Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PEMERIKSAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA

NAMA INSTANSI/TEMPAT KERJA : JUMLAH KARYAWAN : LAKI :...........ORANG

NAMA PEMILIK/ KEPALA : WANITA :............ORANG

ALAMAT : JL. NO. KELURAHAN :

PEMERIKSAAN
TD N RESPI LAB RIWAYAT
NO NAMA L/P KELUHAN DIAGNOSA
D RASI (KHUSUS PENYAKIT
BERESIKO )

Anda mungkin juga menyukai