PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KEPENDUDUKAN DAN Yang Bersangkutan Pangkalan Balai, 18 Agustus 2017

PENCATATAN SIPIL An Pit. Dinas Kependudukan dan

Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No. 9 Sekojo Pencatatan Sipil Kabupaten Banyuasin
Pangkaln Balai, Provinsi Sumatera Selatan Kabid Pendaftarn Penduduk
Telepon/Faksimilie : Kode Pos 30753
E-mail : kontak@dukcapil.banyuasinkab.go.id Website : www.dukcapil.banyuasinkab.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.1 / 8036 / Disdukcapil / II / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :
Nama : BAMBANG WIYADI, SH, M. Si
NIP :
Jabatan : Kabid Pendaftaran Penduduk
Alamat : Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten No. 9 Sekojo
Pangkalan Balai Provinsi Sumatera Selatan
Menerangkan Bahwa :
NIK :
Nama : Ami Prihatini
Tempat/Tanggal Lahir :Sembawa, 14-01-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln Perternakan
RT / RW : 1/3
Kel / Desa : Lalang Sembawa
Kecamatan : Sembawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Perkerjaan : Belum / Tidak Berkerja
Kerwarganegaraan : Indonesia
Pendudukan tersebut di atas memang benar sudah melakukan perekaman KTP-el, data
penduduk yang bersangkutan Belum terdata dalam Print Ready Record, namun telah
terdata dalam Dtabase Kependudukan Kabupaten Banyuasin, Untuk itu diterbitkan
surat keterangan sebagai Penggati KTP-el.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sesuai Surat Kementrian Dalam Negeri
Nomor 471.13/10231/DUCAPIL tanggal 29 September 2016 dan dapat Dipergunakan
untuk kepentingan Pemilu, Pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian,
Ansuransi, BPJS, Pernikahan dan Sebagainya, dan kepada yang berkepentingan agar
menjadi maklum.
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak diterbitkan.