SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI - UNIVERSITAS TRISAKTI
Nomor : ........ /SK/APK/Dir.RSGM-FKG-USAKTI/XII/2016

Tentang

PENOLAKAN/PENGHENTIAN PENGOBATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI

Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti

Menimbang : bahwa RSGM FKG USAKTI merupakan Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
dengan Klasifikasi A yang digunakan untuk proses Pendidikan.

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.438/Menkes/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12/Menkes/PER/111/2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Keputusan Dir. RSGM FKG Usakti tentang penolakan/penghentian

pengobatan di RSGM FKG Usakti.
2. Bahwa demi mengutamakan keselamatan pasien, RSGM FKG Usakti
mengatur penolakan/penghentian pengobatan di RSGM FKG Usakti.
3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
 4. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan
ini, akan diadakan perbaikan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal : …….. Desember 2014
RSGM FKG Usakti
Direktur,

drg.Marta Juslily,MBA

Tembusan Yth. :
1. Dewan Komisaris
2. Dekan FKG Usakti (sebagai laporan)
3. Para Wakil Dekan FKG Usakti
4. Para Wakil Direktur RSGM FKG Usakti
5. Ka. Komite Medik
6. Seluruh Unit Yang Berada di RSGM FKG Usakti
7. Arsip
Lampiran Keputusan Dir.RSGM FKG USAKTI
Nomor : ...../SK/DIR/RSGM/FKG-USAKTI/XII/2016
Tanggal :

KEBIJAKAN APABILA PASIEN MENOLAK/MENGHENTIKAN PENGOBATAN

1. Kebijakan Umum
Setiap pasien mempunyai hak untuk mendapatkan informasi, edukasi, dan terapi dari penyedia
layanan kesehatan.

2. Kebijakan Khusus
a. Dokter Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) menjelaskan hubungan penyakit dengan
indikasi dan resiko/dampak menolak pengobatan terhadap pasien dengan bahasa yang mudah
dimengerti
b. Pasien dan keluarga mempunyai kesempatan untuk bertanya dan mengungkapkan apa alasan
menolak
c. Pasien mengisi formulir yang telah ditandatangani oleh pasien/keluarga selanjutnya diserahkan
kepada petugas/perawat untuk ditandatangani dokter DPJP dan perawat sebagai saksi, cek isi
kelengkapannya dan arsipkan dalam catatan rekam medis pasien
d. Pendokumentasian dilakukan pada formulir catatan perkembangan terintegrasi (CPT).
e. Bila ada perubahan mengambil keputusan, akan dilaksanakan lebih Ianjut sesuai indikasi tindakan
keperawatan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal : ……. Desember 2014
RSGM FKG Usakti
Direktur,

drg. Marta Juslily, MBA