RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru

Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

SERAH TERIMA DOKUMEN SPO RS SANSANI

Pada hari ini Rabu, tanggal 03 Mei 2017, telah diserahkan dokumen SPO HPK
(Hak Pasien dan Keluarga, SKP (Sasaran Keselamatan Pasien) dan SPO Keperawatan
kepada :

Nama Unit/Bagian :

Penanggungjawab :

Demikian surat serah terima dokumen SPO ini dibuat, setelah penandatanganan
surat ini, maka seluruh SPO yang telah diserahkan menjadi tanggung jawab unit yang
bersangkutan. Diharapkan kepada setiap unit RS agar dapat memperhatikan, mempelajari
dan menjalankan tindakan sesuai dengan SPO yang telah ditentukan, dan dimohonkan
kerjasamanya terkait revisi SPO demi kesempurnaan SPO ini.

Adapun jenis SPO yang diserahkan, terlampir dalam lampiran berikut ini.

Pekanbaru, 03 Mei 2017

Yang Menerima Ketua Akreditasi RS Sansani

( ) (dr. Putri Sari Yeni)

 RUMAH SAKIT SANSANI
Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

Lampiran I

HPK
(Hak Pasien dan Keluarga)
1 HAK PASIEN DAN KELUARGA
2 PELAYANAN BIMBINGAN ROHANI KEPADA PASIEN RAWAT INAP
3 PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
4 PELAYANAN PRIVASI PASIEN RAWAT INAP
5 PELAYANAN PRIVASI PASIEN RAWAT JALAN
6 PERLINDUNGAN HARTA PASIEN
7 PERLINDUNGAN PASIEN TERHADAP KEKERASAN FISIK
8 PERLINDUNGAN TERHADAP PENCULIKAN BAYI / ANAK
9 PERMINTAAN PELAYANAN SECOND OPINION
10 KOMUNIKASI EFEKTIF
11 PENOLAKAN RESUSITASI/ DO NOT RESUSITASI (DNR)
12 ASESMEN NYERI
13 MANAJEMEN NYERI
14 PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL
15 PELAYANAN PENGADUAN
16 IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN DALAM
PELAYANAN KESEHATAN
17 PENJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
18 INFORMED CONSENT LISAN
19 INFORMED CONSENT TERTULIS
20 PENETAPAN DPJP
21 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONCENT)
 RUMAH SAKIT SANSANI
Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

Lampiran II

SKP
(Sasaran Keselamatan Pasien)
1 PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN
2 IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN
3 IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP
4 IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS
5 IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMBERIAN PENGOBATAN DAN
TINDAKAN
6 IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PENGAMBILAN DARAH ATAU
SPESIMEN KLINIS
7 IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMBERIAN DARAH ATAU PRODUK
DARAH
8 IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMBERIAN OBAT
9 IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP YANG MENOLAK PEMASANGAN
GELANG IDENTITAS
10 KONSULTASI PETUGAS KEPADA DOKTER SPESIALIS MELALUI TELEPON
11 KONSULTASI PETUGAS KEPADA DOKTER SPESIALIS MELALUI LISAN
12 PEMBERIAN LABEL OBAT PADA PEMAKAIAN OBAT HIGH ALERT DAN
ELEKTROLIT KONSENTRAT
13 PEMBERIAN LABEL OBAT PADA PEMAKAIAN OBAT HIGH ALERT DAN
ELEKTROLIT KONSENTRAT DILUAR FARMASI
14 PELAYANAN OBAT LOOK ALIKE SOUND ALIKE (LASA)
15 PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT, LASA DAN ELEKTROLIT
KONSENTRAT
16 PENGECEKAN GANDA PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT DAN ELEKTROLIT
KONSENTRAT PADA INSISI INFUS BARU, SAAT PERGANTIAN PERAWAT
ATAU TRANSFER PASIEN
17 PENANDAAN LOKASI OPERASI
18 SIGN IN DI KAMAR OPERASI
19 SIGN OUT DI KAMAR OPERASI
20 TIME OUT DI KAMAR OPERASI
21 HAND HYGIENE
22 KEBERSIHAN TANGAN BIASA
23 KEBERSIHAN TANGAN DENGAN AIR (HANDWASH)
24 KEBERSIHAN TANGAN SURGICAL
25 KEBERSIHAN TANGAN DENGAN HANDRUB
26 PEMASANGAN GELANG PASIEN RESIKO JATUH
27 PENGKAJIAN RESIKO PASIEN JATUH DI RAWAT INAP
28 PENGELOLAAN PASIEN RESIKO JATUH
29 PELAPORAN INSIDEN KEPADA TKPRS
 RUMAH SAKIT SANSANI
Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

Lampiran III

KEPERAWATAN

1 PROSEDUR PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR

2 PROSEDUR RESUSITASI JANTUNG PARU
3 PROSEDUR BANTUAN HIDUP DASAR
4 PROSEDUR MENGKAJI GLASGOW COMA SCALE
5 PROSEDUR SISTEM TRIAGE
6 PROSEDUR INTOKSIKASI OBAT
7 PROSEDUR PEMBERIAN ANTI TETANUS SERUM
8 PROSEDUR PENATALAKSANAAN SUSPEK RABIES
9 PROSEDUR PENATALAKSANAAN INTOKSIKASI BAHAN NON KOROSIF
10 PROSEDUR PENATALAKSANAAN KEJANG DEMAM PADA ANAK/BAYI
11 PROSEDUR PENATALAKSANAAN HIPOGLIKEMI
12 PROSEDUR PENATALAKSANAAN STATUS ASMATIKUS
13 PROSEDUR PENATALAKSANAAN SUPRA VENTRIKULAR TAKIKARDI
STABIL
14 PROSEDUR PENATALAKSANAAN LANJUT PADA HENTI JANTUNG (BHL)
15 PROSEDUR PENATALAKSANAAN FLAIL CHEST
16 PROSEDUR PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE
17 PROSEDUR PENATALAKSANAAN KOMA
18 PROSEDUR PEMASANGAN NASOPHARYNGEAL AIRWAY
19 PROSEDUR PENGANTAR PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN DENGAN
BAGGING
20 PROSEDUR PENATALAKSANAAN SYOK
21 PROSEDUR PENATALAKSANAAN PEMBIDAIAN DAN PEMBALUTAN
22 PROSEDUR MELAKUKAN POSTURAL DRAIGNASE
23 PROSEDUR MELAKUKAN CLAPPING DAN VIBRATING
24 PROSEDUR PENATALAKSANAAN TEST OBAT
25 PROSEDUR MELAKUKAN PARASENTESIS ABDOMINILASIS
26 PROSEDUR PENATALAKSANAAN DIFTERI
27 PROSEDUR MELAKUKAN TRANSFUSI DARAH
28 PROSEDUR PENATALAKSANAAN TETANUS
29 PROSEDUR MENGHITUNG DAN MENGUKUR BALANCE CAIRAN
30 PROSEDUR PENATALAKSANAAN HIPERGLIKEMIA HIPEROSMOLAR NON
KETOTIC (HHS)
31 PROSEDUR MELAKUKAN BRONKIAL TOILET
32 PROSEDUR MELAKUKAN BONE MARROW PUNCTURE
33 PROSEDUR PENATALAKSANAAN PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS
34 PROSEDUR MEMBERI OBAT TOPIKAL PADA KULIT
35 PROSEDUR MEREKAM EKG
 RUMAH SAKIT SANSANI
Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

36 PROSEDUR PENATALAKSANAAN CUCI TANGAN PROSEDURAL

37 PROSEDUR MEMBERIKAN MAKAN MELALUI NGT
38 PROSEDUR PENATALAKSANAAN KRISIS TIROID (TIROID SERUM)
39 PROSEDUR PASIEN MASUK DAN KELUAR ICU/ICCU
40 PROSEDUR IMUNISASI MMR
41 PROSEDUR IMUNISASI DIFTERI, PERTUSIS, TETANUS (DPT)
42 PROSEDUR IMUNISASI POLIO
43 PROSEDUR PEMERIKSAAN NERVUS CANALIS VIII
44 PROSEDUR PEMBERIAN STREPTASE/STREPTOKINASI
45 PROSEDUR PEMBERIAN EPHINEPHRINE
46 PROSEDUR PEMBERIAN SULFAS ATROPIN
47 PROSEDUR PEMBERIAN NEBULIZER MELALUI VENTILATOR
48 PROSEDUR PEMBERIAN NATRIUM BIKARBONAT
49 PROSEDUR PEMBERIAN MORPHINE
50 PROSEDUR PEMBERIAN KALIUM KLORIDA
51 PROSEDUR PEMBERIAN DOBUTAMIN
52 PROSEDUR PEMBERIAN DIGOXIN
53 PROSEDUR PEMBERIAN AMIODARONE
54 PROSEDUR PEMBERIAN ADRENALIN
55 PROSEDUR PEMASANGAN DAN MONITORING PENGGUNAAAN
VENTILATOR
56 PROSEDUR PENGIKAT PASIEN
57 PROSEDUR PENCABUTAN KATETER VENA SENTRAL
58 PROSEDUR PENGAMBILAN SAMPEL DARAH UNTUK PEMERIKSAAN
ANALISA GAS DARAH
59 PROSEDUR MENGGUNAKAN BAG AND MASK/AMBUBAG
60 PROSEDUR PENATALAKSANAAN MCI
61 PROSEDUR PENATALAKSANAAN KRISIS HIPERTENSI
62 PROSEDUR PENATALAKSANAAN BRADIKARDIA
63 PROSEDUR PENATALAKSANAAN SEPSIS
64 PROSEDUR MELAKUKAN PENGUKURAN DAN PEMANTAUAN CVP
65 PROSEDUR TERAPI NEBULIZER
66 PROSEDUR MENJAHIT LUKA
67 PROSEDUR PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN
68 PROSEDUR IMUNISASI DIFTERI, TETANUS (DT)
69 PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN PADA KEHAMILAN DENGAN
KONTRAKSI
70 PROSEDUR PEMASANGAN IUD
71 PROSEDUR PAPS SMEAR
72 PROSEDUR INTOKSIKASI (UMUM)
73 PROSEDUR MENGUKUR TINGGI/PANJANG BADAN BAYI/ANAK
74 PROSEDUR MELAKUKAN TINDIK TELINGA
75 PROSEDUR IMUNISASI HEPATITIS A
76 PROSEDUR IMUNISASI HEPATITIS B
77 PROSEDUR IMUNISASI VARICELLA
 RUMAH SAKIT SANSANI
Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

78 PROSEDUR PENATALAKSANAAN INTOKSIKASI BAHAN-BAHAN

TERTENTU (IFO,INH, BENZODIAZEPIN, PHENITIAZIN)
79 PROSEDUR PENATALAKSANAAN DENGUE SHOCK SYNDROM (DSS)
80 PROSEDUR PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS I
81 PROSEDUR PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS II
82 PROSEDUR PEMBERIAN TETANUS TOKSOID
83 PROSEDUR PEMBERIAN TETAGAM SERUM
84 PROSEDUR MEMBERSIHKAN VULVA DAN PERINEUM
85 PROSEDUR PENYULUHAN IBU HAMIL
86 PROSEDUR TINDAKAN ESOFAGO GASTRO DUODENOSKOPI
87 PROSEDUR PENATALAKSANAAN HORDEOLUM
88 PROSEDUR TES TOLERANSI GLUKOSA ORAL (TTGO)
89 PROSEDUR PEMERIKSAAN EEG (ELEKTRO ENSEFALO GRAFI)
90 PROSEDUR PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS VII
91 PROSEDUR PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS IX DAN X
92 PROSEDUR PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS XI
93 PROSEDUR PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS XII
94 PROSEDUR PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS III, IV, DAN VI