DAFTAR TILIK TRANSFER PASIEN IGD

RS _____________________

Tanggal :
Transfer ke :
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tanggal lahir :
Nomor rekam medis :
CATATAN
DAFTAR PERIKSA
 Benar pasien 
 Gelang identitas terpasang 
 Gelang identitas benar warna 
 Gelang identitas lengkap 
 Stabilisasi kondisi pasien
o Saturasi O2 
o Infus lancar sesuai dosis

 Hak privasi pasien 
 Stabilisasi transportasi 
 Staf pengantar sesuai kondisi pasien 
 Formulir transfer terisi lengkap 
 Barang milik pasien 
 Keluarga yang mengantar 
 Ruangan sudah siap 

Pesan:

Jam transfer:

Pelaksana daftar tilik:

Nama: