Kepada Yth ,

Ketua IDI Cabang

Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Praktek

Salam sejawat
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
NPA IDI :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Praktek Sekarang :
Alamat Praktek sebelumnya :

Dokter : Umum / Spesialis

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Praktek (SRIP), sebagai bahan pertimbangan
saya lamprkan bersama permohonan ini :
1. Surat Permohonan Rekomendasi Izin Praktek
2. Surat Keterangan sehat yang dikeluarkan oleh Dokter yang ditunjuk oleh IDI ( sejawat dokter
yang sudah mempunyai SIP )
3. Surat Keterangan / rekomendasi dari PDSp cabang bersangkutan bagi dokter spesialis
4. Salinan sertifikat PKB minimal 6 SKP / tahun ( bila lulus dari 1 tahun )
5. Surat pernyataan tidak dalam sanksi
6. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PB IDI
7. Salina Kartu Tanda Penduduk (KTP)
8. Salina Ijazah ( Dokter Umum / Dokter Spesialis )
9. Surat keterangan selesai masa adaptasi ( bagi dokter lulusan luar negeri )
10. Jika telah menjadi anggota IDI secara otomatis jadi anggota koperasi
11. Administrasi
a. Iuran Anggota IDI Cab. Kab Sukabumi selama 1 Tahun Rp. 50.000 x 12 bulan =
Rp. 600.000,-
Rincian iuran per bulan Rp. 50.000
 Rp. 15.000 iuran IDI per bulan
 Rp. 10.000 iuran korwil perbulan
 Rp. 25.000 dana taktis IDI
b. Biaya Rekomendasi SIP Anggota IDI Cab. Kab Sukabumi
a. Rp. 50.000 ( Dokter Umum )
b. Rp. 100.000 ( Dokter Spesialis )
c. Bagi Anggota Baru IDI Kabupaten Sukabumi diwajibkan membayar biaya
pemulihan Sekretariat IDI sebesar Rp. 1.800.000,- ( dokter umum ) & Rp.
2.700.000,- ( dokter spesialis ) yang terbagi dalam tiga termin
d. Pengurusan 1 SIP Rp. 100,000,-)
e. Melampirkan bukti pembayaran .

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Besar harapan saya kiranya permohonan ini dapat dikabulkan.

Sukabumi, ……………………………………………………
Hormat saya

…………………………………………………………………..
Catatan : rekomendasi dikeluarkan apabila persyaratan di atas telah lengkap

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Dengan ini , saya

Nama : ……………………………………………………………………………………
Tempat,tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………

Lulusan FK : Dokter : Tahun :

Spesialis : Tahun :

Jenis Praktik : Dokter Umum / Dokter Spesialis …………………………………………*)

Anggota IDI Cabang : ……………………………………………………………………………………

NPA IDI : ……………………………………………………………………………………
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………

Mengajukan permohona untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik (SRIP), karaena saya
bermaksud untuk memohon Surat Izin Praktik Baru / Memperpanjang SIP pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut :

1. Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………………………………………….

Alamat : …..………………………………………………………………………….
: ..…………………………………………………………………………….
2. Nama Sarana Kesehatan : ………….…………………………………………………………………….
Alamat : ..…………………………………………………………………………….
: ..…………….……………………………………………………………….
3. Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ..…………….……………………………………………………………….
: ..…………….……………………………………………………………….

Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2(dua) orang dokter / sejawat
sebagai saksi .
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian bantuaanya, saya
ucapkan terima kasih.
………………………………,………………………………………

SAKSI PERTAMA (komisariat wilayah )

Nama : ………………………………………………… Pemohon
NPA IDI : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
: …………………………………………………
Tanda tangan : ………………………………………………… ( ………………………………………
)
SAKSI KEDUA (sejawat terdekat dengan tempat praktek baru )
Nama : …………………………………………………
NPA IDI : ………………………………………………… Menyetujui
Alamat : ………………………………………………… Komite Rekomendasi Izin Praktek
: …………………………………………………
Tanda tangan : …………………………………………………

( …………………………………………. )

Keterangan :
Komite rekomendasi Izin praktik sesuai dengan
Komisariat wilayah masing – masing

PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini , saya :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Tempat , Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………l

NPA : ……………………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran ( MKEK ) dan atau tindak pidana, serta selama menjalankan praktek, akan memenuhi hal –
hal sebagai berikut :
a. Standar Profesi
b. Menjungjung tinggi Etika Kedokteran sebagaimana dalam KODEKI
c. Undang – undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh deta pebuh tanggung jawab
berdasarkan sumpah Dokter dan tradsi luhur Kedokteran. Apabila ternyata pernyataan saya ini tidak
benar, saya bersedia Rekomendasi Izin Praktek saya di cabut .

Sukabumi, ……………………………………………

Hormat Saya

Materai
Rp. 6.000,-

………………………………………………………………
NPA IDI