Association of Hypertesion With Stroke Recurrence Depends on Ischemic Stroke

Subtype

Pendahuluan

Telah diketahui sebagai factor risiko terbesar penyebab stroke iskemik, belum ada
penelitian lebih lanjut mengeai hipertensi sebagai factor risiko stroke. Hipertensi belum
diteliti lebih lanjut sebagai salah satu factor risiko yang dapat menyebabkan stroke iskemik,
terlebih kejadian stroke iskemik yang spesifik pada berbagai subtype nya.

Pada penelitian terdahulu, belum ada yang dapat menyebutkan secara pasi bahwa
hipertensi berhubungan dengan kejadian stroke rekuren, terlebih dalam subtype yang
spesifik. Hal ini dikarenakan stroke iskemik merupakan penyaki yang heterogen dengan
berbagai macam pathogenesis. penelitian terdahulu hanya meneliti factor risiko hipertensi
sebagai factor risiko yang potensial dapat menyebabkan stroke rekuren tanpa membedakan
subtype dari stroke tersebut. Penelitian

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara
hipertensi dengan kejadian stroke rekuren pada pasien dengan berbagai subtype stroke yang
berbeda, yang telah diklasifikasikan sesuai dengan klasifikasi the Trial of Org 10172 in
Acute Stroke Treatment (TOAST).

Metode

Penelitian ini dilakukan di China National Stroke Registry. Subjek penelitian ini
adalah semua pasien di China National Stroke Registry yang telah didiagnosa stroke
iskemik akut sesuai dengan kriteria WHO, dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan Ct-Scan
atau MRI. Selanjutnya, semua pasien dengan stroke sikemik akut diklasifikasikan lagi
sesuai kriteria klasifikasi the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST), yaitu:
Large Artery Atherosclerosis (LAA), Small Artery Occlusion (SAO), Cardiac Embolism
(CE), Stroke of other determined pathogenesis, Stroke of undetermined pathogenesis.

Klasifikasi subtype stroke ini berdasarkan klinis pasien ditambah dengan hasil
pemeriksaan penunjang seperti: brain imaging (Ct-Scan/MRI), EKG, echocardiogram,
imaging of extracranial and intracranial artery, magnetic resonance angiography.
Pengklasifikasian pasien dilakukan oleh dua orang neurologist dari masing- masing rumah
sakit. Mereka melakukan penilaian terhadap gejala klinis pasien dan hasil dari pemeriksaan
penunjang untuk mendukung diagnosis. Kemudian dari hasil tersebut pasien dikelompokkan
kedalam berbagai subtype. Terlebih dahulu semua neurologis dilatih dan kriteria diagnosis
telah diberikan kepada masing masing neurologis.

Dikatakan hipertensi apabila Tekanan darah > 140/90 mmHg pada beberapa kali
pemeriksaan selama dirawat atau setelah mendapat terapi anti hipertensi. Factor-faktor
risiko lain juga diperhatikan, seperti:

 Riwayat stroke

Dikonfimrasi dengan medical-chart-confirmed history stroke, seperti: stroke

sikemik, ICH, dan SAH.

 Coronary heart disease

Riwayat infark myokard, dan pembedahan jantung.

 Atrial fibrilasi

Riwayat atrial fibrilasi dikonfirmasi degan pemeriksaan EKG.

 Diabetes Mellitus

Apabila glukosa darah puasa >125 mg/dl, riwayat konsumsi obat anti diabetes.

 Dislipidemia

Apabila kolesterol total >240 mg/dl, dan HDL <35 mg/dl, atau sedang dalam
pengobatan menurunkan kadar kolesterol.

 Merokok/ riwayat merokok

Apabila masih merokok pada saat stroke atau yang sudah berhenti merokok dalam
satu tahun terakhir.

 Konsumsi alcohol

Apabila mengkonsumsi alcohol >2 kali dalam sehari.

Dapat dikatakan stroke rekuren apabila terdapat deficit neurologis yang baru atau
perburukan dari deficit neurologis yang ada.
 Kemudian pada bulan ke-3,6, dan 12 setekah insiden stroke, dilakuka follow-up. Yang
dievaluasi adalah, apakah terdapat gejala baru yang muncul atau riwayat mondok dengan
diagnosis stroke iskemik atau ICH dalam setahun terakhir.

Analisis statistic

Analisis deskriptif menggunakan variable kategorik dan rata-rata dengan standar

deviasi mengunakan variable kontinyu. Factor demografi dan variable klinis dikomparasi
dengan x2 test untuk variable kategorik, dan analisis varian untuk variable kontinyu. Untuk
menilai hubungan anara hipertensi dan kejadian stroke rekuren dianilisis menggunakan
muktivariable logistic regression model, setelah mengatur confounding factor seperti usia,
jenis kelamin, riwayat stroke, DM, AF, dislipidmia, PJK, merokok, alcohol, keparahan
stroke.

Hasil

Hubungan Hipertensi dan kejadian Stroke Rekuren pada pasien dengan berbagai
subtype Stroke Iskemik

Pada table ditunjukkan perbandingan tingkat kejadian stroke rekuren di waktu yang
berbeda pada pasien hipertensi dan tidak hipertensi pada beberapa subtype stroke iskemik.
Pada seluruh populasi penelitian (n=11560), persentase kumulatif kejadian stroke rekuren
sebanyak 17.7% (n=2250) pada 1 tahun setelah onset stroke. Tidak ada perbedaan kejadian
stroke rekuren pada pasien dengan atau tanpa hipertensi di 3 bulan setelah onset stroke
(13.0% vs 12.9%, P= 0.89), 6 bulan setelah onset stroke (16.2% vs 15.6%, P= 0.48), 12
bulan setelah onset stroke (18.0% vs 17.0%, P=0.21). Apabila perbandingan dilakukan pada
kelompok kelompok Subtype Stroke Iskemik, terjadi perbedaan yang signifikan antara
pasien dengan hipertensi dan tidak hipertensi pada kelompok Small Artery Occlusion
(SAO), 3 bulan setelah onset stroke (9.8% vs 6.3%, P= 0.023), 6 bulan setelah onset stroke
(12.3% vs 8.7%, P= 0.031), 12 bulan setekah onset stroke (14.0% vs 9.3%, P= 0.010).
sebaliknya, tidak ada perbedaan yang signifikan antara pasien dengan hipertensi dan tidak
hipertensi pada subtype IS LAA, CE, atau lain lain.
 Sebagai tambahan, peneliti menggunakan regresi logistic multivariable untuk
menginvestigasi hubungan antara hipertensi dan resiko terjadinya stroke rekuren. Setelah
menyesuaikan confounding factor, hipertensi berhubungan dngan kejadian stroke rekuren
pada subtype SAO dalam 3 bulan (OR, 1.77; 95% CI, 1.10–2.86), 6 bulan (OR, 1.48; 95%
CI, 1.06–2.37), 12 bulan (OR, 1.52; 95% CI, 1.03–2.31) setelah onset stroke. Fenomena ini
tidak terlihatpada subtype LAA, CE atau kelompok lain.

Factor Risiko Lain yang daoat menyebabkan kejadian stroke rekuren pada subtype
stroke iskemik

Analisis multivariable menunjukkan bahwa DM, AF, dan riwayat stroke adalah factor
risiko yang secara independen yang menyebabkan kejadian stroke rekuren pada semua
subtype Stroke Iskemik, akan tetapi kondisi dislipidemia, riwayat merokok, dan konsumsi
alcohol tidak berhubungan.

Pembahasan

Penelitian ini merupakan penelitian observasional terbesar dalam mengidentifikasi

factor risiko hipertensi terhadap kejadian stroke rekuren pada pasien stroke iskemik dengan
subtype yang berbeda. Hasil dari penelitian ini adalah hipertensi merupakan factor risiko
terjadinya stroke rekuren dengan subtype SAO pada pasien di China, akan tetapi tidak pada
subtype yang lain.

Pada penelitian ini, terdapat hubungan yang positif antara hipertensi dan kejadian
stroke rekuren yang hanya ditemukan pada subtype SAO. Hasil ini konsisten dengan hasil
pada 2 penelitian sebelumnya, yang menunjukkan bahwa keajadian stroke lacunar dapat
ditekan dengan upaya menurunkan tekanan darah dibandingkan dengan subtype lain. Seperti
yang kita tahu, infark lacunar biasanya terjadi karena terjadi oklusi artery tunggal, kecil, dan
dalam atau salah satu dari cabang artery. Hipertensi dikarakteristikkan sebagai
lipohyalinosis dan nekrosis fibrinoid, sebagian terjadi pada arteri dalam. Hipertensi
berhubugan dengan kejadian stroke terutama pada kejadian infark lacunar atau intracaial
hemoragik, hal ini dikarenaka rupturnya pembuluh darahyang disebabkan oleh proses
patologis dari penyakit tersebut. Russel dkk, merupakan yang pertama mengemukakan
bahwa dengan melakukan terapi pada hipertensi-nya, dapat mencegah terjadinya stroke
lacunar atau stroke hemoragik, akan tetapi tidak untuk yang disebabkan oleh
atherosclerosis.hasil ini didukung oleh penelitian observasional yang menunjukka bahwa
stroke dapat dicegah dengan melakukan terapi pada factor risiko hipertensi-nya. Hal ini
dikarenakan kebanyakan stroke disebabkan oleh penyakit hipertensi small vessel disease.

Dalam penelitian observasional terbesar ini, didapatkan hasil berupa dinatara pasien
yang baru pertama kali terkena stroke sikemik, ubungan antara hipertensi dengan kejadian
stroke rekuren terkait pada subtype dari stroke iskemik.

Hipertensi berperan penting terhadap kejadian stroke dalam 1 tahun pada pasien
dengan SAO, akan tetapi tidak pada LAA, CE, dan kelompok “lain”.

Selain hipertensi, pada penelitian ini peneliti juga mengkaji akibat dari factor risiko
lain yang dapat meningkatkan kemungkinan kejadian stroke rekuren pada beberapa subtype
stroke iskemik. Diantra beberapa factor risiko tersebut, yang paling beresiko terhadap
kejadian stroke rekuren adalah DM, atrial fibrilasi, dan riwayat stroke.

Terdapat beberapa keterbatasan yang dialami oleh peneliti dalam penelitian ini.
Pertama, data yang diperoleh berasal dari hospital-based registry, dimana hal tersebut dapat
menyebabkan hospital selection bias, seperti lebih banyaknya jumlah pasien dengan LAA,
dan CE yang memiliki gejala yang lebih buruk dibandigkan dengan SAO. Kedua, pasien
yang lost- follow up memiliki gejala yang lebih ringan daripada populasi yang masuk dalam
penelitian, hal ini dapat menyebabkan bias. Ketiga, tekanan darah selama proses follow up
tidak dicatat, dimana hal ini mengakibatkan peneliti tidak bisa melakukan evaluasi terhadap
efek control tekanan darah dan hasilnya terhadap kejadian stroke rekuren.

Kesimpulan

Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa hipertensi secara spesifik berhubungan dnegan
kejadian stroke rekuren pada pasien dengan small-vessel disease, akan tetapi tidak pada
subtype lain.