SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : -......................................................................................
Umur :- ..........................................................................................
Alamat :
Pekerjaan :- ..........................................................................................
Diagnosis :- ..........................................................................................

Oleh karena sakit tersebut, memerlukan istirahat selama

( ) hari, terhitung mulai dari tanggal

s/d tanggal

Harap yang berkepentingan maklum.

Terima Kasih.
Banda Aceh, 20

Dokter pemeriksa,