OPASIFIKASI DAN KONTRAKSI KAPSULAR

Opasifikasi Kapsul Posterior / Posterior Capsule Opacification (PCO)

Komplikasi lambat bedah katarak dengan ECCE atau fakoemulsifikasi yang paling
sering terjadi adalah posterior capsule opacification (PCO). Selain itu, kontraktur pada
continuous curvilinear capsulorrhexis dapat menutup sumbu visual karena fibrosis
kapsul anterior dan phimosis. Opasifikasi kapsul posterior atau anterior dapat ditangani
dengan pengelupasan (peeling) intraokular atau pemolesan (polishing) kapsul atau
dengan menggunakan kapsulotomi laser Nd: YAG.

Opasifikasi kapsular berasal dari viabilitas lanjut sel epitel lensa yang tersisa setelah
pengangkatan inti dan korteks. Membran sekunder yang opak terbentuk oleh sel epitel
lensa yang berproliferasi, metaplasia fibroblastik, dan deposisi kolagen. Sel epitel lensa
berproliferasi dalam beberapa pola. Pemeriksaan sekuens sel kandung kemih bernukleat
(sel Wedl) dalam ruang tertutup antara tepi yang melekat pada kapsul anterior dan
posterior menghasilkan konfigurasi berbentuk donat, disebut cincin Soemmering. Jika
sel epitel bermigrasi keluar dari kantong kapsul, massa globular tembus yang
menyerupai telur ikan (mutiara Elschnig) terbentuk di tepi lubang kapsul. Mutiara ini
bisa mengisi pupil atau tetap tersembunyi dibalik iris. Pemeriksaan histologis
menunjukkan bahwa "telur ikan" ini adalah sel kandung kemih yang memiliki nukleat,
identik dengan yang berproliferasi di dalam kapsul cincin Soemmering namun biasanya
tidak memiliki membran dasar. Jika sel epitel bermigrasi melintasi kapsul anterior atau
posterior, mereka dapat menyebabkan kerutan dan opasifikasi pada kapsul. Secara
signifikan, sel epitel lensa mampu mengalami metaplasia dengan konversi menjadi
miofibroblasts. Sel-sel ini bisa menghasilkan matriks fibrosa dan kolagen membran
basalis. Kontraksi matriks kolagen ini menyebabkan pengerutan pada kapsul posterior,
yang menimbulkan distorsi penglihatan dan silau.

Kejadian PCO yang dilaporkan sangat bervariasi namun telah berkurang dengan desain
dan pemasangan IOL yang ada saat ini. Studi yang lebih tua melaporkan bahwa
frekuensi kapsulotomi laser Nd: YAG bervariasi antara 3% dan 53% dalam 3 tahun
operasi katarak. Seri klinis yang lebih baru dengan follow up 3 sampai 5 tahun dari
kasus dengan desain akrilik atau silikon kuadrat hidrofobik menunjukkan tingkat PCO
antara 0% dan 4,7%. Faktor-faktor yang diduga memengaruhi tingkat ini meliputi usia
pasien, riwayat inflamasi intraokular, adanya sindrom pseudoeksfoliasi, ukuran
capsulorrhexis anterior, kualitas pembersihan korteks, fiksasi kapsul implan, desain
implan lensa (khususnya penurunan kejadian dengan konveks posterior atau desain
optik tepi persegi terpotong), modifikasi permukaan lensa, dan waktu berlalu sejak
operasi. Tampaknya tidak ada perbedaan tingkat PCO dengan penggunaan
kortikosteroid topikal pasca operasi atau OAINS yang berkepanjangan. Kehadiran
minyak silikon intraokular dapat secara dramatis mempercepat perkembangan PCO.

Bahan IOL memiliki efek sederhana pada tingkat opasitas. IOLs hidrogel menyebabkan
tingkat tertinggi, diikuti oleh PMMA, lalu silicon. IOL bahan akrilik hidrofobik
mengarah ke tingkat terendah. Namun, desain IOL sekarang dianggap sebagai faktor
dominan, baik dalam menghambat migrasi posterior sel epitel lensa maupun dalam
memengaruhi tingkat PCO. Desain tepi yang dipotong dikaitkan dengan tingkat PCO
yang lebih rendah pada IOL silikon dan akrilik, meskipun lensa ini dapat meningkatkan
kejadian refleksi optik yang tidak diinginkan dan disfotopsias positif.

Fibrosis dan Fimosis Kapsul Anterior

Fibrosis kapsular dikaitkan dengan pengkabutan kapsul anterior. Jika sebagian besar
optik IOL ditutupi oleh kapsul anterior yang opak, termasuk bagian yang terpapar
melalui pupil yang tidak berdilatasi, pasien mungkin menjadi simtomatik. Gejalanya
bisa meliputi silau, terutama pada malam hari karena midriasis fisiologis dalam
kegelapan, atau persepsi bahwa penglihatan menjadi berawan atau kabur.

Istilah fimosis kapsular digunakan untuk menggambarkan kontraksi pasca operasi pada
pembukaan kapsul anterior sebagai akibat dari fibrosis sirkumferensial. Fimosis
menghasilkan gejala yang mirip dan seringkali lebih menonjol daripada fibrosis sendiri
dan dapat menyebabkan stres pada serat zonular atau desentralisasi optik IOL.

Kontraksi dan fibrosis kapsul anterior terjadi lebih sering dengan bukaan capsulorrhexis
yang lebih kecil, pada pasien dengan sindrom pseudoeksfoliasi yang mendasarinya dan
pada situasi lain dengan dukungan zonular abnormal atau asimetris (misalnya trauma
tembus atau tumpul, sindrom Marfan, atau trauma bedah). Kontraksi kapsul anterior
dapat menyebabkan pseudophakodonesis atau subluksasi IOL in-the-bag karena tekanan
pada aparatus zonular. Pemolesan kapsul anterior untuk menghilangkan sel epitel lens
residual dapat membantu mengurangi kontraksi kapsul anterior tetapi tidak mencegah
PCO.

Fimosis kapsular dapat ditangani dengan beberapa capsulotom Nd: YAG anterior radial
untuk melepaskan kontraksi annular, mengurangi traksi pada serat zonular, dan
memperbesar pembukaan kapsul anterior (Gambar 8-7). Prosedur ini dilakukan dengan
cara yang mirip dengan kapsulotomi posterior laser Nd: YAG dengan hati-hati untuk
tidak memfokuskan terlalu jauh ke posterior dan merusak IOL dengan laser pitting.
Secara umum, jaringan kapsul anterior atau cincin fibrotik lebih keras dan dengan
demikian membutuhkan lebih banyak daya laser daripada kapsul posterior.

Gambar 8-7 Nd: YAG laser anterior capsulotomy. Beberapa kapsulotom anterior radial
dapat meredakan phimosis kapsul anterior dan traksi pada serat zonular.

Kapsulotomi Laser Nd: YAG

Penggunaan laser Nd: YAG sekarang merupakan prosedur standar untuk penanganan
opasitas sekunder pada kapsul posterior atau kontraksi kapsul anterior. Sebagai
alternatif, pembersihan bedah intraokular kapsul dapat dilakukan selama operasi segmen
anterior secara bersamaan jika diinginkan mempertahankan kapsul posterior tetap utuh.
Jika memungkinkan, kapsulotomi posterior harus ditunda sampai ada aposisi dan fusi
yang memadai pada perangkat kapsul anterior dan posterior ke lensa optik untuk
mengurangi kemungkinan prolaps vitreous di sekitar IOL dan masuk ke ruang anterior.
Waktu yang ideal untuk melakukan kapsulotomi posterior untuk pengobatan opasitas
kapsul posterior simtomatik belum ditentukan.

Indikasi

Berikut ini adalah indikasi kapsulotomi Nd: YAG:

- Ketajaman visual secara simtomatik menurun akibat PCO

- kapsul posterior kabur yang mencegah pandangan jelas fundus okular yang
dibutuhkan untuk
- tujuan diagnostik atau terapeutik
 - diplopia monokular, efek seperti batang Maddox, atau silau yang disebabkan
oleh kerutan pada kapsul posterior atau dengan perambahan kapsul posterior
yang terbuka sebagian ke dalam aksis visual.
- kontraksi kapsulotomi anterior (fimosis kapsular), menyebabkan perambahan
pada sumbu visual, traksi berlebihan pada serat zonular, atau perubahan posisi
optik lensa.
- sindrom blok kapsular

Kontraindikasi

Berikut adalah kontraindikasi untuk kapsultotmi laser Nd: YAG:

- visualisasi kapsul posterior yang tidak memadai

- pasien yang tidak dapat tetap diam atau menjalani fiksasi selama prosedur
(penggunaan lensa kontak atau anestesi retrobulbar dapat meningkatkan
kelayakan kapsulotomi pada pasien tersebut)
- Peradangan intraokular aktif, glaukoma yang tidak terkontrol, risiko ablasi retina
yang tinggi, dan dugaan CME adalah kontraindikasi relatif.

Prosedur

Pengamatan kapsul posterior melalui pupil yang didilatasikan dapat membantu ahli
bedah menentukan lokasi sumbu visual. Pusat sumbu visual adalah tempat yang
diinginkan untuk pembukaan, yang biasanya cukup pada diameter 3-4 mm. Dalam
beberapa keadaan, bukaan berdiameter lebih besar mungkin diperlukan untuk visualisasi
fundus yang lebih lengkap. Dilatasi tidak selalu diperlukan untuk prosedur tetapi
mungkin membantu jika pembukaan yang lebih besar pada kapsul posterior diinginkan.
Saat melihat kapsul posterior, ahli bedah harus mencatat sebelum melebarkan tengara
tertentu di dekat sumbu visual, karena letak sumbu visual mungkin tidak terlihat jelas
melalui pupil yang tidak berdilatasi.

Lensa laser segmen anterior bertenaga tinggi, yang digunakan dengan anestesi topikal,
memperbaiki stabilitas okular dan memperbesar sudut kerucut balok, mengurangi
kedalaman fokus. Diameter fokus yang lebih kecil memfasilitasi tusukan gelombang
laser pada kapsul, dan struktur di depan dan di belakang titik fokus cenderung tidak
rusak.

Gambar 8-8 Kapsulotomi posterior laser Nd: YAG. A, Pola spiral (panah) dapat
mengurangi risiko robekan radial. B, Pola cruciat (panah) atau pola berbentuk terbalik
(tidak ditunjukkan) dengan engsel flap inferior memungkinkan terjadinya tusukan awal
di pinggiran dan dapat membantu mengurangi risiko kerusakan laser pusat IOL.

Kapsulotomi dapat dilakukan dalam pola spiral (Gambar 8-8A), cruciate (Gbr 8-8B),
atau pola bentuk D terbalik, dimulai di pinggiran untuk mengurangi kemungkinan
pitting optik pusat sampai tingkat energi ideal dan fokusnya mapan.Terkadang dislokasi
IOL ke dalam vitreous setelah tindakan kapsulotomi telah dilaporkan, terutama dengan
lensa sikat plate-haptic silikon. Membangun kapsulotomi dalam pola melingkarspiral,
dan bukan dalam pola yang menyatu, menciptakan celah yang cenderung melebar
secara radial, mengurangi risiko dislokasi. Juga, diameter kapsulotomi tidak boleh
melebihi optik IOL.

Jika diterapkan energi laser minimal, wajah anterior vitreous mungkin tetap utuh. Wajah
vitreous anterior yang ruptur biasanya tidak menghasilkan prolaps ruang anterior
dengan efek sawar PCIOL, meskipun untai vitreous kadang bermigrasi di sekitar lensa
dan melalui pupil.

Setiap PCIOL dapat rusak oleh energi laser, namun ambang batas untuk kerusakan lensa
tampak lebih rendah untuk silikon daripada bahan lainnya. Gelombang / pulsasi laser
harus difokuskan tepat di belakang kapsul posterior. Pulsasi yang terlalu jauh di
belakang IOL akan menjadi tidak efektif. Pendekatan yang paling aman adalah
memfokuskan sinar laser sedikit di belakang permukaan posterior kapsul untuk aplikasi
awal dan kemudian bergerak ke depan untuk aplikasi selanjutnya, sampai tusukan yang
diinginkan tercapai. Dalam kasus kontraksi kapsul anterior, insisi relaksasi multipel
pada cincin fibrotik meringankan gaya kontraksi dan membuat lubang optik yang lebih
besar (lihat Gambar 8-7).

Tingkat keberhasilan kapsulotomi posterior laser Nd: YAG lebih dari 95%. Kadang-
kadang, laser Nd: YAG tidak cukup untuk mengatasi fibrosis yang sangat padat, yang
mungkin memerlukan manipulasi bedah dengan pisau discission, handpiece vitrectomy,
atau gunting.

Selain kapsulotomi, laser Nd: YAG dapat digunakan untuk vitreolisis, sinechialisis,
sistotomi iris, iridotomi, hyaloidotomi anterior untuk blok siliaris, pengangkatan
endapan dan membran dari permukaan IOL, dan sisa fragmentasi bahan kortikal.

Komplikasi

Komplikasi dari kapsulotomi laser Nd: YAG meliputi peningkatan TIO jangka pendek
atau jangka panjang, ablasi retina, CME, hifema, kerusakan atau dislokasi IOL, edema
kornea, dan abrasi kornea (dari lensa kontak fokus untuk operasi laser). Peningkatan
TIO jangka pendek terjadi pada sejumlah besar pasien, dengan tingkat tekanan
memuncak 2-3 jam setelah operasi. Elevasi ini kemungkinan disebabkan oleh
penyumbatan jalur keluar akibat debris yang disebarkan oleh terapi laser. Hal ini lebih
sering terjadi pada mata dengan prolaps vitreous, mereka yang tidak memiliki fiksasi
pada IOL, atau mereka yang pernah mengalami glaukoma. Elevasi semacam itu
merespon pengobatan glaukoma topikal dengan cepat, yang dapat dilanjutkan selama 3-
5 hari setelah prosedur. Untuk semua jenis operasi kapsul laser, banyak ahli bedah
meresepkan obat hipotensi profilaksis pra operasi dan pasca operasi okuler (agonis α-
adrenergik atau penghambat β-blocker), serta juga kortikosteroid topikal atau OAINS
untuk mengurangi risiko lonjakan TIO pasca prosedur, inflamasi, dan CME.

Kapsulotomi laser Nd: YAG dapat meningkatkan risiko ablasi retina, kejadian yang
dilaporkan adalah 0% -3,6%. Sekitar 50% -75% ablasio retina setelah ekstraksi katarak
terjadi dalam waktu 1 tahun operasi atau dalam jangka waktu 6 bulan kapsulotomi,
sering dikaitkan dengan pelepasan vitreous posterior (PVD). Dalam banyak kasus, sulit
untuk memastikan apakah ablasi retina berhubungan dengan kapsulotomi atau operasi
katarak itu sendiri atau apakah itu hanya konsekuensi dari PVD yang terjadi secara
alami. Miopia aksial, jenis kelamin laki-laki, usia muda, trauma, prolaps vitreous,
riwayat keluarga ablasi retina, dan patologi vitreoretinal yang sudah ada sebelumnya
adalah faktor yang meningkatkan risiko ablasi retina setelah kapsulotomi Nd: YAG.
Semua pasien dengan peningkatan risiko ablasi retina harus diinstruksikan untuk segera
melaporkan setiap gejala baru yang menunjukkan adanya PVD atau robekan retina.
CME dapat terjadi setelah kapsulotomi Nd: YAG. Pada pasien dengan riwayat CME,
atau pada pasien berisiko tinggi seperti penderita retinopati diabetes, penggunaan
kortikosteroid topikal atau OAINS profilaksis mungkin bermanfaat.