LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk responden

1. Jawablah pertanyaan berikut dengan cara memberi tanda silang (X) pada
jawaban yang anda anggap benar, tepat dan sesuai
2. Nama anda serta identitas anda tidak perlu ditulis
3. Isilah kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya sebab sebab jawaban anda
terjamin kerhasiaannya
4. Jawaban anda tidak akan mempengaruhi nilai dan nama baik sekolah anda
5. Jawaban anda hanya akan digunakan untuk kepentingan ilmiah Pendidikan
saja dan tidak akan disebarluaskan kemanapun
6. Tidak dibenarkan bertanya kepada teman, hanya diperbolehkan bertanya
kepada orang yang membagikan kuesioner
I. Identitas
1. Nomor responden : (diisi peneliti)
2. Jenis kelamin :
II. Perilaku Seksual
3. Apakah anda pernah melakukan hal dibawah ini dengan teman lawan
jenis (pacar kamu atau bukan pacar kamu)
NO Keterangan Ya Tidak
1 Apakah anda sekarang punya pacar?
2 Apakah anda pernah berpelukan dengan pasangan anda?

3 Apakah anda pernah mencium pipi/dicium pipi?

4 Apakah anda pernah meraba bagian sensitive payudara?

5 Apakah anda pernah meraba bagian sensitive seperti pinggang?

6 Apakah anda pernah dirayu atau merayu pasangan anda untuk meraba bagian tubuh
anda?
7 Apakah anda pernah mencium/dicium bagian leher?

8 Apakah anda pernah mencium/dicium bibirnya?

9 Apakah anda pernah melakukan oral seks ?

10 Apakah anda saling bersentuhan/menempelkan alat kelamin dengan pasangan anda

III. Pengetahuan
4. Berilah tanda ceklist (√) pada jawabn yang anda pilih :
SS : Sangat Setuju S : Seruju
TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S TS STS
1 Perilaku seksualitas adalah segala tingkah laku yang
didorong hasrat seksual
2 Prilaku yang di lakukan sepasang individu dengan
dorongan seksual, contoh aktivtas seksual seperti
kissing (berciuman), necking, petting dan
intercourse (Hubungan seksual diluar nikah).
3 Seks bebas adalah salah satu bentuk penyalur kasih
sayang yang di berikan oleh pacar.
4 Infeksi Menular Seksual adalah penyakit yang di
sebabkan oleh prilaku seks bebas.
5 Melakukan seks bebas sekali tidak akan
menyebabkan kehamilan
7 Perasaan tertarik,berkencan, berpegangan tangan
dengan pacar bukan salah satu tindakan seksual
8 Infeksi menular seksual merupakan salah satu
penyakit akibat dari perilaku seksual bebas
9 HIV-AIDS merupakan salah satu penyakit akibat
dari perilaku seksual bebas
10 Berhubungan seksual berganti-ganti pasangan dapat
terjadi penyakit infeksi menular seksual
IV. TEMAN SEBAYA
5. Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban yang sesuai dengan pengalam
kamu

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Saya mendapat informasi tentang seksual remaja dari
sahabat saya
2 Pendapat sahabat saya mempunyai pengaruh penting
penting terhadap keputusan saya untuk melakukan
perilaku seksual pada pasangan saya
3 Sahabt saya pernah mengajak saya melihat
gambar/video berbau pornografi
4 Teman saya sering terbuka membicaran masalah
seksualyang pernah dilakukan dengan pacarnya
5 Saya menerima ajakan teman-teman pada kegiatan yang
mengarah kepada hubungan seksual
6 Teman saya menganggap wajar jika remaja melalukan
seks bebas
7 Teman saya memberitau bahwa hubungan seksual
sebelum menikah itu tidak apa-apa asalkan dengan pacar
8 Saya mengikuti gaya teman-teman dalam berpacaran
9 Teman saya menganggap wajar jika melakukan onani
10 teman saya mengejek apabila belum pernah berciuman
dengan pacar
V. Gaya Hidup
6. Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban yang sesuai dengan pengalam kamu

No Keterangan Ya Tidak
1 Apakah anda pernah ketempat hiburan malam ?
2 Apakah anda suka keluar rumah pada malam hari?
3 Apakah anda lebih suka keluar rumah dibandingkan
berdiam diri dirumah?
4 Apakah anda pernah membawa pasangan anda keluar pada
malam hari ?
5 Apakah anda mengetahui dampak dari gaya hidup bebas?

VI. Paparan Media

7. Apakah anda pernah mendapat atau mengases hal-hal tentang pornigrafi dari
media cetak/elektronik?
a. Ya, (lanjut ke nomor 7)
8. Bila pernah, media pornografi jenis apa yang pernah anda akses?
No Media Cetak Ya Tidak
1 Saya mempunyai banyak koleksi majalah dengan gambar-
gambar seksi
2 Setelah saya melihat video tentang seks saya merasa hubungan
seksual itu tidak apa-apa untuk dilakukan
3 Saya sering melihat film porno di HP untuk ditonton jika ingin
menontonnya
4 Saya permah menonton video porno
5 Saya pernag menonton video porno setelah saya menontonnya
saya ingin mencoba melakukannya
6 Saya pernah menonton film adegan porno /seks dari intenet
7 Saya pernah membuka situs porno
8 Saya pernah mendapatkan situs web dan saat saya
membukanya ternyata adalah video porno