Lampiran 1 Informed Consent

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

OLEH:
DIKEN RADIANSYAH
12001620
Saya adalah Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Binalita
Sudama Medan, Program Studi SI Keperawatan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai
salah satu Tugas di Program Studi Ilmu Keperawatan Binalita Sudama Medan.
Tujuan Penelitian ini untuk mengetahui Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Manfaat
Bermain Dengan Perkembangan Anak Usia Prasekolah di Desa Teluk One-one
Kecamatan Lut Tawar Kabupaten Aceh Tengah.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan ibu menjadi
responden dalam Penelitian ini. Informasi yang saya dapatkan ini hanya digunakan
untuk pengembangan Ilmu Kesehatan dan tidak akan digunakan untuk maksudmaksud lain.
Partisipasi saudara saudari dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi
responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika ibu bersedia
menjadi responden dalam penelitian ini. silahkan saudara saudari menandatangani
formulir persetujuan ini:

Nomor Responden

Tanda Tangan

Tanggal Pengisian

:
Lampiran 2 : Kuesioner Penelitian

Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Manfaat Bermain Dengan Perkembangan

Anak Usia Prasekolah di Desa Teluk One-one Kecamatan Lut Tawar
Kabupaten Aceh Tengah

I.

Data Responden
Petunjuk: Isilah titik dibawah ini dan beri tanda checklist() pada salah satu
kotak yang sesuai dengan jawaban menurut ibu benar.
1. Umur Ibu.......Tahun
2. Pendidikan
SD
SMP
SMA
DIII
S1
3. Pekerjaan
PNS
Wiraswasta
Petani IRT
4. Sumber informasi tentang bermain
Televisi/radio

I.

Koran/majalah
Tidak pernah mendapat informasi
Pengetahuan Ibu Tentang Manfaat Bermain Pada Anak
Petunjuk: Berilah tanda check list () pada pernyataan dibawah ini yang ibu
anggap sesuai dengan pengetahuan ibu tentang manfaat bermain pada
anak usia (3-6) tahun pada anak ibu

PERNYATAAN

O
1.

Bermain dapat membuat anak mampu mengendalikan

2.

diri
Bermain dapat membuat anak menjadi percaya

3.

diri
Bermain membuat anak tidak mampu

4.

mengembangkan kekuatan fisik dan koordinasi tubuh

Dengan bermain anak tidak mampu

5.

mengembangkan keterampilan memecahkan masalah

Bermain dapat membuat anak mampu menghadapi

6.

kegagalan
Setelah bermain anak dapat mengungkapkan

7.

pengalaman dan perasaan mereka

Bermain tidak dapat membuat anak mampu
mengekspresikan pengetahuan yang dia miliki tentang

8.

dunia
Bermain dapat membuat anak tidak mampu

9.

mengekspresikan ketakutan-ketakutan dirasakan

Setelah bermain anak sulit mendapatkan pengetahuan

10.

yang baru
Bermain dapat membuat anak merasakan

11.

kegembiraaan
Bermain dapat membuat orang tua mampu mengenal

12.

anak dengan mengamati saat bermain

Bermain dapat membuat orang tua tidak mampu

13.

memahami keinginan anak terhadap orang tuanya

Bermain sulit membuat anak mampu bereksperimen

14.

dan mencoba ide mereka

Dengan bermain anak mampu untuk lepas dari stres

15.

kehidupan sehari-hari
Setelah bermain anak tidak mampu melakukan
sosialisasi dengan teman dan orang lain

BENAR

SALAH

PERNYATAAN

O
16.

Bermain dapat membuat anak menjadi memahami

17.

perasaan yang terkait dengan ketakutan anak

Bermain dapat membuat anak mampu
mengembangkan kekuatan motorik seperti melempar

18.

dan menangkap bola

Bermain dapat membuat anak tidak mampu

19.

menghadapi situasi sekaligus memecahkan masalah

Dengan bermain anak tidak sulit mendapatkan

20.

kebutuhan yang mereka perlukan

Bermain dapat membuat anak menjadi mudah

21.

mendapatkan apa yang mereka inginkan

Bermain dapat membuat anak mampu belajar benar
atau salah dari budaya rumah, sekolah dan ketika

22.

berinteraksi
Dengan bermain anak menjadi sulit untuk

23.

mengembangkan nilai moral

Bermain dapat membuat anak tidak mampu menguji

24.

kemampuan dirinya
Bermain dapat membuat anak menjadi lebih mudah

25.

mengembangkan perasaan realitas akan dirinya

Bermain membuat anak sangat sulit mengembangkan

26.

otak kanan seperti menggambar atau bernyanyi

Bermain dapat membuat anak menjadi mampu
mendapatkan kemampuan yang tidak terasah di rumah
atau sekolah

BENAR

SALAH

II. Perkembangan anak usia prasekolah

Petunjuk: Berilah tanda check list () pada pernyataan dibawah ini yang ibu
anggap sesuai dengan perkembangan anak usia (3-6) tahun pada anak ibu
N

PERNYATAAN

O
1.
2.

Perkembangan motorik kasar

Anak mampu berjalan sambil berjinjit
Anak sudah dapat mengangkap dan melemparkan bola

3.

dengan baik
Anak sudah mampu lompat dengan kaki yang
bergantian

4.
5.
6.

Perkembangan motorik halus

Anak mampu menulis dengan angka-angka dan huruf
Anak mampu menulis dengan kata-kata
Anak belajar menuliskan namanya sendiri

YA

TIDAK

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Anak belajar mengikat tali sepatunya

Perkembangan sosial emosional
Anak lebih sering bermain dan berkumpul dengan
teman sebayanya
Interaksi sosial anak selama bermain meningkat
Sudah mampu menggunakan alat
Perkembangan psikososial
Anak mulai belajar cara mengendalikan diri
Anak mulai mampu memahami kondisi lingkungannya
Anak sudah mulai ikutserta dalam membantu orang tua
dan lingkungan seperti merapikan mainannya atau

14.

tempat tidurnya
Anak menjadi lebih aktif diluar rumah dan memperluas

15.

lingkup pergaulannya
Hubungan dengan teman sebaya dan saudara kandung

16.

cendrung untuk selalu menang sendiri

Anak laki-laki akan lebih dekat dengan ibunya dan anak

17.
18.

perempuan akan lebih dekat dengan ayahnya

Perkembangan Intelegensi
Anak mampu mengingat masa lalunya
Tingkah laku mulai berubah dari yang semula sangan

19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

egosentris menjadi lebih rasional

Perkembangan bahasa
Anak mampu menyebutkan hingga empat gambar
Anak mampu menyebutkan satu hingga dua warna
Anak mampu menyebutkan kegunaan suatu benda
Anak mulai mampu berhitung
Anak mampu mengartikan dua kata
Menirukan berbagai bunyi kata
Memahami arti larangan
Anak merespons penggilan orang dan anggota orang
terdekat