STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Jumiyo
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 61 Tahun
Alamat : surabaya
Bangsa : Indonesia
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak bekerja
Status : Menikah
Tanggal MRS : 26 september 2019
Tanggal Pemeriksaan : 26 september 2019

2. Anamnesis
3. Keluhan utama
4. Kelemahan anggota gerak kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke IGD RSIY PDHI dengan keluhan lemas di tangan dan
kaki sbeelah kanan. Keluarga pasien mengatakan, awalnya pasien secara tiba-tiba
lemas di bagian tangan dan kaki kanan, bicara tidak jelas dan mulut mencong ke
kiri sejak 3 hari yang lalu. Lemas dirasakan saat pasien sedang beraktivitas.
Pasien mengeluhkan anggota gerak kanan semakin lama semakin berat. Keluhan
lemes tidak didahului oleh keluhan nyeri kepala, pusing, mual, muntah, nyeri
dada. Pasien sebelumnya tidak pernah merasakan gejala serupa. Pasien memiliki
riwayat hipertensi namun tidak pernah control rutin.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
 Riwayat keganasan sebelumnya disangkal
 Riwayat HT tidak terkontrol
 Riwayat DM dan Alergi disangkal
 Riwayat penyakit paru disangkal
  Riwayat penyakit kronis lainnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluhan serupa disangkal
 Riwayat Keganasan pada keluarga disangkal
 Riwayat HT pada orang tua
 Riwayat alergi disangkal

5. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital saat pemeriksaan
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : somnolen
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 90 kali/menit,
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36.5 oC

Status General
Mata : konjungtiva Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : Bentuk normal, discharge (-)
Leher : JVP PR + cmH2O, pembesaran Limfonodi (-/-)
Aksila : pembesaran limfonodi (-/-)

Thoraks :
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 3 jari pada Linea Aksilaris SIC V
Perkusi : Batas jantung
Atas : SIC 2 linea sternalis sinistra
Kanan : SIC 4 linea sternalis dekstra
Kiri : SIC 6 Linea aksilaris anterior sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-) galop (-) extra sistole (-)
 Pulmo
Inspeksi : dinding dada simetris saat statis dan dinamis
N N
N N
N N

Palpasi : vokal fremitus

Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Perkusi :

Auskultasi : vesikuler ronchi wheezing

- -
- -
- -

- -
- -
- -

+ +
+ +
+ +
 Abdomen :
Inspeksi : permukaan rata, denyut epigastrial (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium hepar & lien tidak teraba, ginjal
kanan & kiri tidak teraba, turgor kulit normal
Perkusi : timpani (+) seluruh lapang abdomen, shifting dullnes (-),
undulating wave (-)

Ekstremitas : hangat , CRT < 2”

+ +
+ +

- -
+ +

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Darah (26 september 2019)
Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 15.9
Leukosit 6.88
Hemtrokit 45.6
Eritrosit 5.72
Trombosit 276
MCH 27.8
MCHC 34.9
MCV 79.7
Eusinofil 4.4
Basofil 0.8
Neutrofil 47.9
Limfosit 39.7
 Monosit 7.2
Gol. Darah -
GDS 96
Ureum 50.9
Creatinin 1.07

b. Photo Thorax
Kesan:
Cor : Cardiomegali

Gambaran CT-Scan
7. Assesment
Diagnosis :
 Stroke Non Hemoragik
 HHD

8. Penatalaksanaan
Terapi yang diberikan
 Inj. Citicholin 1000 mg/ 12 jam
 Aspilet 4 tab loading
 IVFD NaCl lini