40

Lampiran 2c Format Pengkajian Perioperatif

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Format di bawah ini dapat disesuaikan dan dimodifikasi sesuai dengan situasi dan kondisi RS
dan pasien.
I. PRA- OPERATIF (DI LUAR KAMAR OPERASI)
Nama Pasien : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Nomor RM : ………………………………………………………………….
Nomor Reg. : ………………………………………………………………….
Dokter Bedah : ………………………………………………………………….
Dokter Anestesi : ………………………………………………………………….
Instalasi /Bagian : ………………………………………………………………….
No. Kamar : ………………………………………………………………….
Keluhan Utama : ………………………………………………………………….
Diagnosa Pra Bedah : ………………………………………………………………….
Rencana Operasi : ………………………………………………………………….
Tipe Operasi : ………………………………………………………………….
Tanggal Operasi : ………………………………………………………………….
TD Nadi RR Suhu TB BB
Tanda Vital
Jam:

Perfusi perifer : Hangat Dingin Merah muda

Kering Lembab Kebiruan

Respirasi : Spontan Dengan Oksigen : Nasal/Masker

….. liter/menit
Dengan alat bantu
Kesadaran : Compos mentis Somnolen Koma
Apatis Soporo
GCS :E= V= M=
Riwayat Penyakit : Jantung DM Lain …...…
Hipertensi Paru
Riwayat Alergi : Tidak Ya, sebutkan : …………., pencetus : …………...
Riwayat Operasi : Tidak Ya,
sebutkan jenis tindakan :
- ………………………………………….., Tahun : ………..
- ………………………………………….., Tahun : ………..
- ………………………………………….., Tahun : ………..

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 41

Alat invasive yang : Infus

terpasang Jalur/lokasi : ………………………………………………….
Jenis cairan : ………………………………………………….
Kecepatan : ………………………………………………….
NGT
Kateter urin
CVP
Lain ………………………………………………………..…
Makan/minum terakhir : Jenis ………………………………………………………..…..
Jam …………………………………………………………..…
Obat pra bedah : 1. …………………………………….. Jam : ……………..
2. …………………………………….. Jam : ……………..
3. …………………………………….. Jam : ……………..
4. …………………………………….. Jam : ……………..
5. …………………………………….. Jam : ……………..
Hasil Laboratorium : Ya Tidak
Hasil terlampir : Ya Tidak
Hasil Radiologi : Jenis :
Jumlah : …… Lembar
Persiapan Darah : Ya Tidak
Jenis : WB / PRC / Lainnya: …………………………………..
Jumlah : …. Kantong/ …… ml
Surat Ijin Operasi : Ada Tidak
Surat Ijin Anestesi : Ada Tidak
Persiapan Kulit : Cukur : Ya Tidak
Desinfeksi : Ya Tidak
Protesa : Gigi palsu : Tidak Ya : dilepas/permanen
Lensa Kontak : Tidak Ya : dilepas/permanen
Pacu jantung : Tidak Ya : dilepas/permanen
Catatan lain :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 42

II. INTRA – OPERATIF (DI DALAM KAMAR OPERASI)

Tanda Vital Pra-Induksi Anestesi :
 TD :
 Nadi :
 RR :
 Suhu :
 SpO2 :
EKGMonitor : Terpasang Tidak Terpasang
Status Emosi : Rileks Gelisah Tidak ada respon Lainnya
GCS :E= V= M=
Anestesi : Mulai jam :
Lamanya anestesi : …. Jam …. menit
Pembedahan : Mulai jam :
Lamanya anestesi : …. Jam .… menit
Jenis Pembiusan:
 Umum : TIVA Face Mask LMA Intubasi Oro/Nasotrachea
 Regional : SAB Peridural Block Lainnya
 Lokal :
 Lainnya :
Kesadaran intraoperatif :
Terjaga
Dalam pengaruh obat sedasi : Ringan Sedang Berat/Dalam
Respirasi :
Spontan
Pemberian Oksigen : Nasal cannula oksigen Masker Oksigen Bag & Mask

Alat bantu jalan napas : OPA ETT LMA Dengan Ventilator Anestesi
Tracheostomy tube

Pemeriksaan Kulit : Utuh Bulosa Eritema Luka Bakar Lainnya ……

sebelum Operasi

Posisi operasi : Supine Prone Lateral : Kiri/Kanan

Lithotomi Kidney position

Posisi alat bantu : Hand rest Chest support Lateral support

yang digunakan Lithotomi support Head Frame Lainnya

Posisi Lengan Tangan : Adduksi Abduksi Lain

Desinfeksi kulit : Yodium Povidone Iodine Alkohol 70 % Chlorhexidine
Pemakaian Diatermi : Tidak Ya Monopolar Bipolar
Lokasi neutral electrode pada : …………………………….........
Pemasangan warm blanket : Ya Tidak. Mulai jam : …… Selesai jam : ………….
Pemasangan torniquet : Tidak Ya, lokasi pada ekstremitas : …………………........
Mulai jam : …… Selesai jam : ………

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 43

Insisi kulit :
 Lokasi : ………………………………………………………………….
 Jenis insisi : ………………………………………………………………….
 Panjang insisi : ………………………………………………………………….

Pemasangan alat : Tidak Ya, lokasi pada : …………………………………………...

immobilisasi mulai jam : ………….. Jenis : Bidai/Gyps/Traksi/Kulit

Alat invasive yang : Infus

terpasang Jalur/lokasi : ………………………………………………….
Jenis cairan : ………………………………………………….
Kecepatan : ………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………….
NGT
Kateter urin
Drain : Tidak Ya, jenis :

Irigasi luka : Tidak Ya, jenis : ………………… lokasi : …………………………....

Tampon : Tidak Ya, jenis : ………………… lokasi : ………………………….........
Pemeriksaan kuit sesudah operasi :
Utuh Bulosa Eritema Luka Bakar Lainnya

Balans Cairan Masuk Keluar

ml ml
ml ml
ml ml
ml ml
Jumlah ml Jumlah ml
Khusus Tranfusi Golongan darah : Rhesus
Darah
No Kantong Jenis Darah Jumlah Reaksi Alergi Lainnya
1
2
3

Spesimen :
 Histologi, jenis : ……………………………………………………………………….
 Kultur, jenis : ………………………………………………………………………….
 Cytology, jenis : ……………………………………………………………………….
 Frozen section, jenis : …………………………………………………………………

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 44

Tanda Vital selama operasi:

 TD : …………………………………………………………………
 Nadi : …………………………………………………………………
 RR : …………………………………………………………………
 Suhu : …………………………………………………………………
 SpO2 : …………………………………………………………………
 EKGMonitor : …………………………………………………………………
Kejadian penting lain : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Tanda Vital post anestesi (sebelum keluar OK) :
 TD : …………………………………………………………………
 Nadi : …………………………………………………………………
 RR : …………………………………………………………………
 Suhu : …………………………………………………………………
 SpO2 : …………………………………………………………………
 EKGMonitor : …………………………………………………………………

Respirasi :
Spontan
Pemberian Oksigen : Nasal Cannula Masker Oksigen Bag & Mask
Alat bantu napas : OPA ETT LMA
Dengan ventilator anestesi Tracheostomy tube

Kesadaran :
Terjaga
Dalam pengaruh obat sedasi : Ringan Sedang Berat/Dalam

Perfusi perifer : Hangat Dingin Merah muda

Kering Lembab Kebiruan

Status Emosi : Rileks Gelisah Tidak ada respon Lainnya

Catatan lain :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 45

Obat Anestesi yang

digunakan Jumlah
Manfaat Efek Samping
(dalam mg atau %)

Dst…

Instrumen Bedah
Jumah Manfaat
yang digunakan

Dst….

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 46

III. POST – OPERATIF (DI RUANG PULIH)

Masuk ke :
Ruang Pulih
Unit Perawatan Intensive
Langsung ke ruang Perawatan
Tanggal : ………………………… Jam : …………………..

Tanda Vital post anestesi (sebelum keluar OK) :

 TD : …………………………………………………………………
 Nadi : …………………………………………………………………
 RR : …………………………………………………………………
 Suhu : …………………………………………………………………
 SpO2 : …………………………………………………………………
 EKGMonitor : …………………………………………………………………

Respirasi :
Spontan
Pemberian Oksigen : Nasal Cannula Masker Oksigen Bag & Mask
Alat bantu napas : OPA ETT LMA
Dengan ventilator anestesi Tracheostomy tube

Kesadaran :
Terjaga
Dalam pengaruh obat sedasi : Ringan Sedang Berat/Dalam

Perfusi perifer : Hangat Dingin Merah muda

Kering Lembab Kebiruan
Lainnya :

Status Emosi : Rileks Gelisah Tidak ada respon Lainnya :

GCS :E= V= M=
Posisi pasien :
Lateral : Kanan/Kiri
Datar
Head up 30o
Semi Fowler
Lainnya :
Tingkat nyeri : Tidak Ya, skala (1 – 10) : …….
Rediko jatuh : Ringan Sedang Berat
Catatan lain :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado