NO NAMA FORMULIR

1 Surveilans PTM (DM, HT, Katarak)

2 Register Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara

3 Surveilans Faktor Risiko PTM

4 Rekapitulasi Kunjungan PTM

5 Rekapitulasi Kunjungan Posbindu PTM

 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR

CARA PENGISIAN TUJUAN JENIS DATA

Untuk mengetahui jumlah

penderita DM, HT dan Katarak
: Diisi 1 orang1 kali seumur hidup di suatu wilayah agar dapat di Individu
follow up untuk pengobatan dan
sosialisasinya.

Untuk mengetahui jumlah WUS

yang melakukan deteksi dini
Kanker Leher Rahim dan
Kanker Payudara di suatu
: Diisi 1orang 1 kali dalam setahun Individu
wilayah dalam kurun waktu 1
tahun agar dapat di follow up
setiap tahunnya untuk IVA
ulang.

Untuk mengetahui jumlah

penduduk usia yang dilakukan
skrining faktor risiko PTM di
: Diisi 1 orang 1 kali dalam setahun Individu
suatu wilayah dalam kurun
waktu 1 tahun agar dapat di
follow up

Untuk mengetahui jumlah

kunjungan PTM di suatu
: Diisi setiap bulan Agregat (Angka)
wilayah dalam kurun waktu 1
bulan

Untuk mengetahui jumlah

penduduk yang melakukan
pemeriksaan di posbindu di
: Diisi setiap bulan Agregat (Angka)
suatu wilayah dalam kurun
waktu 1 bulan sebagai bahan
evaluasi keberhasilan posbindu
N FORMULIR

SUMBER DATA

Poli PTM

Poli IMS, Poli KIA-KB

Posbindu, KPLDH,
Kegiatan-kegiatan skrining

Sikda, Buku Register

Posbindu
 KETERANGAN

Beri tanda stempel "Surveilans PTM" pada buku status pasien yang sudah didaftarkan kedalam
laporan surveilans untuk mencegah duplikasi.

Isi data wajib secara lengkap (NIK/BPJS/Tanggal lahir), usahakan no telpon terdata sehingga
dapat mengirimkan SMS Blast untuk melakukan follow up terhadap WUS (melakukan
pemeriksaan IVA secara rutin setiap tahun)

Isi data wajib secara lengkap (NIK/BPJS/Tanggal lahir), usahakan no telpon terdata agar dapat
mengirimkan SMS Blast untuk melakukan follow up terhadap pasien (melakukan kontrol secara
rutin dan berkala)
 SURVEILANS PTM DIABETES MELITUS, HIPERTENSI DAN KATA
Kurang Kurang
Tanggal No Rekam No. Nama Jenis Tanggal Alamat No Telp/ Status Konsumsi Tinggi Berat Lingkar
No NIK Umur Pekerjaan Merokok * Aktivitas Sayur dan IMT * Sistol * Diastol *
Pemeriksaan Medis BPJS Pasien Kelamin Lahir Lengkap HP Perkawinan Alkohol Badan Badan Perut
Fisik * Buah

1 0.00
2 0.00
3 0.00
4 0.00
5 0.00
6 0.00
7 0.00
8 0.00
9 0.00
10 0.00
11 0.00
12 0.00
13 0.00
14 0.00
15 0.00
16 0.00
17 0.00
18 0.00
19 0.00
20 0.00
21 0.00
22 0.00
23 0.00
24 0.00
25 0.00
26 0.00
27 0.00
28 0.00
29 0.00
30 0.00
31 0.00
32 0.00
33 0.00
34 0.00
35 0.00
36 0.00
37 0.00
38 0.00
39 0.00
40 0.00
41 0.00
42 0.00
43 0.00
44 0.00
45 0.00
46 0.00
47 0.00
48
, HIPERTENSI DAN KATARAK
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Risiko Darah Urin Rutin &
G2PP * Trigliserida * LDL * HDL Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 EKG Radiologi Dirujuk
Sewaktu * Puasa * Total * Kardiovaskular Lengkap Mikroskopik
 DEFINISI OPERASIONAL SURVEILANS PTM DM, HT DAN KATARAK

Identitas
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Diagnosa
Pemeriksaan Penunjang

1 Tanggal Pemeriksaan Diisi tanggal saat melakukan pemeriksaan

2 No Rekam Medis Diisi Nomor Rekam Medis
3 NIK Diisi Nomor Induk Kependudukan
3 No. BPJS Diisi Nomor BPJS
4 Nama Pasien Diisi dengan nama pasien
5 Jenis Kelamin Diisi dengan format: Laki-laki atau Perempuan
6 Tanggal Lahir Diisi tanggal lahir dengan format (MM/DD/YYYY) Bulan/Tanggal/Tahun
7 Umur Terisi otomatis dengan formula (boleh dikosongkan)
8 Alamat Lengkap Diisi dengan alamat pasien: Kelurahan, RT/RW
9 No Telp/ HP Sudah jelas
11 Pekerjaan Diisi dengan format : IRT atau PNS atau Pegawai Swasta atau Informal atau Tidak Bekerja
12 Status Perkawinan Diisi dengan format : BK (Belum Kawin) K(Kawin) C(Cerai hidup atau Cerai Mati) K2(Perkawinan Kedua) K3(Perkawinan Ketiga), dst
13 Merokok Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
Akifitas fisik : melakukan latihan fisik minimal 2-3 kali seminggu dengan waktu 30 menit per kali latihan seperti
14 Kurang Aktifitas Fisik Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
jalan cepat, lari, senam aerobik dan treatmil
15 Kurang Sayur dan Buah Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
16 Konsumsi Alkohol Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
17 Tinggi Badan Diisi sesuai hasil pemeriksaan (m)
18 Berat Badan Diisi sesuai hasil pemeriksaan (kg)
19 Lingkar Perut Diisi sesuai hasil pemeriksaan (cm)
20 Status Gizi Terisi otomatis dengan formula (boleh dikosongkan)
21 Sistole Diisi sesuai hasil pemeriksaan
22 Diastole Diisi sesuai hasil pemeriksaan
23 Gula Darah Sewaktu Diisi sesuai hasil pemeriksaan
24 Gula Darah Puasa Diisi sesuai hasil pemeriksaan
25 G2PP Diisi sesuai hasil pemeriksaan
26 Kolesterol Total Diisi sesuai hasil pemeriksaan
27 Trigliserida Diisi sesuai hasil pemeriksaan
28 LDL Diisi sesuai hasil pemeriksaan
29 HDL Diisi sesuai hasil pemeriksaan
Risiko kardiovaskular : apabila memiliki ≥ 3 kriteria yang bertanda bintang (merokok, kurang aktifitas fisik, TD ≥
30 Risiko Kardiovaskular
Diisi dengan format: Y (Ya) T 140/90 mmHg, IMT ≥ 23, GDS ≥ 200 mg/dL, GDP ≥ 126 mg/dL, G2PP ≥ 200 mg/dL, kolesterol total ≥ 200 mg/dL,
(Tidak)
TG ≥ 150 mg/dL, LDL ≥ 130 mg/dL)
31 Diagnnosa 1 Diabetes Melitus atau Hipertensi atau Katarak
32 Diagnosa 2 Diabetes Melitus atau Hipertensi atau Katarak
33 Diagnosa 3 Diabetes Melitus atau Hipertensi atau Katarak
34 EKG Diisi sesuai hasil pemeriksaan
35 Radiologi Diisi sesuai hasil pemeriksaan
36 Darah Lengkap Diisi sesuai hasil pemeriksaan
37 Urin Rutin & Mikroskopik Diisi sesuai hasil pemeriksaan
38 Dirujuk Diisi RS tujuan
 REGISTER DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Tanggal No Rekam Nama Tanggal Alamat No Telp/ Status USG/ Hasil USG/
No NIK No. BPJS Umur Pekerjaan CBE
Pemeriksaan Medis Pasien Lahir Lengkap HP Perkawinan Mammografi Mammografi

1 118
2 118
3 118
4 118
5 118
6 118
7 118
8 118
9 118
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Pap Tahun Terakhir Alasan Belum

IVA Test Krioterapi Rujuk Keterangan
Smear Pap Smear Krioterapi
1 Tanggal Pemeriksaan Diisi tanggal saat melakukan pemeriksaan
2 No Rekam Medis Diisi no rekam medis pasien
3 NIK Diisi Nomor Induk Kependudukan
4 No. BPJS Diisi Nomor BPJS
5 Nama Pasien Diisi dengan nama pasien
6 Tanggal Lahir Diisi tanggal lahir dengan format (MM/DD/YYYY) Bulan/Tanggal
7 Umur Terisi otomatis dengan formula
8 Alamat Lengkap Diisi dengan alamat pasien: Kelurahan, RT/RW
9 No Telp/ HP Sudah jelas
10 Status Perkawinan Diisi dengan format : BK (Belum Kawin) K(Kawin)
11 Pekerjaan Diisi dengan format : IRT atau PNS atau Pegawai Swasta

12 CBE ( Clinical Breast Examination) Diisi dengan format: Bila dilakukan CBE hasilnya Positif atau Ne

13 USG/ Mammografi Diisi dengan format: Ya (Ada Kelainan dan dilakukan) dan
14 Hasil USG/ Mammografi Diisi dengan format: Normal atau Curiga Kanker
15 Pap Smear Diisi dengan format: SP(Sudah Pernah Dilakukan) atau
16 Tahun Terakhir Pap Smear Diisi dengan format: YYYY (tahun dengan 4 digit Angka) atau N
Diisi dengan format: N (Dilakukan Hasil Normal) P (IVA Positif) K
18 IVA Test
IVA) T ( Tidak Dilakukan)
19 Krioterapi Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
20 Alasan Belum Krioterapi Diisi dengan format: TA (Tidak Ada Alat) TS (Tidak Ada SDM) at
21 Rujuk Diisi apabila dirujuk ke RS: Y (Ya) T (Tidak) atau
22 Keterangan Diisi apabila diperlukan penjelasan
meriksaan

(MM/DD/YYYY) Bulan/Tanggal/Tahun

ahan, RT/RW

Kawin) K(Kawin) C(Cerai hidup atau Cerai Mati) K2(Perkawinan Kedua) K3(Perkawinan Ketiga), dst
NS atau Pegawai Swasta atau Informal

n CBE hasilnya Positif atau Negatif

ainan dan dilakukan) dan Tidak

Curiga Kanker atau Curiga FAM atau Null ( tidak dilakukan USG/Mammografi)
ernah Dilakukan) atau BP(Belum Pernah Dilakukan)
n dengan 4 digit Angka) atau Null (Jika Belum Pernah Dilakukan)
Hasil Normal) P (IVA Positif) KO (Kelainan Obstetri lainnya misal: polip) CK (Curiga Kanker dan tidak dilakukan

ak)
a Alat) TS (Tidak Ada SDM) atau Null
T (Tidak) atau Null
n
Ketiga), dst

ker dan tidak dilakukan

 SURVEILANS FAKTOR RISIKO PTM
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Sen

Tanggal Nama Jenis Status Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit
No NIK No. BPJS Tanggal Lahir Umur Alamat No Telp/ HP Pekerjaan Penyakit Diabetes Penyakit Kanker
Pemeriksaan Pasien Kelamin Perkawinan Hipertensi Jantung Stroke Asma Tinggi Diabetes Hipertensi

21 January 1990 28
1 118
2 118
3 118
4 118
5 118
6 118
7 118
8 118
9 118
10 118
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
OR RISIKO PTM
Riwayat Penyakit Sendiri
Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Benjolan Sudah Risiko
Penyakit Asma Merokok * Aktivitas Sistol * Diastol * IMT * Gula * Kolesterol * Saran
Jantung Stroke Kanker Tinggi dan Buah Alkohol Badan Badan Perut Payudara IVA Kardiovaskular
Fisik *
168 50 59.52
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
 DEFINISI OPERASIONAL SURVEILANS FAKTOR RISIKO PTM

Identitas
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

1 Tanggal Pemeriksaan Diisi tanggal saat melakukan pemeriksaan

2 NIK Diisi Nomor Induk Kependudukan
3 No. BPJS Diisi Nomor BPJS
4 Nama Pasien Diisi dengan nama pasien
5 Tanggal Lahir Diisi tanggal lahir dengan format (MM/DD/YYYY) Bulan/Tanggal/Tahun
6 Umur Terisi otomatis dengan formula (boleh dikosongkan)
7 Jenis Kelamin Diisi dengan format: Laki-laki atau Perempuan
8 Alamat Lengkap Diisi dengan alamat pasien: Kelurahan, RT/RW
9 No Telp/ HP Sudah jelas
11 Pekerjaan Diisi dengan format : IRT atau PNS atau Pegawai Swasta atau Informal atau Tidak Bekerja
12 Status Perkawinan Diisi dengan format : BK (Belum Kawin) K(Kawin) C(Cerai hidup atau Cerai Mati) K2(Perkawinan Kedua) K3(Perkawinan Ketiga), dst
13 Penyakit Diabetes Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
14 Penyakit Hipertensi Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
15 Penyakit Jantung Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
16 Penyakit Stroke Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
17 Penyakit Asma Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
18 Penyakit Kanker Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
19 Kolesterol Tinggi Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
20 Penyakit Diabetes Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
21 Penyakit Hipertensi Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
22 Penyakit Jantung Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
23 Penyakit Stroke Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
24 Penyakit Asma Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
25 Penyakit Kanker Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
26 Kolesterol Tinggi Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
27 Merokok Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
Akifitas fisik : melakukan latihan fisik minimal 2-3 kali seminggu dengan waktu 30 menit per kali latihan
28 Kurang Aktifitas Fisik Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak) seperti jalan cepat, lari, senam aerobik dan treatmil
29 Kurang Sayur dan Buah Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
30 Konsumsi Alkohol Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
31 Sistole Diisi sesuai hasil pemeriksaan
32 Diastole Diisi sesuai hasil pemeriksaan
33 Tinggi Badan Diisi sesuai hasil pemeriksaan (m)
34 Berat Badan Diisi sesuai hasil pemeriksaan (kg)
35 Lingkar Perut Diisi sesuai hasil pemeriksaan (cm)
36 IMT Terisi otomatis dengan formula
37 Gula Diisi sesuai hasil pemeriksaan
38 Kolesterol Diisi sesuai hasil pemeriksaan
39 Benjolan Payudara Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
40 Sudah IVA Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
 Risiko kardiovaskular : apabila memiliki ≥ 3 kriteria yang bertanda bintang (merokok, kurang aktifitas
41 Resiko Kardiovaskular Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak) fisik, TD ≥ 140/90 mmHg, IMT ≥ 23, GDS ≥ 200 mg/dL, kolesterol ≥ 200)
42 Saran Sudah jelas
 REKAPITULASI KUNJU

Propinsi : DKI Jakarta

Suku Dinas Kesehatan :

NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9

L P L P L
1 Hipertensi I10
2 Diabetes Melitus E11
3 Penyakit Jantung Koroner I24.0
4 Obesitas E66
5 Katarak H28
6 Glaukoma H40
7 Kelainan Refraksi H49-H52
8 Kelainan Kornea H16
9 OMSK H66.3
10 Serumen Prop H61.23
11 Gangguan Pendengaran H90.5
12 Penyakit Tiroid E00
13 Stroke I64
14 Asma J45
15 PPOK J44
16 Osteoporosis M81
17 Ginjal Kronik N00-N19
18 Retinoblastoma C69
19 Leukemia C91-C95
21 Myalgia M79.1
JUMLAH
PITULASI KUNJUNGAN PTM

Tahun :
Bulan :

5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59

P L P L P L P L P L P
 Jumlah
Kasus Baru
Kunjungan
L P L P
 REKAPITULASI KUNJUNGAN POSBINDU PTM

Propinsi : Tahun
Suku Dinas Kesehatan : Bulan

JUMLAH KUNJUNGAN
NO GOLONGAN UMUR
L
1 15-19 Tahun
2 20-44 Tahun
3 45-54 Tahun
4 55-59 Tahun
U PTM

:
:

UMLAH KUNJUNGAN

P
:
:
 CONTOH REGISTER DETEKSI DINI KANKER LEH

Tanggal No Rekam
No NIK
Pemeriksaan Medis

1 21 Januari 2017 2017/0005 3171075911920007

2 22 Januari 2017 2017/0006 3171075007020005
3 23 Januari 2017 2017/0007 3171075505750010
4 24 Januari 2017 2017/0008 3171076702020003
5 25 Januari 2017 2017/0009 3171075702151002
6 26 Januari 2017 2017/0010 3171074107850003
7 27 Januari 2017 2017/0011 3171075807020005
8 28 Januari 2017 2017/0012 3171074101701002
9 29 Januari 2017 2017/0013 3171074106010001
10 30 Januari 2017 2017/0014 3171076903080001
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
ETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Tanggal
No. BPJS Nama Pasien Umur Alamat Lengkap
Lahir

000xxxxxxxx Darwati 11/19/1992 25 Taman sari 07/02

000xxxxxxxx Tania Julianti 7/10/1992 26 Maphar 03/04
000xxxxxxxx Rosmiati 5/15/1975 43 Keagungan 01/02
000xxxxxxxx Irmawati 2/27/1992 26 Pinangsia 02/01
000xxxxxxxx Nur Aziza 2/17/1995 23 Mangga Besar 02/03

000xxxxxxxx Kunjanah 7/1/1965 53 Taman sari 01/03

000xxxxxxxx Denies Fahira 7/18/1992 26 Taman Sari 01/05
000xxxxxxxx Sartiah 1/1/1970 48 Taman Sari 03/03
000xxxxxxxx Diana Safirrah 6/1/1991 27 Keagungan 01/02
000xxxxxxxx Ulfa Lutfi Yanda 3/29/1988 30 Taman Sari 03/01
PAYUDARA

Benjolan
Status USG/
No Telp/ HP Pekerjaan Abnormal
Perkawinan Mammografi
Payudara
0812000xxx K IRT Tidak Tidak
0812000xxx K IRT Tidak Tidak
0812000xxx K PNS Tidak Tidak
0812000xxx K IRT Tidak Tidak
0812000xxx BK Pegawai Swasta Tidak Tidak
0812000xxx K3 Pegawai Swasta Tidak Tidak
0812000xxx K Pegawai Swasta ada Ya
0812000xxx K2 Pegawai Swasta Tidak Tidak
0812000xxx K IRT Tidak Tidak
0812000xxx K IRT Tidak Tidak
 Hasil USG/ Pap Tahun Terakhir Alasan Belum
IVA Test Krioterapi
Mammografi Smear Pap Smear Krioterapi

Null BP Null N Null Null

Null BP Null N Null Null
Null SP 2005 N Null Null
Null BP Null N Null Null
Null SP 2016 T Null Null
Null SP 1998 N Null Null
Curiga FAM SP 2016 N Null Null
Null SP 2015 N Null Null
Null BP Null N Null Null
Null BP Null N Null Null
Rujuk

Null
Null
Null
Null
Null
Null
Null
Null
Null
Null
 Tanggal No
Nama Jenis
No Pemerik Rekam NIK No. BPJS
Pasien Kelamin
saan Medis

1 02 February 2017 2017/0005 3171075911920007 000xxxxxxxx Darwati P

2 2017/0006 3171075007020005 000xxxxxxxx Tania Julianti P
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
 SURVEILANS PTM
Tanggal Status
Umur Alamat Lengkap No Telp/ HP Pekerjaan
Lahir Perkawinan

11/19/1960 Taman sari 07/02 0812000xxx IRT K

7/10/1962 Maphar 03/04 0812000xxx PNS K
LANS PTM DIABETES MELITUS, HIPERTENSI
Kurang
Kurang
Sayur Konsumsi Tinggi Berat Lingkar
Merokok * Aktivitas IMT * Sistol *
dan Alkohol Badan Badan Perut
Fisik *
Buah
T Y Y T 1.58 68 95 140
T Y T T 1.55 69 85 150
ERTENSI DAN KATARAK
Gula Gula Risiko
Kolesterol Trigliser
Diastol * Darah Darah G2PP * LDL * HDL Kardiova
Total * ida *
Sewaktu * Puasa * skular

90 180 300 260 178 190 45 Y

90 287 Y
 Darah Urin Rutin &
Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 EKG Radiologi
Lengkap Mikroskopik

Hipertensi Diabetes Melitus

Hipertensi Diabetes Melitus
Dirujuk
 Tanggal Nama
No NIK No. BPJS Tanggal Lahir Umur
Pemeriksaan Pasien

118
1 02 February 2017 3171075911920007 000xxxxxxxx Darwati 11/19/1960 57
2 118
3 118
4 118
5 118
6 118
7 118
8 118
9 118
10 118
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
 Jenis Status
Alamat No Telp/ HP Pekerjaan
Kelamin Perkawinan

P Taman sari 07/02 0812000xxx IRT K

 SURVEILA
Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Penyakit Diabetes Penyakit Kanker
Hipertensi Jantung Stroke Asma

Y Y T T T T
SURVEILANS FAKTOR RISIKO PTM
Riwayat Penyakit Sendiri

Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Penyakit Asma
Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

Y Y Y T T T
 Kurang
Penyakit Kolesterol Kurang Sayur Konsumsi
Merokok * Aktivitas Sistol * Diastol *
Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik *

T Y T Y Y T 140 90
Tinggi Berat Lingkar Benjolan Sudah
IMT * Gula * Kolesterol *
Badan Badan Perut Payudara IVA

1.58 68 95 245 260 T Y (2016)

 Risiko
Saran
Kardiovaskular

Y Konsul ke Poli PTM dan IVA ulang tahun ini