SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
No. KTP/SIM :
Alamat :
Pekerjaan :
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada :

Nama :
Umur :
No. KTP/SIM :
Alamat :
Pekerjaan :

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

-------------------------------------------------KUASA KHUSUS----------------------------------------------

untuk menghadap kepada Notaris di Bandung guna menyelesaikan pembuatan akta

notaris pembentukan asosiasi staf akademik perguruan tinggi Indonesia (ASASI).
Penerima kuasa dapat melakukan tindakan-tindakan lainnya yang penting dan berguna
untuk kepentingan pembuatan akta notaris ASASI dan melakukan hal-hal yang
selayaknya dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya

Bandung, 01 Oktober 2005

 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

_____________________________ ______________________________