LAMPIRAN 3

CONTOH FORMAT RAB

PERIODE JULI – DESEMBER 2015

KOP SURAT SEKOLAH

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) DANA BOS SMA PERIODE JULI – DESEMBER 2015
SMA :
KAB / KOTA :
PROVINSI :
(dalam rupiah)
PERIODE JULI S.D DESEMBER 2015
NO PROGRAM KERJA SASARAN HARGA SATUAN TOTAL BIAYA
VOLUME / SATUAN
1 Pembelian alat tulis sekolah

Sub Total 1 Rp
2 Pembelian alat habis pakai

Sub Total 2 Rp
3 Bahan Habis Pakai

Sub Total 3 Rp
4 Pengadaan Buku Pelajaran/Buku Penunjang Pelajaran/
Buku Referensi

Sub Total 4 Rp
5 Pemeliharaan dan perbaikan ringan sarpras sekolah

Sub Total 5 Rp
6 Langganan daya dan jasa lainnya

Sub Total 6 Rp
7 Penyelenggaraan Evaluasi Pembelajaran

Sub Total 7 Rp
8 Penyelenggaraan kegiatan pembinaan siswa melalui
ekstrakulikuler dan intrakulikuler

Sub Total 8 Rp
9 Kegiatan Penerimaan Siswa Baru

Sub Total 9 Rp
10 Pengembangan Profesi Guru dan Tenaga Kependidikan

Sub Total 10 Rp
11 Pengelolaan Data Individu Sekolah Berbasis TIK melalui
aplikasi Dapodikmen2015

Sub Total 11 Rp
12 Pengembangan Website Sekolah

Sub Total 12 Rp
13 Biaya Asuransi Keamanan dan keselamatan sekolah

Sub Total 13 Rp
14 Biaya penyusunan dan pelaporan

Sub Total 14 Rp
JUMLAH TOTAL Rp

Kab/kota…………………………………………2015

Mengetahui Kepala SMA…………………………… Kepala SMA……………………………

Ketua Yayasan *) Kab/Kota……………………….. Kab/Kota………………………..

Nama Terang Nama Terang

Nama Terang NIP NIP

Catatan :
1. Dalam penyusunan Program kerja/RAB BOS agar mengacu pada Juknis BOS SMA Tahun 2015
2. Dana BOS Tidak Boleh Untuk pembelian barang inventarisasi
3. Bagi SMA Piloting Pelaks Kurikulum 2013, TIDAK BOLEH mengalokasikan dana BOS Juli s.d Desember 2015 untuk Buku Wajib Kur 2013 Kelas XII
4. Besarnya dana BOS SMA periode Juli s.d Desember sebesar jumlah siswa TP 2015/2016 (sesuai data pada dapodikmen setelah sinkronisasi) X Rp 600.000,-
5. RAB BOS 2015 harus ditanda tangani oleh Kepala Sekolah dan Ketua Komite sekolah
6. *) Untuk SMA Swasta Rencana Anggaran Biaya/RAB BOS. Wajib diketahui oleh Ketua Yayasan
7. RAB BOS 2015 harus dimintakan persetujuan/pengesahan Ke Dinas Pendidikan Provinsi.
8. RAB diatas hanyalah contoh, Sekolah agar menyusun RAB sesuai kebutuhan sekolah
 LAMPIRAN 3
FORMAT DOKUMEN DATA INDIVIDUAL SEKOLAH

DATA INDIVIDUAL SEKOLAH MENENGAH ATAS

KONDISI TAHUN PELAJARAN 2014/2015, SEMESTER 2

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. NPSN : 4. Kota/Kab :
2. Nama SMA : 5. Propinsi :
3. Alamat SMA : 6. Nama Kepsek :
7. HP Kepsek :
B. DATA SISWA, KELAS, ROMBEL
KELAS JML SISWA/KELAS JML ROMBEL JML SISWA/JURUSAN
IPA
Kelas IPS
BAHASA DAN BUDAYA
IPA
Kelas XI IPS
BAHASA DAN BUDAYA
IPA
Kelas XII IPS
BAHASA DAN BUDAYA
TOTAL

C. SARANA PRASARANA PENDUKUNG PEMBELAJARAN

1. Ketersediaan Listrik : ( ) Tidak Ada Listrik ( ) Ada……………Watt
2. Jenis Sumber Listrik : ( ) PLN
( ) Genset
( ) Lainnya……………
3. Ketersediaan Internet : ( ) Tidak Ada ( ) Ada

D. STATUS AKREDITASI DAN PROGRAM KELEMBAGAAN DI SEKOLAH

1. Status/Peringkat Akreditasi : A / B / C / Tidak Terakreditasi / Belum Terakreditasi *)

2. Nilai Akreditasi : ………………
3. Tahun Akreditasi : ………………
4. Program Kelembagaan yang dilaksanakan di sekolah (pilihan boleh lebih dari satu)
CEKLIST CEKLIST
No. PROGRAM NO. PROGRAM
YA TIDAK YA TIDAK
1 Sekolah Inklusi 7 Sekolah Pangan Jajan Sehat
2 Sekolah Aman Bencana 8 Sekolah Berkarakter
3 Sekolah Adiwiyata 9 Sekolah Tanpa Kekerasan
CEKLIST CEKLIST
No. PROGRAM NO. PROGRAM
YA TIDAK YA TIDAK
4 Sekolah Pelaksana UKS dan PHBS 10 Sekolah Ramah Anak
5 Sekolah Bebas Natza 11
6 Sekolah Kantin Kejujuran 12
5. Apakah Sekolah melaksanakan Program Kerjasama dengan Negara/Institusi lain (Sister School)
Tidak ( ) ( ) Ya, dengan Negara/Institusi………………………………

E. PROGRAM PEMBELAJARAN
1. Satuan Beban Belajar yang diselenggarakan ( ) SKS ( ) Sistem Paket
2. Jenis Kurikulum di sekolah ( ) Kurikulum 2013 ( ) Kurikulum 2006
3. Jenis Peminatan yang diselenggarakan (boleh lebih dari satu) ( ) MIPA ( ) IPS ( ) BAHASA dan BUDAYA
4. Pelaksanaan Muatan Lokal (boleh lebih dari satu) ( ) Regional ( ) Sekolah
a. Sebutkan Muatan Lokal Regional b. Sebutkan Muatan Lokal Sekolah
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Sebutkan program Lintas Minat yang diselenggarakan :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
6. Apakah Sekolah melaksanakan program Pendalaman Minat :
Tidak ( ) ( ) Ya, dengan Universitas………………………………………
7. Program Ekstrakulikuler yang diselenggarakan
………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
8. Program Bahasa Asing yang diselenggarakan :
( ) Jerman ( ) China
( ) Jepang ( ) Mandarin
( ) Perancis ( ) Arab
( ) Lainnya……………………

Kepala SMA…………………………………….
Kab/Kota :
Propinsi :

Nama :
NIP :

Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Jika dirasa kurang silahkan menambahkan lembar lain.