LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH CIPUTAT

NOMOR 023/PER/DIR/RSSA_CPT/II/2016
PEDOMAN PENGORGANISASIAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI (PPI)
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah
sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan
standar yang sudah ditentukan. Upaya direktur rumah sakit dalam
meminimalkan risiko terjadinya infeksi di rumah sakit sari asih ciputat perlu
diterapkan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) yaitu kegiatan yang
meliputi perencanaan, pelaksanaan, pembinaan, pendidikan dan pelatihan,
serta monitoring dan evaluasi. Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
sakit (PPI RS) sangat penting karena menggambarkan mutu pelayanan rumah
sakit, selain itu juga mempersiapkan rumah sakit dalam menghadapi emerging
disease.

Wabah atau kejadian luar biasa (KLB) dari penyakit infeksi sulit diperkirakan
datangnya, sehingga kewaspadaan melalui surveillans dan tindakan
pencegahan serta pengendaliannya perlu terus ditingkatkan dan dilaksanakan
secara berkesinambungan. Selain itu infeksi yang terjadi di rumah sakit tidak
saja dapat dikendalikan tetapi juga dapat dicegah dengan melakukan langkah-
langkah yang sesuai dengan prosedur yang berlaku. Sehubungan dengan hal
tersebut diatas, maka perlu disusun suatu pedoman kerja bagi Tim PPI Rumah
Sakit Sari Asih Ciputat agar dapat dijadikan pedoman sebagaimana mestinya
dan dapat dilaksanakan sebagaimana seharusnya berdasarkan ketentuan
hukum yang berlaku.

1
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum:
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Sari Asih
Ciputat bertujuan melindungi pasien, keluarga/ pengunjung dan petugas
untuk mencapai cost efektif, angka kejadian infeksi rendah serta
kewaspadaan Emerging Disease.

2. Tujuan Khusus :
a. Menurunkan angka kejadian Hais di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat

b. Terciptanya lingkungan rumah sakit yang memenuhi syarat yang

menjamin pencegahan Infeksi dan membantu proses pengobatan serta
penyembuhan penderita, sehingga rumah sakit dapat meningkatkan
mutu pelayanan yang efisien.

c. Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pasien akibat infeksi

yang didapat di Rumah Sakit Sari Asih Ciputat.

2
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
Badan usaha pelayanan kesehatan Sari Asih berdiri sejak 1981. Berawal
dari praktek bidan swasta oleh Bidan Siti Rochayah yang mulai membuka praktik
layanan kebidanan sejak 1977 di Ciputat, Kota Tangerang. Seiring berjalannya
waktu klinik praktik Sari Asih, telah berkembang menjadi Rumah Sakit umum
swasta dan pada 2009 telah melayani 50.000 pasien rawat inap dan 400.000
kunjungan rawat jalan dan memperkerjakan lebih dari 2.000 karyawan di seluruh
cabang Rumah Sakit Sari Asih di Tangerang. Salah satu cabang dari sari asih
group adalah rumah sakit sari asih ciputat yang mulai berdiri sejak 2005 hingga
saat ini terus mengembangkan da memperbaiki mutu pelayanan agar dapat sesuai
sebagaimana mestinya.

Memberikan pelayanan maksimal dan merawat pasien secara holistik

merupakan dasar yang dianut oleh Rumah Sakit Sari Asih Ciputat, dasar penting
yang diterapkan ketat oleh rumah sakit sari asih ciputat salah satunya adalah
mencegah terjadinya rantai penularan infeksi yang sering dan umum terjadi di
pelayana kesehatan manapun, sebagai upaya direktur rumah sakit sari asih ciputat
membentuk tim khusus untuk dapat berupaya maksimal melakukan pencegahan
infeksi yang terjadi di rumah sakit. Terbentuknya tim PPI (Pencegah dan
Pengendali Infeksi) pada tahun 2016

3
 BAB III
VISI, MISI, TUJUAN, MOTTO , NILAI–NILAI DAN
FILOSOFI
A. VISI

Menjadi Rumah Sakit yang paling diminati dan dipilih oleh masyarakat

B. MISI

Rumah Sakit Islam dengan tarif terjangkau dan mutu pelayanan yang
berkualiatas

1. Tujuan Rumah Sakit Sari Asih Ciputat

a. Memberikan pelayanan keperawatan secara komprehensif dan efektif
kepada seluruh lapisan yang membutuhkan sesuai dengan Kebijakan
Departemen Kesehatan.
b. Menjamin bahwa pada seluruh pelayanan keperawatan ditujukan
langsung untuk memenuhi kebutuhan individu pasien.
c. Menyediakan tenaga keperawatan yang berkualitas dan dalam jumlah
yang cukup untuk mempertahankan pencapaian yang tinggi terhadap
pemenuhan standar praktek keperawatan.
d. Pendayagunaan seluruh tenaga keperawatan pada tingkat tertinggi dari
hasil pelatihan dan kemampuan professional.
e. Memelihara hubungan kerjasama yang efektif dengan seluruh anggota
tim kesehatan lain.
f. Melibatkan pasien dan keluarga dalam menyusun rencana perawatan
dan persalinan.
g. Memberikan suasana yang kondusif untuk belajar dan mengkoordinir
seluruh kegiatan pendidikan keperawatan yang menyokong
pengembangan tenaga keperawatan.
h. Mendukung program pendidikan disemua bidang untuk meningkatkan
pengembangan diri dan pertumbuhan profesi.

4
C. Motto
Melayani dengan kasih sayang
D. Nilai Rumah Sakit Sari Asih CIputat
S: Sigap
A : Amanah
R : Ramah
I : Ikhtiar

A : Aman
S : Sesuai Standar
I : Islami
H : Happy
E. Filosofi
a. Manusia yang paling mulia di sisi Tuhan adalah yang paling banyak
manfaatnya untuk orang lain
b. Peduli terhadap sesama untuk semua lapisan
c. Hari ini harus lebih baik dari hari kemarin dan besok harus lebih baik dari
pada hari ini.
d. Professional dan bertanggung jawab
e. Pimpinan, staf dan seluruh karyawan adalah satu keluarga besar.
f. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

5
6
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI PPI DI RS SARI ASIH CIPUTAT
TANGERANG SELATAN

Direktur RS

Ketua PPI/IPCO

Sekretaris/IPCN

IPCLN IPCLN IPCLN IPCLN IPCLN

Keterangan:

Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS Sari Asih Ciputat Tangerang

merupakan salah satu tim non hirarki yang membantu manajemen rumah sakit
dalam mengendalikan infeksi di rumah sakit, sehingga Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi bertanggung jawab langsung kepada direktur melalui
wakil direktur medis

F. SUSUNAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS:

1. Ketua / IPCO : Manajer Pelayanan Medis (IPCO = Infection Prevention

Control Officer)

2. Sekretaris : Surveyor / IPCN ( Infection Prevention Control Nurse)

3. Anggota : IPCLN (Infection Prevention Control Link Nurse)

a. Kepala Perawat

b. Kepala pelayanan Laboratorium

c. Kepala pelayanan Radiologi

d. Kepala pelayanan Farmasi

e. Ka.Ur Tata Graha – Kesling

7
f. Ka.Ur Tata Boga

g. Ka.Ur. Laundry

h. Ka.Ur. IPSRS

i. Konsultan : KSM

8
 BAB V
FALSAFAH, VISI, MISI, TUJUAN PPI
A. FALSAFAH
a. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan
suatu standar mutu pelayanan dan penting bagi pasien, petugas kesehatan
maupun pengunjung rumah sakit.

b. Pencegahan dan pengendalian infeksi harus dilaksanakan oleh semua unit

yang ada di rumah sakit untuk melindungi pasien, petugas kesehatan dan
pengunjung dari kejadian infeksi.

B. VISI

Menjadikan Program Pencegahan Pengendalian Infeksi sebagai upaya

mewujudkan mutu pelayanan rumah sakit yang optimal sesuai dengan standar
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.

C. MISI

a. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dengan optimalisasi sumber

daya mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.

b. Menyebarluaskan PPI rumah sakit kepada seluruh komponen yang ada di

rumah sakit.

c. Melaksanakan surveillans secara terus menerus dan berkesinambungan,

sebagai dasar penetapan kebijakan dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi.

d. Terlaksananya pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.

D. TUJUAN

a. Mengidentifikasi dan mengurangi resiko penularan atau transmisi infeksi

di antara pasien, keluarga pasien,petugas rumah sakit,professional
kesehatan dan pengunjung.
b. Menurunkan resiko pneumonia terkait dengan ventilator.
c. Menurunkan resiko dari infeksi saluran kemih terkait dengan kateter.

9
d. Menurunkan resiko infeksi dari darah terkait dengan central line dan
pemasangan infus perifer.
e. Menurunkan resiko infeksi luka operasi.

10
 BAB VI
URAIAN TUGAS
A. Direktur
Uraian tugas direktur Rumah Sakit yang terkait dengan PPI :
a. Membentuk komite dan tim PPI Rumah Sakit dengan surat keputusan
b. Bertanggung jawab dan memiliki komitmen tinggi terhadap
penyelenggaraan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
c. Bertanggung jawab terhadap tersedianya fasilitas saran dan prasarana
termasuk anggaran yang dibutuhkan
d. Menentukan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi
e. Mengadakan evaluasi kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi
nosocomial berdasarkan saran dan Panitia PPI RS
f. Mengadakan evaluasi kebijakan pemakaian antibiotika yang rasional dan
desinfektan di Rumah Sakit berdasarkan saran dari Panitia PPI RS
g. Dapat menutup suatu unit perawatan atau instalasi yang dianggap potensial
menularkan penyakit untuk beberapa waktu sesuai kebutuhan berdasarkan
saran dari Panitia PPI
h. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional (SPO) untuk PPI RS

B. Panitia PPI

1. Kriteria Anggota Panitia PPI

a. Mempunyai minat dalam PPI

b. Pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI

2. Tugas dan Tanggung Jawab Panitia PPI :

a. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kabijakan PPI.

b. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPIRS, agar kebijakan dapat
dipahami dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan rumah sakit.
c. Membuat SPO PPI.
d. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program
tersebut.

11
e. Bekerjasama dengan tim PPI dalam melakukan investigasi masalah
atau KLB infeksi nosokomial.
f. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara
pencegahan dan pengendalian infeksi.
g. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dalam
PPI.
h. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan PPI dan
aman bagi yang menggunakan.
i. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan
untuk meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) rumah
sakit dalam PPI.
j. Melakukan pertemuan berkala,termasuk evaluasi kebijakan.
k. Menerima laporan dari tim PPI dan membuat laporan kepada Direktur.
l. Berkoordinasi dengan unit terkait lain.
m. Memberikan usulan kepada Direktur untuk pemakaian antibiotik yang
rasional di rumah sakit berdasarkan hasil pantauan kuman dan
resistensinya terhadap antibioktika dan menyebarluaskan data
resistensi antibiotika.
n. Menyusun kebijakan kesehatan dan keselamatan kerja.
o. Turut menyusun kebijakan clinical govermance dan patient safety.
p. Mengembangkan,mengimplementasikan,dan secara periodik mengkaji
kembali rencana manajemen PPI apakah telah sesuai kebijakan
manajemen rumah sakit.
q. Memberikan masukan yang menyangkut kosntruksi bamgunan dan
pengadaan alat dan bahan kesehatan,renovasi ruangan,cara pemrosesan
alat,penyimpanan alat dan linen sesuai prinsip PPI.
r. Menentukan sikap dan penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena
potensial menyebarkan infeksi.
s. Melakukan pengawasan terhadap tindakan – tindakan yang
menyimpang dari prosedur/monitoring surveilance proses.

12
 t. Melakukan investigasi,menetapkan dan melaksanakan penanggulangan
infeksi bila ada KLB di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.
3. Uraian Tugas IPCO :
a. Berkontribusi dalam diagnosis dan terapi infeksi yang benar
b. Turut menyusun pedoman penulisan resep antibiotika dan surveillans
c. Mengidentifikasi dan melaporkan kuman pathogen dan pola resistensi
antibiotika
d. Bekerjasama dengan perawat PPI memonitor kegiatan surveillans
infeksi dan mendeteksi serta menyelidiki KLB
e. Membimbing dan mengajarkan prakte dan prosedur PPI yang
berhubungan dengan prosedur terapi
f. Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan dalam merawat pasien
g. Turut membantu semua petugas kesehatan untuk memahami
pencegahan dan pengendalian infeksi.
4. Uraian Tugas IPCN
a. Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian infeksi
yang terjadi di lingkungan kerjanya, baik rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya
b. Memonitor pelaksanaan PPI, penerapan SPO, kewaspadaan isolasi
c. Melaksanakan surveillns infeksi dan melaporkan kepada panitia PPI
d. Bersama panitia PPI melakukan pelatihan petugas kesehatan tentang
PPI di Rumah Sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
e. Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama-sama panitia PPI
memperbaiki kesalahan yang terjadi
f. Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk mencegah penularan
infeksi dari petugas kesehatan ke pasien atau sebaliknya
g. Bersama panitia menganjurkan prosedur isolasi dan memberi konsultasi
tentang pencegahan dan pengendalian infeksi yang diperlukan pada
kasus yang terjadi di Rumah Sakit

13
 h. Audit pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk terhadap limbah,
laundry, gizi, dan lain-lain dengan menggunakan daftar tilik
i. Memonitor kesehatan lingkungan
j. Memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotika yang
rasional
k. Mendesain, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi surveillans
infeksi yang terjadi di Rumah Sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya
l. Membuat laporan surveillans dan melaporkan ke panitia PPI
m. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI
n. Memberikan saran desain ruangan Rumah Sakit agar sesuai dengan
prinsip PPI
o. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung Rumah Sakit tentang
PPI RS
p. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung dan
keluarga tentang topik infeksi yang sedang berkembang di masyarakat,
infeksi dengan insiden tinggi
q. Sebagai koordinator antara departemen / unit dalam mendeteksi,
mencegah dan mengendalikan infeksi di Rumah Sakit.

5. Uraian Tugas IPCLN

a. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveillans setiap pasien di unit

rawat inap masing-masing, kemudian menyerahkannya kepada IPCN
ketika pasien pulang
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan
pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di
unit rawatnya masing-masing
c. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya infeksi
nosocomial pada pasien

14
d. Berkoordinasi dengan IPCN pada saat terjadi infeksi potensial KLB,
penyuluhan bagi pengunjung di ruang rawat masing-masing, konsultasi
prosedur yang harus dijalankan bila belum paham.
e. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dengan menjalankan
standar isolasi.

15
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA DENGAN UNIT LAIN
A. Skema Hubungan PPI dengan Unit di Rumah Sakit

PELAYANAN MEDIS

LAUNDRY RADIOLOGI

IPSRS

FARMASI
PANITIA PPI
PERSONALIA

LABORATORIUM

TATA GRAHA -
KESLING UPS
TATA BOGA

KEPERAWATAN

Keterangan :

1. Keperawatan

Keterkaitan Keperawatan dengan Panitia PPI

Hubungan Kerja 1. Kepala ruangan bertindak sebagai IPCLN di masing-
masing ruangan / instalasi
2. Kepala ruangan melaksanakan Program PPI di unit
nya masing - masing, seperti di Rawat Inap, Rawat
Jalan, OK, IGD, VK , NICU & Perina dan ICU
2. Instalasi Farmasi

Keterkaitan Instalasi Farmasi dengan Panitia PPI

Hubungan Kerja 1. Panitia PPI meminta penyediaan desinfektan dari
farmasi
2. Panitia PPI meminta penyediaan APD dari farmasi
untuk keperluan setiap unit ruangan.

3. Unit Laboratorium

16
 Keterkaitan Unit Laboratorium dengan Panitia PPI
Hubungan Kerja 1. Melakukan pemeriksaan kultur bersama - sama
dengan panitia PPI, setelah itu hasilnya diserahkan
ke tim PPI
2. Melakukan pengawasan pembuangan limbah yang
ada di laboratorium
4. Unit Radiologi

Keterkaitan Unit Radiologi dengan Panitia PPI

Hubungan Kerja 1. Melakukan Pengawasan pembuangan limbah yang
ada di radiologi
2. Mengawasi cara desinfektan alat (Kritikal, semi
kritikal, dan non kritikal).
3. Mengawasi kepatuhan pencegahan kewaspadaan
isolasi melalui (Airbone, droplet, kontak)
5. UPS

Keterkaitan unit UPS dengan Panitia PPI

Hubungan Kerja 1. Melakukan monitoring pelayanan sterilisasi alat-alat
kesehatan.
6. Personalia / SDM

Keterkaitan Unit Personalia dengan Panitia PPI

Hubungan Kerja 1. Melakukan pelaksanaan diklat infeksi nosokomial
untuk seluruh karyawan baru
2. Sosialisasi manajemen pencegahan infeksi di rumah
sakit.
3. Merekomendasikan nakes yang berpotensi

7. Rumah tangga

Keterkaitan Unit RTM ( Rumah Tangga ) dengan Panitia PPI

Hubungan Kerja 1. Panitia PPI dengan unit Tata Graha bekerjasama
dalam pemeliharaan kebersihan ruangan

17
 2. Panitia PPI dengan unit IPSRS bekerjasama
melakukan pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi
alat kesehatan dan alat umum
3. Panitia PPI dengan bagian laundry memastikan
proses linen, dari kelola dirungan transport ke
tempat linen, pembersihan sampai pengadaan linen
4. Panitia PPI dengan unit Tata Boga memastikan
kebersihan dalam pengelolaan makanan dan
minuman pasien dan karyawan.
8. Tim K3 RS

Keterkaitan Tim K3 RS dengan Panitia PPI

Hubungan Kerja 1. Panitia PPI dan tim K3 RS bekerjasama untuk
membangun keselamatan kerja, kebakaran dan
kewaspadaan bencana.
9. Staf Mutu Rumah Sakit

Keterkaitan Staf Mutu Rumah Sakit

dengan Panitia PPI

Hubungan Kerja .

BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI
A. POLA DAN KUALIFIKASI KETENAGAAN

NO TIM KUALIFIKASI JUMLAH

1 Ketua a. Dokter umum purna waktu (Manajer 2 orang
(IPCO) Yanmed/Kains ICU/Kains OK)

18
 b. Pernah mengikuti pelatihan PPI :
Pengendalian penggunaan antibiotik/Teknik
Sterilisasi/ Universal Precaution/ Isolation
Precaution
c. Masa Kerja minimal 3 tahun
2 Surveyor a. D3/S1 Perawat/bidan 1 orang :
(IPCN) b. Pernah mengikuti pelatihan PPI Dasar dan 104 TT
lanjut
c. Kualifikasi minimal perawat klinik III
3 IPCLN a. Kepala Perawatan (diseluruh ruangan / -
instalasi)
b. Pernah mengikuti pelatihan PPI Dasar
4 Anggota a. Kepala Instalasi (Pelayanan medis, Lab, Rad, -
Far)
b. Kepala Urusan (Tatagraha - kesling, TataBoga,
Laundry, IPSRS)
5 Konsultan Dokter Spesialis Purna / Paruh waktu : 1 orang /
(KSM) Dr.Sp.Patologi Klinik, Dr.Sp.Penyakit Dalam, spesialisasi
Dr.Sp.Bedah, Dr.Sp.Obgyn, Dr.Sp.Anak

B. KOMPETENSI SURVEYOR (IPCN)

No. Aspek Indikator Kompetensi

Kompetensi

19
1. PENGETAHUAN 1. Mengetahui batasan dan kriteria infeksi
PPI nosokomial (Mengidentifikasi kejadian, sumber
dan masa inkubasi penyakit infeksi)
2. Mengetahui konsep Universal Precaution
3. Mengetahui jenis – jenis Antiseptik
4. Mengetahui konsep pengelolaan limbah RS
5. Mengetahui jenis dan tujuan penggunaan APD
2. PENGUASAAN 1. Mengetahui jenis – jenis format surveilans serta
SURVEILANS cara, dan tujuan pengisiannya
2. Mengetahui metode pengumpulan data dan mampu
melakukannya
3. Mengetahui metode pengolahan dan analisa data
serta mampu melakukannya sampai dengan
membuat kesimpulan
3. KONSEP 1. Mengetahui konsep sterilisasi (mulai proses
STERILISASI dekontaminasi sampai distribusi)

2. Mengetahui tentang alat dan bahan yang dipakai

untuk sterilisasi pelayanan

3. Mengetahui metode sterilisasi untuk setiap alat

kesehatan yang dipakai

4. Mengetahui sistem pencatatan dan pelaporan

kegiatan sterilisasi
4. KETERAMPILAN 1. Mampu melakukan prosedur cuci tangan dengan
teknik yang benar

2. Mampu menggunakan dan melepas APD dengan

teknik dan urutan yang benar

3. Mengetahui cara pengambilan sampel, teknik

pengiriman dan penyimpanan spesimen

4. Mampu melakukan pengambilan sampel dengan

20
 teknik yang benar, mengirim dan menyimpan
spesimen
Keterangan Performance Level (PL) untuk penilaian kemampuan teknis unit kerja :

LEVEL KOMPETENSI DOKUMEN

IPCN Level I Menguasai/ tidak memerlukan bantuan/ mandiri Adanya bukti
dalam melakukan kegiatan operasional rutin kegiatan
sebagai surveior PPI (IPCN) secara tertulis
IPCN Level II Menguasai/ tidak memerlukan bantuan/ mandiri Adanya hasil
dalam melakukan kegiatan operasional rutin evaluasi dan
sebagai surveyor PPI (IPCN) + membuat program analisanya
kerja tahunan, mampu melakukan pengolahan, /adanya
analisa data serta memberikan masukan ke proposal
manajemen RS dan mampu mengajar sampai ke perbaikan
level manajer RS sistem/ SPO

IPCN level III Mahir dan mampu membuat/ mengembangkan Adanya

sistem dan diimplementasikan untuk kepentingan sistem/
di tingkat HHG, mampu mengajar di level direksi program /
HHG, mampu melakukan penelitian serta sebagai ketentuan
konsultan PPI di tingkat Grup. baru yang sah
berlaku Grup.

BAB IX
MONITORING : PENCATATAN, PELAPORAN, DAN
PENYELENGGARAAN RAPAT
A. Sistem Dokumentasi dan Pelaporan
Pelayanan Pencegahan dan pengendalian infeksi yang diselenggarakan
berjalan dengan baik, maka Tim PPI harus didukung oleh penyelenggaraan

21
dan pengelolaan administrasi yang baik. Penyelenggaraan administrasi
meliputi kegiatan dan laporan rutin. Berikut ini adalah sitem yang digunakan
dalam pencatatan dan pelaporan

1. Pencatatan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi, pemantauan

kegiatan sterilisasi, dan kebersihan lingkungan RS, dilakukan
menggunakan format sebagai berikut (terlampir) :

a. Form kegiatan survei PPI (Pemantauan pengguna peralatan kesehatan

: pada pasien dengan infus, kateter, NGT, ventilator)

b. Form kegiatan survei PPI untuk staf keperawatan

c. Form kegiatan survei PPI untuk staf penunjang medis

d. Form kegiatan survei PPI untuk staf rumah tangga

2. Pencatatan kegiatan surveilans dilakukan dengan menggunakan format

sebagai berikut (terlampir) :

a. Form kegiatan pemantauan Infeksi Saluran Kemih Nosokomial (ISK)

b. Form kegiatan pemantauan Infeksi Daerah Operasi (IDO)

c. Form kegiatan pemantauan infeksi Ventilator Associated Pneumonia

(VAP)

d. Form kegiatan pemantauan Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

3. Pencatatan kegiatan pemantauan penggunaan antibiotika rasional

dilakukan dengan menggunakan format sebagai berikut (terlampir) :

a. Form Rekap hasil kultur pola kuman

b. Form Rekap hasil uji sensitifitas antibitiotika

c. Pencatatan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan untuk karyawan

dilakukan oleh bagian personalia untuk dibahas dalam rapat Tim PPI
RS

4. Laporan Tim PPI berupa :

22
 Periode Penanggun
No. Laporan Keterangan
g jawab
1 Laporan kegiatan Bulanan IPCN Merupakan rekapitulasi
pemantauan & kejadian Infeksi dari
kejadian infeksi Triwulan data harian
2 Laporan Triwulan IPCN Merupakan rekapitulasi
pelaksanaan hasil pemantauan
standart precaution lapangan yang dilakukan
per instalasi oleh IPCN
3 Laporan Pola Triwulan IPCN & Merupakan rekapitulasi
kuman & Uji Ka.Inst.Lab per-triwulan pola kuman
sensitifitas ruangan dari sampel
Antibiotika darah, sampel urine, pus,
swab tenggorok, sputum
& rekapitulasi Per-
semester uji sentisitivitas
antibiotik dari kultur
darah pasien
4 Laporan Triwulan IPCO -
pencapaian standar
mutu
5 Laporan pelayanan Triwulan IPCN & Termasuk pelaporan
sterilisasi Ka.Per.OK tentang penerimaan dan
pendistribusian semua
barang/ bahan yang
disterilkan
6 Laporan Triwulan Kesling -
pembuangan
sampah
7 Laporan hasil Semester Kesling -
pemeriksaan baku
mutu air
8 Laporan Triwulan Ka.ur.Laund -

23
 pengelolaan linen ry
Seluruh laporan ditandatangani oleh IPCN, mengetahui IPCO dan diserahkan
ke Ketua Tim PPI RS.

B. Kegiatan Rapat

1. Rapat Rutin :

a) Dilakukan satu kali sebulan.

b) Dipimpin oleh Ketua Tim PPI RS / IPCO

c) Dihadiri oleh sekretaris dan seluruh anggota Tim PPI RS, staf K-3 RS

d) Agenda Rapat: laporan kegiatan bulanan, evaluasi kegiatan,

pembahasan permasalahan terkait program PPI

e) Notulen rapat diberikan kepada Direktur melalui Wakil Direktur Medis

sebagai masukan dan evaluasi.

2. Rapat Tim PPI Grup :

a) Dilakukan setiap triwulan

b) Dilaksanakan di RS Sari Asih Ciputat.

c) Dihadiri oleh IPCO, IPCN, Wakil Direktur medis dan staf Departemen
terkait

d) Agenda Rapat: laporan kegiatan bulanan, evaluasi kegiatan,

pembahasan permasalahan terkait program PPI

e) Notulen rapat dan diberikan kepada Direktur Utama melalui Direktur

Medis sebagai masukan dan evaluasi.

3. Rapat Lain – Lain : dilaksanakan sesuai jadwal rapat masing - masing

a) Rapat Patient Safety

b) Rapat K-3 RS

24
 BAB X
SISTEM EVALUASI
A. Langkah – Langkah Pembuatan Evaluasi Kinerja Dan Program :

1. Evaluasi dilaksanakan berdasarkan data kinerja bulanan yang direkap

setiap 3 bulan dan pada akhir tahun.

2. Evaluasi dilakukan oleh Ketua Tim PPI

3. Setelah evaluasi dilanjutkan dengan analisa.

25
 4. Dari hasil analisa dibuat kesimpulan dan rekomendasi / rencana tindak
lanjut.

5. Hasil evaluasi dilaporkan ke Direktur RS untuk mendapatkan disposisi.

6. Hasil evaluasi tersebut dijadikan dasar dalam penyusunan program kerja

tahun berikutnya.

7. Metoda evaluasi perlu disempurnakan secara berkala agar sesuai dengan

perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi

B. Hal – Hal Yang Harus Dilakukan Evaluasi Setiap Bulan / Triwulan:

a. Evaluasi kinerja triwulan yang terdiri dari: evaluasi data kinerja dan
pencapaian standar mutu triwulan

b. Evaluasi peralatan : pelaksanaan perawatan rutin, frekuensi kerusakan

alat, utilisasi alat (berdasarkan data dari teknisi alkes/ K3 RS)

c. Evaluasi Standar Pelayanan : pembuatan baru/ revisi kebijakan, SPO,

juknis

DAFTAR KEPUSTAKAAN
1. Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit dan Fasilitas Kesehatan lainnya, Departemen Kesehatan RI, Tahun
2007
2. Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit , Dirjen
Yanmed Depkes RI, Tahun 2009
3. Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit , Dirjen
Yanmed Depkes RI, Tahun 2004

26
4. Pedoman IFIC Basic Concept of infection Control 2nd- edition revised 2011
5. Guidelines for Design and Contruction of healt care fasilites 2006

27