pengajuan pasien baru menggunakan Fasilitas

Jamkesmas/Jampersal/Jamkesda.
b. Diagnosa dan kondisi pasien terkini.
c. Kapasitas ruangan jamkesmas/Jampersal/jamkesda terkini
d. Jumlah pasien yang dilegelisasi menggunakan fasilitas
Jamkesmas / Jampersal / Jamkesda pada hari itu.
5. Apabila pejabat yang berwenang menolak untuk menerima
pasien tersebut, maka petugas pendaftaran menyampaikan
kepada pasien bahwa pengajuaan Jamkesmas / Jampersal /
Jamkesda tidak dapat dilayani.
6. Apabila pejabat yang berwenang menerima pasien tersebut,
petugas pendaftaran memberikan persyaratan seperti poin I
No.2 dengan melampirkan (RSMP/F.ACC.015.JKS,F.ACC. 015/JPS.
Atau F.ACC.015/JKD ) Formulir Pengajuan Pasien Rawat Inap
pelayanan Jamkesmas /Jampersal/Jamkesda dengan
menyampaikan bahwa persyaratan sudah lengkap/belum dan
Acc dari dr. Erwin/dr. Siska/Bp. Donny untuk diserahterimakan
kepada Petugas kasir IGD untuk ditindakalnjuti kepada petugas
dibawah ini : .
a. Petugas PT. ASKES memastikan keabsahannya pada jam
dinas dan dibuatkan SKP (Surat Keabsahan Peserta).
b. Petugas Pelayanan Jampersal untuk dipastikan
keabsahannya pada jam dinas dan dibuatkan SKPJ (Surat
Keabsahan Peserta Jampersal).
c. Petugas Pelayanan Jamkesda setelah pasien menyerahkan
surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Cirebon asli
untuk dipastikan keabsahannya pada jam dinas dan
dibuatkan SKPJD (Surat Keabsahan Peserta Jamkesda) .
7. Jika petugas PT. ASKES diluar jam dinas (tidak bertugas) petugas
pendaftaran memberi toleransi 2 x 24 jam untuk memastikan
pengajuan Jamkesmas diterima/ditolak setelah diverifikasi oleh
petugas PT. ASKES.
8. Jika petugas Pelayanan Jampersal/Jamkesda diluar jam dinas
(tidak bertugas) petugas pendaftaran memberi toleransi 2 x 24
jam untuk memastikan pengajuan Jampersal/Jamkesda diterima /
tidak dapat dilayani setelah diverifikasi oleh petugas Pelayanan
 PELAYANAN ADMINISTRASI
JAMKESMAS / JAMPERSAL / JAMKESDA

Jl. Raya Plumbon Km 11 No. Dokumen No. Revisi Halaman

Cirebon
P.ACC.010 01 6 dari 11

Jampersal/Jamkesda RS. Mitra Plumbon.

9. Petugas Kasir IGD Pasien membuat pernyataan diatas materai
perawatan dengan menggunakan fasilitas Jamkesmas
/Jampersal/Jamkesda. (Form. RSMP/F.FIN.006/Rev.0 )
10. Petugas pendaftaran mencatat nama-nama pasien yang belum
diverifikasi ke data base PT. ASKES / Sistem INA CBGS untuk
kemudian dilaporkan ke petugas administrasi
Jamkesmas/Jamkesda RS. Mitra Plumbon yang kemudian
memvalidasi keabsahannya.
11. Petugas kasir IGD membuat Rincian Biaya Rawat Inap secara
manual selama biling sistem belum tersedia dengan mengisi data
pasien secara lengkap dengan menginformasikan kepada
administrasi Rawat inap untuk proses penginputan biaya harian
perawatan selama dirawat Inap.
12. Setelah Petugas kasir IGD membuat Rincian Biaya Rawat Inap
secara manual selama biling sistem belum tersedia secara
lengkap menginformasikan juga kepada administrasi Jamkesmas
/Jamkesda untuk proses penginputan Limit biaya yang
tertanggung berdasarkan tarif INA CBGS.
13. Petugas kasir IGD memberikan (Form. RSMP/F.IRM.006/Rev.0 ) /
Rujukan IGD 24 Jam RS. Mitra Plumbon yang sudah dilengkapi
oleh dr. IGD ke petugas administrasi Jamkesmas/Jamkesda
untuk proses penginputan diagnosa.
14. Petugas Pelayanan Jamkesmas/Jamkesda berkordinasi dengan
Petugas coding dan Grouper Rekam Medis untuk proses
penginputan diagnosa berdasarkan (Form.
RSMP/F.IRM.006/Rev.0 ) / Rujukan IGD 24 Jam RS. Mitra Plumbon
agar diketahui Limit Biaya yang tertanggung berdasarkan tarif INA
CBGS dan menginformasikan ke Administrasi Rawat Inap.
15. Apabila nama yang tercantum tidak sesuai database PT. Askes /
Sistem INA CBGS, maka petugas Kasir Rawat Inap memanggil
keluarga pasien tersebut bahwa status pasien dengan Jamkesmas
tidak dapat dilayani.
16. Kondisi ini kemudian di dokumentasikan oleh Kasir Rawat Inap di
surat pernyataan yang sebelumnya telah ditandatangani (Form.
RSMP/F.FIN.006/Rev.0 ).
 PELAYANAN ADMINISTRASI
JAMKESMAS / JAMPERSAL / JAMKESDA

Jl. Raya Plumbon Km 11 No. Dokumen No. Revisi Halaman

Cirebon
P.ACC.010 01 7 dari 11

17. Apabila nama pasien tersebut tercantum/sesuai database

PT. ASKES kembali ke no. 7 dan 8. (Jika petugas PT. ASKES dan
petugas Pelayanan Jamkesmas/Jamkesda RS. Mitra Plumbon
diluar jam dinas/tidak ada ditempat petugas pendaftaran
memberi toleransi 2 x 24 jam untuk memastikan pengajuan
Jamkesmasl/Jamkesda diterima/ditolak setelah diverifikasi oleh
petugas PT. ASKES dan petugas Pelayanan Jamkesmas/Jamkesda
RS. Mitra Plumbon).
18. Petugas administrasi rawat inap membuat rincian penyerapan
anggaran harian terhadap pasien yang telah di legalisasi
menggunakan fasilitas Jamkesmas/Jampersal/Jamkesda tersebut ,
Petugas Pelayanan Jamkesmas/Jamkesda menginformasikan
kepada DPJP-dokter / penanggung jawab ruangan tentang
asumsi biaya INA-CBGS dan Alos (Arange Long Ofstay) sesuai
diagnosa awal, kecuali ada diagnosa tambahan dalam perjalanan
perawatan.
19. Apabila anggaran/limits biaya telah habis maka administrasi
Jamkesmas/Jamkesda mengkomunikasikannya kepada DPJP-
dokter / penanggung jawab ruangan bahwa anggaran/limits
biaya telah habis .
20. Setelah pasien menjalani perawatan dan diperbolehkan pulang,
mengikuti prosedur pasien pulang (P. FIN.001).
21. Petugas administrasi Jamkesmas/Jamkesda mendapatkan
rincian biaya pasien diatas dari Kasir Rawat Inap dan menginput
data pelayanan tiap pasien Jamkesmas/Jampersal/Jamkesda ke
dalam program INA-DRG.
22. Petugas Administrasi Jamkesmas/Jamkesda merekapitulasi
jumlah pasien dan jumlah klaim Jamkesmas/Jampersal/Jamkesda
tiap bulannya.
23. Petugas coding dan Grouper Rekam Medis menginput diagnosa
akhir pasien Jamkesmas/Jampersal/Jamkesda ke dalam program
INA-CBGS.
24. Petugas Administrasi Jamkesmas/Jamkesda memastikan
kelengkapan berkas tagihan sebelum di verifikasi oleh verifikator
independen.
25. Verifikator Independent memeriksa perincian tagihan pasien
 PELAYANAN ADMINISTRASI
JAMKESMAS / JAMPERSAL / JAMKESDA

Jl. Raya Plumbon Km 11 No. Dokumen No. Revisi Halaman

Cirebon
P.ACC.010 01 8 dari 11

Jamkesmas/Jampersal sebelum di klaim ke Departemen

Kesehatan N+1.
26. Apabila ada kekurangan/ketidak sesuaian berkas menurut
VerifikatorI Independent berkordinasi dengan administrasi
Jamkesmas/Jamkesda untuk dilengkapi dan dijadikan tagihan
susulan.
27. Petugas Administrasi Jamkesmas/Jamkesda membuat klaim
tagihan pasien Jamkesmas/Jampersal/Jamkesda tiap bulannya
yang ditanda tangani oleh Direktur.
28. Petugas Administrasi Jamkesmas/Jampersal mengklaim tagihan
pasien Jamkesmas/Jampersal ke Departemen Kesehatan disertai
surat pengantar dari Direktur berikut laporan penggunaan dan
Jamkesmas/Jampersal tiap bulannya, dengan melampirkan :
a. Soft Copy Klaim Jamkesmas dan Jampersal ( Depkes )
b. Laporan penggunaan dana Jamkesmas dan Jampersal
( Depkes )
c. Formulir 9 Jamkesmas dan Jampersal Terdiri dari : (Depkes)
1) Form 1c, 2 c dan 3
2) Form Koreksi
d. Formulir 10 Jamkesmas dan Jampersal Terdiri dari : (Depkes)
1) Form Klaim INA-DRG 1A
2) Form Klaim INA-DRG 2A
e. Surat Pengantar dari Direktur rumah sakit
f. SPPD (Surat Perjalanan Dinas ) Klaim Ke Depkes RI
29. Petugas Administrasi Jamkesda mengklaim tagihan pasien
Jamkesda ke Dinas Kesehatan Kab. Cirebon
a. Soft Copy Klaim Jamkeda ( Dinkes )
b. Kwitansi Klaim Tiap Bulannya.
c. Formulir 9 Jamkesda Terdiri dari : (Dinkes)
1) Form 1c, 2 c dan 3
2) Form Koreksi
d. Formulir 10 Jamkesmas dan Jampersal Terdiri dari : (Depkes)
3) Form Klaim INA-DRG 1A
4) Form Klaim INA-DRG 2A
30. Petugas Administrasi Jamkesmas/Jamkesda mem
buat laporan klaim tagihan setiap bulan yang diserahkan ke
 PELAYANAN ADMINISTRASI
JAMKESMAS / JAMPERSAL / JAMKESDA

Jl. Raya Plumbon Km 11 No. Dokumen No. Revisi Halaman

Cirebon
P.ACC.010 01 9 dari 11

Ka.Sub. Bid Akuntansi.

31. Petugas Administrasi Jamkesmas/Jamkesda membuat laporan
dan Arsip klaim bulanan yang diserahkan ke verifikator
independent.
32. Petugas Administrasi Jamkesmas /Jampersal membuat laporan
dan Arsip klaim bulanan yang diserahkan Dinas Kesehatan Kab.
Cirebon.
33. Petugas Administrasi Jamkesmas /Jampersal membuat laporan
dan Arsip klaim bulanan yang diserahkan Dinas Kesehatan
PROPINSI.

B. PENGAJUAN FASILITAS JAMKESMAS DIPERTENGAHAN PERAWATAN

RAWAT INAP
1. Petugas Kasir Rawat Inap melakukan pendataan pasien yang
akan menggunakan fasilitas pasien Jamkesmas / Jampersal /
Jamkesda, dipertengahan Perawatan Rawat Inap.
2. Petugas Kasir Rawat Inap berkordinasi dengan Petugas
Administrasi Jamkesmas/Jamkesda menghubungi pejabat yang
ditunjuk perihal :
a. Dipastikan pasien mengalami permasalahan dalam
pembiayaan.
b. Diagnosa dan kondisi pasien terkini
c. Perkiraan pembiayaan yang tertanggung
d. Kapasitas ruangan Jamkesmas/Jampersal/Jamkesda terkini
e. Jumlah pasien yang dilegelisasi menggunakan fasilitas
Jamkesmas / Jampersal / Jamkesda pada hari itu.
3. setelah adanya rekomendasi dari pejabat yang ditunjuk, Petugas
kasir Rawat Inap menyiapkan Formulir Rujukan IGD 24 Jam RS.
Mitra Plumbon untuk diisi oleh dokter tetap sebagai pengantar
rujukan intern untuk mendapatkan persyaratan
Jamkesmas/Jampersal/Jamkesda kemudian diberikan ke pasien
sebelum menyerahkan persyaratan.
4. Apabila persyaratan sudah sesuai, semua pembiayaan perawatan
Rawat Inap ( Pasien Umum ) sebelumnya harus sudah dilunasi
terlebih dahulu.
5. Setelah persyaratan lengkap/diterima, Petugas kasir Rawat Inap
 PELAYANAN ADMINISTRASI
JAMKESMAS / JAMPERSAL / JAMKESDA

Jl. Raya Plumbon Km 11 No. Dokumen No. Revisi Halaman

Cirebon
P.ACC.010 01 10 dari 11

menyampaikan kepada petugas pendaftaran untuk merubah

status dari Pasien Umum menjadi Jamkesmas/Jampersal/
Jamkesda.
6. Petugas kasir rawat inap memberikan kartu /persyaratan
tersebut kepada Petugas Administrasi Jamkesmas
/Jampersal/Jamkesda untuk dibuatkan SKP, SKPJ, SKPJD dengan
melampirkan copyan rincian pembiayaan perawatan Rawat Inap (
Pasien Umum ). Untuk bahan penginputan pembiayaan
selanjutnya.
7. Untuk prosedur selanjutnya kembali ke PENGAJUAN FASILITAS
JAMKESMAS/JAMPERSAL/JAMKESDA SEJAK AWAL MASUK
8. Kontak Person : Masalah Pelayanan Jaminan Pasien Jamkesda
Ibu Triyani HP. 081.214.004.000 / 081.239.1470
Rm. 0231-234.646

C. PENGAJUAN FASILITAS JAMKESMAS/JAMKESDA RAWAT JALAN

( HAEMODIALISASI )
1. Petugas pendaftaran/poliklinik menerima pasien yang akan
Haemodialisasi menggunakan fasilitas pasien
Jamkesmas/Jamkesda.
2. Petugas pendaftaran/poliklinik menerima dan mengecek
persyaratan :
a. JAMKESMAS
2.a.1. Surat Rujukan dari puskesmas/tenaga kesehatan
asli.( Berlaku 1 X Kunjungan )
2.a.2. Foto copy Kartu Jamkesmas
2.a.3. Foto copy KTP Peserta
2.a.4. Foto copy KK ( Kartu Keluarga )
b. JAMKESDA
2.b.1. Surat Rujukan Asli Dari Puskesmas/Tenaga
Kesehatan setempat tiap kali kunjungan.
2.b.2. SKTM ( Surat Keterangan Tidak Mampu) yang di
legalisasi dari RT s/d Kecamatan
2.b.3. Foto copy KTP peserta
2.b.4. Foto copy KK ( Kartu Keluarga )
3. Petugas pendaftaran/poliklinik memberikan kartu kepesertaan
 PELAYANAN ADMINISTRASI
JAMKESMAS / JAMPERSAL / JAMKESDA

Jl. Raya Plumbon Km 11 No. Dokumen No. Revisi Halaman

Cirebon
P.ACC.010 01 11 dari 11

dan kelengkapan persyaratan kepada :

a. Petugas PT. ASKES untuk dipastikan keabsahannya pada
Jam dinas dan dibuatkan SKP (Surat Keabsahan Peserta).
b. Petugas Pelayanan Jamkesda untuk dipastikan
keabsahannya pada Jam dinas dan dibuatkan SKPJD (Surat
Keabsahan Peserta Jamkes.
4. Petugas Administrasi Jamkesmas/Jamkesda berkordinasi dengan
Instalasi Haemodialisasi , Bagian Pelayanan Medis dan Petugas
coding dan Grouper Rekam Medis dalam dan pelayanan Rawat
Jalan.
Unit Terkait
1. Instalasi Rekam Medis
2. Instalasi Penunjang Medis
3. Instalasi Pelayanan Medis
4. Bagian Bendahara
Dokumen Terkait
1. Soft Copy Klaim Jamkesmas dan Jampersal ( Depkes )
2. Soft Copy Klaim Jamkesda ( Dinkes Kab. Cirebon )
3. Rekapitulasi klaim Jamkesmas dan Jampersal (Depkes )
4. Rekapitulasi klaim Jamkesda (Dinkes Kab. Cirebon )
5. Surat Pengantar dari Direktur rumah sakit
6. Laporan penggunaan dana Jamkesmas dan Jampersal ( Depkes )
7. Laporan penggunaan dana Jamkesda (Dinkes Kab. Cirebon)
8. Formulir 9 Jamkesmas dan Jampersal Terdiri dari : ( Depkes )
a. Form 1c, 2 c dan 3
b. Form Koreksi
9. Formulir 10 Jamkesmas dan Jampersal Terdiri dari : ( Depkes )
a. Form Klaim INA-DRG 1A
b. Form Klaim INA-DRG 2A
10. Formulir 9 Jamkesda terdiri dari : (Dinkes Kab. Cirebon )
a. Form 1c, 2 c dan 3
b. Form Koreksi
11. Formulir 10 Jamkesda terdiri dari : (Dinkes Kab. Cirebon )
a. Form Klaim INA-DRG 1A
b. Form Klaim INA-DRG 2A
12. Formulir Pengajuan Pasien Rawat Inap (.F.ACC.015)
 PELAYANAN ADMINISTRASI
JAMKESMAS / JAMPERSAL / JAMKESDA

Jl. Raya Plumbon Km 11 No. Dokumen No. Revisi Halaman

Cirebon
P.ACC.010 01 12 dari 11