PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULO AMPEL
Jln. Raya Bojonegara KM 17, Pulo Ampel (0254)8494913 SERANG

E-mail : puskesmaspuloampel@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN PULO AMPEL
NOMOR : 800/ /SK-PKM 2018

TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PULO AMPEL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN PULO AMPEL,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan perencanaan tingkat

Puskesmas pada UPT Puskesmas Kecamatan Pulo Ampel ditinjau
perlu menetapkan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada UPT
Puskesmas Kecamatan Pulo Ampel.
b. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan perencanaan tingkat
Puskesmas dimaksud point a, dipandang perlu menetapkannya
dalam surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pulo
Ampel.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional.
3. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
4. Permenkes Nomor 741/MENKES/PER/VII/2000 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Dompu Nomor 01 Tahun2012
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah ( APBD).
 6. Peraturan Bupati Dompu Nomor 10 Tahun 2014 tentang Pedoman
Penyalenggaraan Pelayanan Publik.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS PADA UPT
PUSKESMAS KECAMATAN PULO AMPEL.
KESATU : Penetapan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada UPT Puskesmas
Kecamatan Pulo Ampel sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan;
KEDUA : Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran surat keputusan ini,
sebagaimana dimaksud pada diktum pertama mempunyai tugas pokok
dan tugas tambahan:
1. Menyusun dokumen perencanaan (RUK dan RPK) UPT Puskesmas
Kecamatan Pulo Ampel.
2. Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sbb:
a. Proses persiapan
b. Analisis data
c. Penyusnan RUK
d. Penyusunan RPK
3. Menyusun profil dan laporan tahunan
4. Menyusun SPM dan MDGs
5. Penyusunan RUK dilakukan sekali dalam setahun
KETIGA : Segala Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan
kepada anggaran yang sesuai;
KEEMPAT : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki sebagai
mana mestinya.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pulo Ampel

Pada tanggal : 05 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN PULO AMPEL

BAMBANG WIDIANTO
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PULO AMPEL
NOMOR :
TANGGAL :
 TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
PADA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PULO AMPEL
TAHUN 2017

A. TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS KECAMATAN PULO AMPEL

KETUA :
SEKRETARIS:
ANGGOTA :

B. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM PERENCANA TINGKAT

PUSKESMAS KECAMATAN PULO AMPEL
NO TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI
1 Menyusun Dokumen perencanaan Menyusun Profil dan Laporan Tahunan
(RUK dan RPK) Puskesmas Puskesmas Kecamatan Pulo Ampel.
Kecamatan Pulo Ampel
2 Melaksanakan Tahapan-tahapan Menyusun SPM dan MDGs
perencanaan sbb :
a. Proses Persipan
b. Analisa Data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3 Dilakukan sekali dalam 1 tahun
sebelum pembahasan Musrenbang
desa/kelurahan.

C. BUKU NOTULENSI : NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA

PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
1. AGENDA RAPAT
NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan KAUPTD Ka.UPTD/Ketua Tim
Puskesmas Dompu Kota Perencanaan
atau Ketua Tim.
3 Penyampaian Fokus Ketua Tim PTP Untuk fokus
Pembahasan : pembahasan bisa dipilih
a. Persiapan Lokakarya salah satu atau beberapa
Penyusunan RUK agenda tergantung
b. Penjelasan Tahapan- alokasi waktu yang
Tahapan Perencanaan tersedia.
NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
Tingkat Puskesmas
(Tahap Persiapan,
Analisis Data,
Penyusunan RUK dan
Penyusunan RPK).
c. Evaluasi progress
Penyusunan RUK
4 Pembahasan (sesuai Fokus Ketua Tim PTP
pembahasan diatas)
5 Rencana Tindak Lanjut Moderator
dan Kesepakatan
6 Penutup Moderator

KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN

PULO AMPEL

Hari Uminarti,S.Kep.Ners
Penata Tingkat I
NIP. 19661207 198901 2 001