DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

(INDONESIA NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN KUNINGAN
Sekretariat : Jln. Aruji Kartawinata No. 21 Telp. (0232) 871149 Kuningan
Lampiran 1

DATA IDENTITAS PRIBADI

NO ANGGOTA :
(Diisi oleh PPNI Pusat)
1. Nama Lengkap (tanpa gelar) :
2. No. KTP :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal/Bulan/Tahun Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :
8. Alamat Rumah (diisi sesuai KTP) :
9. Alamat Korespondensi :
10. Nomor Telepon :
Nomor Telepon Rumah :
Nomor HP :

DATA IDENTITAS MEMBER SIM K

A. Data Pendidikan
1. Ijazah Terakhir :
2. Nomor Ijazah :
3. Tanggal Ijazah :
4. Nama Institusi Pendidikan :

B. Data Pekerjaan
1. Apakah anda sudah bekerja :
2. Nama tempat bekerja (Institusi) :
Alamat :
Telepon Kantor :
No. Faksimil :
3. Status Kepegawaian :
4. Nama Tempat Praktik :
(diisi bila memiliki tempat
praktik mandiri)
Alamat :
No. SIP :
Masa Berlaku SIP :
 C. Data Pelatihan / Kursus
1. Nama Pelatihan / Kursus :
No. SKP PPNI dan Jumlah SKP :
2. Kompetensi Keahlian :
Kompetensi Dasar :
No. Sertifikat Kompetensi :
No. STR :
Masa berlaku STR :
Kompetensi / Keahlian yang :
dimiliki
Keahlian yang diikuti :
No. Sertifikat Kompetensi :

Demikian pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir
disertai Biaya Registrasi sejumlah 360.000,00 (Tiga Ratus enam puluh ribu rupiah) terdiri dari :Rp.
260.000,00 (Dua Ratus enam puluh ribu rupiah) untuk iuran PPNI tahun 2016, ditambah Rp. 100.000,00
(Seratus ribu rupiah) pendaftaran anggota baru.
Pernyataan ini telah saya buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir.

Kuningan, …………………………
Yang Membuat Pernyataan

Foto 3x4
Latar biru

(……………………………………)
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
(INDONESIA NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN KUNINGAN
Sekretariat : Jln. Aruji Kartawinata No. 21 Telp. (0232) 871149 Kuningan
Lampiran 2
Formulir A-2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Keanggotaan PPNI :
Alamat :
Rumah / Telp. :

Kantor / Telp. Dan Fax :

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti kegiatan yang akan diadakan Persatuan Perawat
Nasional Indonesia (PPNI) dan mentaati AD/ART dan aturan lain yang mengikat dalam organisasi
PPNI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, …………………………
Mengetahui
Pengurus Komisariat / Kab. Kuningan Pemohon

(.................................................................) (……………………………………)
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
(INDONESIA NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN KUNINGAN
Sekretariat : Jln. Aruji Kartawinata No. 21 Telp. (0232) 871149 Kuningan

Formulir A-3
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Keanggotaan PPNI :
Alamat :
Rumah / Telp. :

Kantor / Telp. Dan Fax :

Dengan ini menyatakan kesediaan mentaati Kode Etik Perawat Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kuningan, ……………………………..
Mengetahui
Pengurus Komisariat / Kab. Kuningan Pemohon

(.................................................................) (……………………………………)

Pedoman SIMK PPNI