KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email: care.rsgm@unhas.ac.id,

FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN

Nama

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan

1. Tanggal

2. Ruang Rawat/ Instalasi

3. Diagnosa

4. DPJP

5. Tim Dokter 1.

2.

6. Kondisi Terakhir Pasien

7. Alasan Penundaan :

a. MEDIS

b. NON MEDIS

8. Instruksi Pengelolaan Pasien

Selanjutnya

Makassar, ......./............./.......................
Keluarga Pasien, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(Ttd & Nama Terang) (Ttd & Nama Terang)