Form Pendataan Alumni

Politeknik Kesehatan Kemenkes Kupang

1. Nama Lengkap : .............................................................................................

2. Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................
3. NIM Alumni : .............................................................................................
4. Prodi : .............................................................................................
5. Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan * (Coret yang tidak perlu)
6. Angkatan : .............................................................................................
7. Tanggal/Bulan/Tahun Lulus : .............................................................................................
8. Alamat Tinggal : .............................................................................................
9. Nomor Telephone/Hp : .............................................................................................
10. Email : .............................................................................................
11. Pekerjaan/Profesi : .............................................................................................
(jika masih kuliah tulis mahasiswa)
12. Nama instansi bekerja/kuliah saat ini : .............................................................................................
13. Alamat instansi bekerja/kuliah saat ini : .............................................................................................
14. Riwayat Pendidikan sejak lulus dari Politeknik Kesehatan Kupang
Jenjang Tahun Masuk Tahun Lulus Univ/Perguruan Tinggi
D3
D4/S1
Profesi
S2
S3
15. Riwayat Pekerjaan sejak lulus dari Politeknik Kesehatan Kupang
Tahun Mulai Bekerja Instansi Alamat

Kupang,
Alumni

.................................................