SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mohamad Haikal
Alamat : Lolongok Tengah No. 16, RT 001 RW 013, Kel. Empang, Kec. Bogor Selatan -
16132 Kota Bogor Prov. Jawa Barat
NIK : 3271012303930015
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”), dengan ini memberikan kuasa dan
wewenang penuh dengan hak substitusi kepada:

Nama : Lukman Hakim

Alamat : Lolongok Tengah No. 16, RT 001 RW 013, Kel. Empang, Kec. Bogor Selatan -
16132 Kota Bogor Prov. Jawa Barat
NIK : 3271010103650009
(selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”)

-----------------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------

Untuk mewakili kepentingan hukum dan hak-hak Pemberi Kuasa dalam pengurusan
pengambilan Surat Keterangan Tidak Pernah Pidana di Pengadilan Negeri Kota Bogor milik
Pemberi Kuasa, serta melakukan semua hal yang dipandang perlu sesuai dengan penilaian
Pemberi Kuasa dalam kaitannya dengan permasalahan ini.

Disamping itu, Penerima Kuasa juga berwenang untuk menghadap kepada Pihak manapun
atau pejabat instansi yang terkait, untuk memberikan keterangan dan juga menandatangani
segala dokumen bilamana dianggap perlu oleh Penerima Kuasa semata-mata untuk
kepentingan Pemberi Kuasa, dan melakukan setiap dan segala sesuatu hal yang bermanfaat
atau yang oleh Pemberi Kuasa dianggap perlu menurut hukum untuk dilakukan sehubungan
dengan maksud dan tujuan pemberian Surat Kuasa ini dengan mengindahkan perundang-
undangan yang berlaku.

Surat Kuasa ini diberikan dengan Hak Subtitusi dan berlaku terhitung sejak tanggal dibawah
ini.

Bogor, 28 Agustus 2022

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA,

MOHAMAD HAIKAL LUKMAN HAKIM