Jl. Jend. A. Yani No.52 Telp. (0822- 8055-4379) Fax.

(0721) 41928
Kota Metro, Kode Pos 34111

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH
DENGAN
PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KOTA METRO
TENTANG
PEMBELIAN DAN PENGIRIMAN AIR BERSIH
NOMOR :.../PKS/RSIA-A/..../2018

Pada hari ini,............Tanggal ..........bulan ............... tahun dua ribu delapan belas,
yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H.L.Tobing, Sp.OG
Jabatan : Direktur
Alamat :Jl. Jenderal A.Yani No.52 Kota Metro
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Ibu dan Anak
Asih Dan selanjutnya dalam perjanjian kerja sama ini disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Nama : .................................
Jabatan : ...............................
Alamat : Jl. Tawes No. 1 Yosodadi Kota Metro

yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Daerah Air
Minum (PDAM) dan selanjutnya dalam perjanjian kerja sama ini disebut
PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai KEDUA
BELAH PIHAK

Dengan ini menyatakan bahwa KEDUA BELAH PIHAK telah bersepakat untuk
mengadakan suatu bentuk kerja sama yang mengikat dan saling menguntungkan,
tentang pembelian dan pengiriman air bersih, yang dalam tata cara pelaksanaannya,
tunduk serta mengikuti ketentuan-ketentuan seperti yang tersebut dalam pasal-pasal
berikut di bawah ini :
Pasal 1
OBYEK KERJASAMA
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu institusi yang pada saat tertentu
menggunakan dan melakukan pembelian air bersih dari PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA adalah. pemberi jasa yang menyediakan, penjualan dan

pengiriman air bersih sesuai dengan kebutuhan.

Pasal 2
SPESIFIKASI, PEMESANAN DAN PENGIRIMAN

1. PIHAK PERTAMA melakukan pemesanan melalui telepon kepada PIHAK

KEDUA air bersih sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA dengan harga
yang telah disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK

2. PIHAK KEDUA menerima telepon dari PIHAK PERTAMA dan segera

mengirimkan air bersih sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan dan
sesuai dengan kebutuhan air bersih yang berada pada PIHAK PERTAMA

3. PIHAK KEDUA menjamin bahwa air bersih yang dibutuhkan dan akan
dilakukan pengiriman ke PIHAK PERTAMA adalah air bersih yang telah
dilakukan uji laboratorium dari institusi yang berwenang dan sesuai dengan
standar baku mutu

4. PIHAK KEDUA melakukan pengiriman mekanik dan air bersih sesuai dengan
spesifikasi yang telah ditentukan dan sesuai dengan kebutuhan air bersih
yang berada pada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 60 (enam puluh)
menit setiap dua tangki mobil air dengan volume air masing-masing 5000
(lima ribu) Liter, sejak PIHAK KEDUA menerima telepon pesanan dari PIHAK
PERTAMA

5. PIHAK KEDUA segera melakukan pengisian air bersih paa ground tank
PIHAK PERTAMA selama-lamanya 30 menit (tiga puluh menit) setiap dua
tangki mobil air dengan volume air masing-masing 5000 (lima ribu) liter
sampai seluruh kebutuhan air bersih PIHAK PERTAMA terpenuhi.

Pasal 3
 HARGA DAN CARA PEMBAYARAN

1. Harga pembelian dan pengiriman air bersih adalah harga yang telah
disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK

2. Pembayaran air bersih dilakukan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja

setelah pembelian dan pengiriman air bersih dinyatakan selesai oleh KEDUA
BELAH PIHAK

Pasal 4
JANGKA WAKTU KERJASAMA

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh KEDUA BELAH

PIHAK dan berakhir pada tanggal …………….

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila didalam pelaksanaan kerja sama ini terjadi silang pendapat antara
KEDUA BELAH PIHAK, maka masing-masing pihak sepakat untuk
mengadakan dan mencari penyelesaian secara musyawarah dalam upaya
untuk mencari masalah

Pasal 6
PENUTUP

1. Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan keduanya bermaterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
2. Perjanjian mulai berlaku terhitung tanggal ditandatangani surat perjanjian ini
oleh KEDUA BELAH PIHAK.

3. Untuk setiap perubahan dari isi perjanjian ini akan dibuatkan addendum atas
persetujuan KEDUA BELAH PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSIA ASIH PDAM KOTA METRO

(dr. H.L.TOBING, Sp.OG) (…………………………)