STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 85 Tahun
Alamat : yogyakarta
Bangsa : Indonesia
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak bekerja
Status : Menikah
Tanggal MRS : 20 september 2019
Tanggal Pemeriksaan : 20 september 2019

2. Anamnesis
3. Keluhan utama
4. Nyeri dada kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke IGD RSIY PDHI dengan keluhan nyeri dada kiri yang
dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dada tidak
dirasakan menjalar hingga ke punggung, ataupun ke lengan kiri. Nyeri kepala (-),
mual (-), muntah (-), keringat dingin (-), kaki bengkak (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+)
 Riwayat keganasan sebelumnya disangkal
 Riwayat HT disangkal
 Riwayat DM dan Alergi disangkal
 Riwayat penyakit paru disangkal
 Riwayat penyakit kronis lainnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluhan serupa disangkal
 Riwayat Keganasan pada keluarga disangkal
  Riwayat HT pada orang tua disangkal
 Riwayat alergi disangkal
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Sehari hari pasien hanya beraktifitas
di rumah dan lingkungan sekitar. Aktifitas yang biasa dilakukan oleh pasien berupa
menyapu rumah dan halaman, memasak dan beberapa kegiatan rutin rumah tangga.
Pasien tidak pernah melakukan olahraga. Makanan yang sering dikonsumsi oleh pasien
pasien hanya makanan yang dimasak sendiri dirumah yang didominasi dengan dengan
nasi, sayur dan lauk pauk. Konsumsi makanan tinggi garam sudah dikurangi sejak
menderita HT.

5. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital saat pemeriksaan
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90 kali/menit,
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36.6 oC

Status General
Mata : konjungtiva Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : Bentuk normal, discharge (-)
Leher : JVP PR + cmH2O, pembesaran Limfonodi (-/-)
Aksila : pembesaran limfonodi (-/-)

Thoraks :
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 3 jari pada Linea Aksilaris SIC V
Perkusi : Batas jantung
Atas : SIC 2 linea sternalis sinistra
Kanan : SIC 4 linea sternalis dekstra
 Kiri : SIC 6 Linea aksilaris anterior sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-) galop (-) extra sistole (-)

Pulmo
Inspeksi : dinding dada simetris saat statis dan dinamis
N N
N N
N N

Palpasi : vokal fremitus

Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Perkusi :

Auskultasi : vesikuler ronchi wheezing

- -
- -
- -

- -
- -
- -

+ +
+ +
+ +
 Abdomen :
Inspeksi : permukaan rata, denyut epigastrial (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepar & lien tidak teraba, ginjal
kanan & kiri tidak teraba, turgor kulit normal
Perkusi : timpani (+) seluruh lapang abdomen, shifting dullnes (-),
undulating wave (-)

Ekstremitas : hangat edema , CRT < 2”

+ +
+ +

- -
+ +

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Photo Thorax
Kesan:
Cor : Cardiomegali
Pulmo : dalam batas normal
Gambaran EKG
 EKG 1
20/09/2019 (05.23)
 Post- oksigenasi 30 menit
20/09/2019 (06.00)
7. Assesment
Diagnosis :
 NSTEMI
8. Penatalaksanaan
Terapi yang diberikan
 Rawat ICCU
 Clopidogrel 150 mg loading
 Aspilet 160 mg kunyah
 Arixtra 1x 2.5 mg
 Concor 1x 2.5 mg
 Nitrokaf 2x1
 CPG 1x 75 mg
 Aspilet 1x1
 Atorvastatin 20 mg k/p
 Lactulac 2x1